從肝腎論治崩漏的臨床體會(huì)※

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經(jīng) 驗(yàn) 交 流

從肝腎論治崩漏的臨床體會(huì)※

劉麗

(河北省石家莊市中醫(yī)院腫瘤科，河北石家莊050051)

【關(guān)鍵詞】崩漏；中醫(yī)療法

※項(xiàng)目來源：河北省中醫(yī)藥管理局2015年度中醫(yī)藥類科研計(jì)劃課題(編號(hào)：2015191)

崩漏是已有正常月經(jīng)的婦女在其非行經(jīng)期，陰道大量出血或淋瀝持續(xù)不斷的總稱。臨床以陰道出血為其主要表現(xiàn)，經(jīng)血暴下不止或者淋瀝不盡，前者稱為崩中或經(jīng)崩；后者稱為漏下或經(jīng)漏，崩與漏出血情況不同，但是二者常交替出現(xiàn)，故概稱崩漏，如果崩日久，氣血大衰可變成漏，久漏不止，病勢日進(jìn)，亦可成崩。多屬血熱證，主證則以突然暴下、陰道流血紫黯或鮮紅且不盡為表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的功能性子宮出血、女性生殖器炎癥、腫瘤等所出現(xiàn)的陰道出血，皆屬崩漏范疇。肝為血臟，沖脈屬肝，肝性剛，婦女在經(jīng)期、孕期、產(chǎn)期和哺乳期“數(shù)傷于血”，導(dǎo)致肝血相對(duì)匱乏，木火旺盛，疏泄異常，肝疏血失調(diào)，動(dòng)擾血海，經(jīng)血妄行引致崩漏[1]。腎藏精，腎虛不固，工作家務(wù)勞累，流產(chǎn)刮宮，房勞過度易發(fā)崩漏。腎氣的虛衰是崩漏發(fā)生的重要原因，是至崩之本。腎藏精，肝藏血，肝腎同源。崩漏常導(dǎo)致患者失血過多，并發(fā)崩漏貧血。臨床上崩漏在中年婦女中較多見。目前研究發(fā)現(xiàn)，隨著人們生活節(jié)奏的日益加快，工作壓力日趨繁重，婦女抑郁傷肝的情況越來越普遍，崩漏、崩漏貧血的發(fā)生率不斷增加，嚴(yán)重影響著婦女的身體健康，因此有效的治療顯得尤為重要?，F(xiàn)從肝腎出發(fā)分析崩漏的中醫(yī)療法，介紹如下。

1崩漏與肝腎的關(guān)系

《血證論》中曰“崩漏是非經(jīng)期之血之謂也”。崩漏的病機(jī)主要為沖任二脈損傷，脾腎之氣不足，不能制約血海的經(jīng)血；血海伏熱，血熱妄行；胞宮瘀滯，血不歸經(jīng)，經(jīng)亂無期。與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。崩漏以青春期女性和圍絕經(jīng)期女性為主要患病群體，大都由于氣虛、血熱、肝腎陰虛、氣郁和血瘀等損害沖任，沖任不攝所造成。沖任的本源在于腎，腎作為先天之本，內(nèi)寄真陰真陽，與沖、任二脈緊密關(guān)聯(lián)。婦女若處在絕經(jīng)期，腎氣會(huì)逐漸衰退，任脈虛，太沖脈衰少，長此以往，機(jī)體會(huì)呈現(xiàn)陰陽失調(diào)的病態(tài)，導(dǎo)致氣血、臟腑等一系列功能出現(xiàn)紊亂[2-3]。肝藏血，主疏泄，女性如若被情志所傷，則極易誘發(fā)肝的病變，因此有肝為先天之說。另外，處于絕經(jīng)階段的婦女，腎元精血不足，出現(xiàn)腎虛水不涵木，肝陰不足，肝陽偏亢，易引起崩漏；肝失疏泄，肝不藏血致崩漏；肝經(jīng)濕熱，傷及沖任，經(jīng)血失調(diào)致崩漏。

2崩漏從肝論治

2.1益氣補(bǔ)肝法女性肝陰不足，情志不遂，肝氣郁結(jié)，不但耗氣，而且傷肝。除此以外，木不疏土，氣血生化缺乏本源造成肝體不暢，氣機(jī)失調(diào)，氣不統(tǒng)血致崩漏。肝氣虛弱日久可演變?yōu)楦侮柼撍?，?jīng)血不調(diào)，陽虛氣微，最終使機(jī)體疲憊、勞累狀態(tài)癥狀加劇。表現(xiàn)為月經(jīng)量增多，色澤較淡，易疲乏，情緒抑郁，精神不集中，腹脹納呆，胸悶，面色較差，皮膚失去光澤，四肢畏寒，舌苔淡白色，脈虛細(xì)。治宜益氣補(bǔ)肝腎。方用不補(bǔ)補(bǔ)之之方加減。藥物組成：熟地黃60 g(30 g炒用)， 枸杞子10 g，白芍藥10 g；酸棗仁10 g，黃連2 g。本方以補(bǔ)益肝腎為特點(diǎn)。方中熟地黃、枸杞子補(bǔ)肝腎，益精血；酸棗仁、白芍藥偏于養(yǎng)肝。該方有2個(gè)妙處，第一是補(bǔ)、澀兼施，重用熟地黃，并且一半炒用，使熟地黃“填精補(bǔ)血”與熟地黃炭的固澀止血配合。白芍藥、酸棗仁也具有斂肝作用，酸棗仁、熟地黃并用斂血而補(bǔ)真陰。第二是補(bǔ)中佐清，突出表現(xiàn)在輕用黃連以退浮熱，酸棗仁、白芍藥也有清之性。對(duì)于脾虛或氣虛“不攝血”者，加用黃芪15 g、鹿角膠10 g?，F(xiàn)代藥理研究表明，生黃芪有助于發(fā)揮內(nèi)分泌素功能，達(dá)到補(bǔ)氣、調(diào)經(jīng)、止血的預(yù)期效果[4]；鹿角膠含有雌酮、雌二醇，發(fā)揮雌激素的功用，助生精益氣[4]。

2.2疏肝清熱法適用于肝郁氣滯，肝氣化火，肝火行于三焦，致上下血溢。沖之得熱，血熱妄行，或抑郁煩惱，肝郁化熱，下擾血海，經(jīng)血妄行。證見：月經(jīng)量多，經(jīng)血黏稠伴隨血塊，漏下不止，帶多色黃，易疲乏，心煩口苦，胸悶不舒，舌苔薄黃，脈弦數(shù)。氣熱化火者，應(yīng)當(dāng)“瀉肝”，予苦寒直折，小便赤澀者兼利小便，以龍膽瀉肝湯加減。方用龍膽草12 g，黃芩4 g，梔子9 g,澤瀉9 g、木通、車前子、當(dāng)歸、柴胡各4 g，甘草3 g，生地黃18 g。方用龍膽草大苦大寒，上瀉肝膽實(shí)火，下清下焦?jié)駸?；黃芩、梔子有苦寒瀉火之功；澤瀉、木通、車前子清熱利濕，使?jié)駸釓乃琅懦?。肝主藏血，肝?jīng)有熱，易耗傷陰血，加用苦寒燥濕之品，再耗其陰，故用生地黃、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，以標(biāo)本兼顧；柴胡為引諸藥入肝膽經(jīng)而設(shè)；甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，瀉中有補(bǔ)，利中有滋，以使火降熱清。

2.3滋陰養(yǎng)肝法適用于肝陰不足，陰精暗耗，相火妄動(dòng)，影響沖任，經(jīng)血妄行而致崩漏。證見：月經(jīng)色澤鮮紅，心煩意亂，頭昏耳鳴，視力減退，低熱顴紅，舌紅苔少。肝腎精血同源于腎水，五臟陰精均歸屬先天，精血可互化，肝乃腎之子，肝陰有賴于腎水滋養(yǎng)。治宜止血固沖，滋水涵木。藥用熟地黃、牡丹皮、白芍藥、沙參、麥門冬、石斛、天門冬、玉竹、墨旱蓮、側(cè)伯葉各10 g，女貞子15 g。方中熟地黃、牡丹皮、墨旱蓮、女貞子涼血養(yǎng)血；沙參、麥門冬、石斛、天門冬、玉竹養(yǎng)胃陰益肝腎之陰。肝火盛可兼用瀉心法，藥用黃連3 g、甘草6 g，乃實(shí)則瀉其子之法。

2.4疏肝化瘀法適用于肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀型崩漏。證見：月經(jīng)量增多，色澤較黯且伴隨血塊，或漏下不止，色似咖啡，乳房刺、脹痛，精神抑郁，長久不解。治宜疏肝解郁，活血化瘀，涼血止崩。治以四逆散合失笑散加減[5]。方用枳殼、白芍藥、柴胡、五靈脂、生蒲黃、梔子、牡丹皮、黃芩各10 g。四逆散疏肝解郁；失笑散化瘀止血。方中枳殼、白芍藥、柴胡疏肝解郁；五靈脂、生蒲黃活血化瘀；梔子、牡丹皮清熱瀉火，除煩，涼血，活血，止血。全方氣血兼顧，疏肝行氣以利祛瘀，氣機(jī)升降有常，出入有序，氣血流暢，瘀去血止。

3崩漏從腎論治

“五臟之傷，窮必及腎”[6]，腎藏精，肝藏血，精血互化，肝腎同源，因此崩漏本在于腎，位在于沖任。

3.1益腎滋陰攝血法適用于腎陰虛，腎氣漸衰，沖任失調(diào)，陰虛火旺型崩漏。證見：陰道下血甚多，赤色緋紅，煩熱口渴，睡眠欠佳，面色潮紅，腰痠，心慌氣短，疲乏困倦乏力，舌紅，苔黃，脈數(shù)大。治宜滋陰清熱，養(yǎng)血止血?？蛇x用生黃芪30 g，黃芩、牡丹皮各9 g，地骨皮15 g，地榆、棕櫚炭各30 g，阿膠(烊化兌入)15 g，甘草9 g。方中生黃芪、地骨皮清熱養(yǎng)陰，使熱去而不傷津；黃芩、地榆、牡丹皮清熱涼血；阿膠補(bǔ)血止血；棕櫚炭收斂止血。諸藥合用，共奏清熱養(yǎng)陰、涼血止血之功。

3.2溫腎固沖法適用于腎陽虛。證見：下血不止，腰痠腿軟，周身皆涼，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈微弱而遲。辨證為腎陽虛，沖任失調(diào)。治宜止血調(diào)經(jīng)，溫腎固沖。方用加味二仙湯，可選用仙茅10 g，淫羊藿10 g，當(dāng)歸10 g，知母10 g，桑寄生10 g，知母10 g， 黃柏6 g，枸杞子15 g，菟絲子15 g，覆盆子10 g，五味子6 g。本方為二仙湯與五子衍宗丸合方去掉車前子組成，二仙湯乃陰陽雙調(diào)之劑，五子衍宗丸助陽益精，二方合用滋腎陰，溫腎陽，調(diào)沖任。

3.3補(bǔ)腎健脾法主要用于脾腎兩虛崩漏。證見：崩漏下血，量多色紅，口干納差，四肢乏力，舌質(zhì)紅而干，或淡紅，苔黃，脈虛數(shù)，或沉軟?？蛇x用白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓各10 g，黃芪15 g，龍眼肉10 g，遠(yuǎn)志10 g，炒酸棗仁15 g，木香10 g，炙甘草6 g，人參10 g。方中人參、黃芪、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心；酸棗仁、茯苓、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，以防補(bǔ)益氣血藥膩滯礙胃。組合成方，心脾兼顧，氣血雙補(bǔ)。

4體會(huì)

崩漏應(yīng)抓住不同時(shí)期的病理特點(diǎn)，掌握各種證型及它們之間的鑒別要點(diǎn)，分清主次，正確使用塞流、澄源、復(fù)舊三法。塞流、澄源、還(復(fù))舊被近世稱為“治崩三法”，有效地指導(dǎo)著婦科崩漏的治療。其法來源于武之望的《濟(jì)陽綱目》，書中引方氏曰：“治崩次第，初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血還其舊……”塞流者含有急則治標(biāo)，急先止血的內(nèi)容；澄源者有辨證求因，正本清源的含義；復(fù)舊是根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血的偏盛偏衰，以補(bǔ)其不足，達(dá)到身體康復(fù)的目的。三者治療中的3個(gè)階段，不能孤立地截然分開，常常塞流澄源并舉，塞流復(fù)舊并舉或澄源復(fù)舊并舉，各有側(cè)重。

崩漏病因在于沖任受損，無法固攝經(jīng)血，腎虛是本源，由于肝腎功能嚴(yán)重失調(diào)，致瘀、熱、虛病變，崩漏在臨床上的證型劃分相對(duì)繁瑣而復(fù)雜，但辨證多從肝腎著手。并結(jié)合患者出血量、色澤、質(zhì)改變及體征來確認(rèn)熱、虛、寒。選用中醫(yī)療法需立足于患者病情發(fā)展的輕重緩急及出血量，牢固遵循“急則治標(biāo)，緩則治本”的理念[7]。止血是治療崩漏的重中之重。在診斷過程中，應(yīng)明確患者崩漏的具體病因，運(yùn)用清熱、理氣、補(bǔ)腎、疏肝和化瘀等多種方法綜合治療，把治肝腎的方法融匯到治療崩漏中。在藥物的選擇方面，要切實(shí)顧及到“崩”與“漏”的不同之處，治“崩”不采用辛溫活血藥物，避免失血量過多而造成陰竭陽脫，需用甘寒滋陰清熱藥[8]；治“漏”則要注重養(yǎng)血行氣，切不可太過固澀，避免止血成瘀。對(duì)于虛寒患者，應(yīng)采用艾葉、血余炭和姜炭；對(duì)于血熱患者，則適合運(yùn)用地榆炭、炒梔子、側(cè)柏葉炭；針對(duì)血瘀患者，則運(yùn)用蒲黃炭、山楂炭等。另外，絕經(jīng)期婦女，因腎氣相對(duì)較虛，腎虛納固無權(quán)，沖任不固引發(fā)崩漏，在臨床上無論何型均易復(fù)發(fā)，因此要在患者止血后，以藥物調(diào)理，尤要重視補(bǔ)腎、養(yǎng)肝，達(dá)到調(diào)理陰陽氣血的目的，以補(bǔ)腎為治療之本，使腎氣得充，沖任得固，最終提高療效。

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(本文編輯：董軍杰)

(收稿日期：2014-08-25)

作者簡介：劉麗(1968—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：腫瘤。

【中圖分類號(hào)】R271.120.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)12-1862-03

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2015.12.031