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    1例癲癇持續(xù)狀態(tài)致擠壓綜合征病人行連續(xù)性腎臟替代治療的護理

    2015-03-20 04:21:25康艷玲劉迎春
    護理研究 2015年13期
    關鍵詞:泵入枸櫞酸癲癇

    康艷玲,劉迎春

    癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次性癲癇發(fā)作時間在30min以上,或兩次發(fā)作之間病人意識不能完全恢復[1]。擠壓綜合征大多為人體受到重物擠壓導致,而由癲癇發(fā)作引起的報道少見[2]。擠壓綜合征可進一步引起急性腎衰竭,常合并多器官功能障礙,病死率極高。目前,連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一種連續(xù)性地使機體內環(huán)境處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的血液凈化方式,可明顯改善擠壓綜合征的預后,為腎衰竭病人提供良好的治療時機[3]。我院ICU于2014年4月收治1例癲癇持續(xù)狀態(tài)致擠壓綜合征病人,入科后立即行CRRT治療,經積極有效的對癥治療及精心護理,病人恢復較好?,F(xiàn)將護理體會總結如下。

    1 病例介紹

    病人,男,48歲,因半年前車禍致顱腦損傷,經治療后繼發(fā)癲癇,既往有多次癲癇發(fā)作病史。于2014年4月12日癲癇發(fā)作急診入院,經診斷病人為癲癇持續(xù)狀態(tài)、擠壓綜合征、急性腎衰竭,轉入ICU觀察治療。入ICU后給予心電監(jiān)護、吸氧,氧流量4L/min,留置尿管和胃管等處置,引流出尿液呈醬油色。病人意識不清,Glasgow評分10分,全身水腫,雙側腹股溝區(qū)、大腿內側可見大片皮下淤斑,雙小腿張力高,皮膚溫度略低,腫脹明顯。體溫36.8℃,心率84/min,血壓164/98mmHg(1mmHg=0.133kPa),呼吸28/min。急查血氣分析、血常規(guī)、血生化、肝腎功能、凝血功能、尿常規(guī)等。血氣分析顯示:pH 7.30,血氧分壓(PO2)84mmHg,碳酸氫鹽(HCO-3)16mmol/L。血生化及腎功能:血鉀6.1mmol/L,血肌酐784.56μmol/L,血尿素氮36.18mmol/L,肌紅蛋白4 380mg/L。給予病人24h腦電圖監(jiān)測,癲癇發(fā)作時留置口咽通氣道、地西泮緩慢靜脈注射。行臨時性股靜脈單針雙腔導管置管術,給予床旁血濾治療,每天治療12h。CRRT設備選擇德國費森尤斯Multifiltrate床旁血濾機以及一次性PRISMA-M100管路和Fresenius Ultraflux AV600聚砜膜血濾器,膜面積為1.4m2。根據病人病情選擇連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式[4],肝素鹽水預充管路,前稀釋輸入置換液。置換液現(xiàn)用現(xiàn)配,配方為碳酸氫鹽置換液,為A液+B液。A液配方為:生理鹽水2 000mL、蒸餾水625mL、25%硫酸鎂1.6mL、50%葡萄糖7.5mL,10%氯化鈉注射液及10%氯化鉀的量根據血氣分析結果調整。B液為5%碳酸氫鈉。設置血流速度(BFR)為150mL/min,超濾速度(UFR)為100mL/h,置換液流速(RFR)為3L/h,其中前置換液2L/h,后置換液1L/h,溫度37℃。經治療10d后,病人癥狀減輕,生命體征平穩(wěn),后轉入普通病房繼續(xù)觀察治療。

    2 護理

    2.1 床旁血濾的護理

    2.1.1 血管通路的護理 良好的血管通路是維持CRRT治療的根本條件[5]。固定專用股靜脈置管通路實施CRRT治療。在進行CRRT治療前,病人擺放體位依據股靜脈生理解剖位置外展45°,抬高下肢30°,避免屈膝、屈髖肢體;再檢查置管創(chuàng)口處局部有無感染。連接時嚴格無菌操作,常規(guī)消毒后,檢查導管的通暢情況。檢查時用20mL注射器分別回抽動靜脈管腔,看是否有回血,確定導管通暢后,從靜脈端推注所需首劑肝素量,連接CRRT管路開始治療。結束治療后,用生理鹽水沖凈管路內血液,用肝素鹽水采用脈沖式手法進行血管通路封管,避免因停止使用而發(fā)生堵塞。注意實施翻身、吸痰等護理操作時固定好血管通路,勿牽拉、扭曲血濾管路,避免局部受壓,以免引起血流量變化致機器血泵停止運轉。

    2.1.2 病情觀察 持續(xù)監(jiān)測病人有創(chuàng)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等指標,嚴格記錄24h出入量。在病人進行CRRT治療過程中要使血濾管路無遮蔽,方便護士隨時觀察血濾管道的連接狀況,防止管路出現(xiàn)任何損害性的問題。治療全程嚴密觀察病人的動靜脈壓、跨膜壓、濾器前壓、濾液壓的變化,觀察血泵運轉情況及置換液、廢棄液的進出量和速度。及時更換液體,血濾機報警時及時處理,防止血泵停止轉動造成凝血。2h采集動脈端和靜脈端血樣,監(jiān)測血氣分析,據血氣分析結果調整置換液中離子的濃度及枸櫞酸泵入的速度。每日采血監(jiān)測血生化及電解質的變化,以便及時發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況,并判斷療效。

    2.1.3 抗凝治療的監(jiān)測 該病人在CRRT治療時采用局部枸櫞酸抗凝(RCA)[6]方式,即4%枸櫞酸和10%葡萄糖酸鈣抗凝方案。于血濾機血泵前最接近病人的動脈端持續(xù)泵入4%枸櫞酸,根據病人血流速度設定枸櫞酸泵速,4%枸櫞酸的初始泵速為血流速度的2.1%;于血濾管路靜脈端泵入10%葡萄糖酸鈣,根據枸櫞酸泵入速度調整10%葡萄糖酸鈣的泵入速度,其初始泵速為4%枸櫞酸流速的7.3%。治療過程中嚴密觀察抗凝療效,觀察病人有無消化道出血及黏膜、牙齦出血,股靜脈穿刺及針眼處有無滲血,病人瞳孔及意識是否發(fā)生改變。同時嚴密觀察血濾器兩端及血濾管路的血液分布狀況、濾器中空纖維顏色變化、靜脈壺濾網有無血凝塊及絲狀纖維蛋白附著等。

    2.1.4 股靜脈置管的護理 隨時觀察穿刺側肢體的皮膚溫度、色澤及血液回流情況,以防深靜脈血栓及感染的發(fā)生。嚴格執(zhí)行無菌操作是預防感染的關鍵[7],股靜脈穿刺處以無菌敷料覆蓋,保持導管周圍清潔干燥,每周常規(guī)換藥2次,如局部有紅腫、炎性滲出或貼膜卷邊、破損或滲血時立即換藥。每日更換靜脈輸液管路及動、靜脈管道上的三通,預防菌血癥的發(fā)生。

    2.2 癲癇發(fā)作的護理 ①保持呼吸道通暢:病人癲癇發(fā)作時立即平臥,頭偏向一側。取下活動義齒,放置口咽通氣道,防止舌后墜阻塞呼吸道。及時使用負壓吸痰裝置吸出口、鼻腔分泌物,以防病人窒息。②控制誘因:病室光線柔和,治療護理措施集中進行,減少對病人不必要的刺激。③避免意外傷害發(fā)生:適當約束病人肢體,防止病人癲癇發(fā)作時墜床或自傷。注意松緊適宜,嚴密觀察皮膚完整性及末梢血供情況。床兩側加床擋防護,勿用力按壓病人肢體,防止骨折或脫臼[8],造成醫(yī)源性傷害。④加強護理:護士守護在病人身旁,及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化,做好搶救工作,遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物。

    2.3 其他 ①心理護理:與病人家屬做好溝通,每班次與家屬交代病人病情,了解家屬的真實想法,消除家屬的顧慮。家屬探視時耐心解答家屬的疑問,盡量滿足家屬的合理要求。②皮膚護理:定時為病人翻身,操作輕柔,勿拖拉硬拽病人,防止皮膚受損。③口腔護理:保持病人口腔清潔,按時做口腔護理,避免口腔感染的發(fā)生。④營養(yǎng)支持護理:病人鼻飼期間,要保證營養(yǎng)的供給合理,鼻飼液溫度適宜,每次鼻飼量不超過200 mL,鼻飼時將病人床頭搖高30°,防止發(fā)生誤吸、嘔吐。⑤生活護理:保持病人床單元清潔,協(xié)助病人做好生活護理。

    3 小結

    目前,連續(xù)性腎臟替代治療被稱為現(xiàn)代重癥監(jiān)護技術的三大支柱之一[5]。它能夠準確控制液體出入量,維持水電解質、酸堿平衡,治療時血流動力學穩(wěn)定,對溶質和水分清除率高,有利于營養(yǎng)支持及清除炎癥介質。而擠壓綜合征合并急性腎衰竭最有效的治療方法為CRRT,早期實施CRRT治療方案,病人的耐受性好,并發(fā)癥發(fā)生率降低,可以提高病人的預后生存率。該病人經過及時治療和精心護理,恢復良好,未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。因此,CRRT技術在急危重癥病人搶救方面有不可替代的作用,值得在臨床上推廣應用。

    [1]Winn HR,Burchiel K,Mever EB,etal.尤曼斯神經外科學[M].第2卷.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:1968.

    [2]擠壓綜合征急性腎損傷診治協(xié)助組.擠壓綜合征急性腎損傷診治的專家共識[J].中華醫(yī)學雜志,2013,93(17):1297-1300.

    [3]李華英,王英,丁力,等.CRRT治療橫紋肌溶解癥合并 MODS患者的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(29):3581-3582.

    [4]田麗源,周文華,高健.床旁經靜脈-靜脈連續(xù)血液濾過的護理進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(7):857-859.

    [5]張曉青.例擠壓綜合征病人行連續(xù)性血液凈化的護理[J].護理研究,2011,25(11B):3013.

    [6]許鐘燁,丁峰.局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用進展[J].中國血液凈化,2011,10(4):208-211.

    [7]馬云清,宋麗華.危重病患者連續(xù)性腎臟替代治療血管通路護理管理現(xiàn)狀[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(19):2345-2346.

    [8]趙曉雯,逯芳.30例癲癇持續(xù)狀態(tài)病人的臨床護理[J].護理研究,2010,24(12C):3328-3329.

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