“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論與消化性潰瘍

·爭(zhēng)鳴·

“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論與消化性潰瘍

孫靜晶趙曉丹廉艷紅王偉珍趙兵周斌

【摘要】“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”出自《內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家對(duì)其有不同的見解，對(duì)其的理解延伸到陽(yáng)明與太陰，陽(yáng)腑之病與陰腑之病，胃病與脾?。徊⒄J(rèn)為：陽(yáng)明多實(shí)，太陰多虛；陽(yáng)腑多為實(shí)證，陰腑多為虛證；胃病多實(shí)，脾病多虛。作者結(jié)合這一理論將對(duì)消化性潰瘍的認(rèn)識(shí)進(jìn)行了臨床發(fā)揮和延伸。消化性潰瘍主要分為十二指腸潰瘍和胃潰瘍，本文根據(jù)潰瘍部位(上下)、潰瘍癥狀(疼痛部位、疼痛規(guī)律、舌診規(guī)律)、醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)評(píng)析及作者自身經(jīng)驗(yàn)分析兩者的不同，總結(jié)出潰瘍的實(shí)虛之別：胃潰瘍多為實(shí)證，十二指腸潰瘍多為虛證；胃潰瘍證型多為肝胃不和，十二指腸潰瘍多為肝郁脾虛和脾腎陽(yáng)虛；符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論。這一理論臨床上可以為消化性潰瘍的辨證施治提供理論基礎(chǔ)，診斷依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】陽(yáng)道實(shí)，陰道虛；消化性潰瘍；虛實(shí)證型

【中圖分類號(hào)】R256.3

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金(30973841)

作者簡(jiǎn)介：孫靜晶(1987- )，女，2012在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科消化病學(xué)。E-mail：fairsun1987@163.com

通訊作者：周斌(1967- )，博士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科消化病學(xué)。E-mail: zbpd518@163.com

收稿日期：(2014-10-05)

作者單位：100053 北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院脾胃科[孫靜晶(碩士研究生)、趙曉丹(碩士研究生)、王偉珍(碩士研究生)、廉艷紅(碩士研究生)、趙兵(碩士研究生)、周斌]；北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院[趙曉丹(碩士研究生)、王偉珍(碩士研究生)]，研究生院[廉艷紅(碩士研究生)、趙兵(碩士研究生)]

《內(nèi)經(jīng)》理論不僅奠定了中醫(yī)學(xué)的理論體系，是中醫(yī)理論發(fā)展的核心，而且始終指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐，至今仍具有重要的研究和使用價(jià)值。消化性潰瘍主要分為胃潰瘍及十二指腸潰瘍，諸醫(yī)家認(rèn)為“胃潰瘍屬實(shí)，十二指腸潰瘍屬虛”與《內(nèi)經(jīng)》中的“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”相符，本文就此理論，結(jié)合諸醫(yī)家的觀念，分析其與消化性潰瘍的關(guān)系。

1“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論的出處及內(nèi)涵

“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”，出自《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》：“黃帝問(wèn)曰：太陰陽(yáng)明為表里，脾胃脈也，生病而異者，何也？岐伯對(duì)曰：陰陽(yáng)異位，更虛更實(shí)，更逆更從，或從內(nèi)或從外，所從不同，故病異名也。帝曰：愿聞其異狀也。岐伯曰：陽(yáng)者，天氣也，主外；陰者，地氣也，主內(nèi)。故陽(yáng)道實(shí)，陰道虛?！?/p>

古代醫(yī)家分別從天地陰陽(yáng)、外感內(nèi)傷、陰陽(yáng)經(jīng)脈、陰陽(yáng)屬性論述。曹青山等[1]總結(jié)，元代醫(yī)家朱震亨的“陽(yáng)有余，陰不足”論、明代醫(yī)家張介賓“陽(yáng)非有余，真陰不足”論和黃元御的“扶陽(yáng)抑陰”思想及火神派皆是“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”理論的發(fā)揮。

呂衡等[2]認(rèn)為“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”是脾胃生理及病理特點(diǎn)的概括：正常生理?xiàng)l件下，胃實(shí)脾虛；病理?xiàng)l件下，胃病多實(shí)，脾病多虛。并從生理、經(jīng)脈、病機(jī)、病癥的方面分別論述了其觀點(diǎn)。

陳銘泰等[3]的觀點(diǎn)為：胃屬腑，傳化水谷、瀉而不藏，多表現(xiàn)為有余之狀，故“陽(yáng)道實(shí)”；脾屬臟，貯藏精氣，藏而不瀉，但卻易于耗傷，因此多表現(xiàn)為不足，故“陰道虛”。并將腹脹滿分為陽(yáng)明病的里實(shí)熱證與太陰病的里虛證。

馮五金認(rèn)為脾胃一臟一腑，互為表里，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，生理功能相反相成。病理上中焦脾胃病虛寒之證歸于脾，實(shí)熱之證歸于胃。在治療上升降并制、寒熱共進(jìn)(溫脾清胃)、燥(脾)潤(rùn)(胃)并用等一系列相反相成的治療用藥方法[4]。

王洪圖[5]認(rèn)為陽(yáng)的規(guī)律多充實(shí)，陰的特性就是虛弱。陽(yáng)的規(guī)律特征：陽(yáng)盛、充實(shí)、興奮。陰的規(guī)律特性：柔弱、不足、安靜?！瓣?yáng)道實(shí)，陰道虛”是作為陰陽(yáng)的基本特點(diǎn)提出來(lái)的，不但是解釋太陰陽(yáng)明，還可以解釋脾胃。解釋脾胃的問(wèn)題，可以理解為胃多實(shí)，脾多虛。診治中焦疾病時(shí)實(shí)證可瀉陽(yáng)明胃腑，虛證則用補(bǔ)脾之藥。

凌耀星[6]講：“‘陽(yáng)道實(shí)，陰道虛’是臟腑病理特點(diǎn)的規(guī)律性總結(jié)，腑病多為實(shí)，臟病為虛?！?/p>

王慶其[7]認(rèn)為張介賓所注較為恰當(dāng)，且具有很大的臨床指導(dǎo)價(jià)值，陽(yáng)主外，所以外感病邪先傷人陽(yáng)分，再由表入里，傳導(dǎo)于陽(yáng)腑所經(jīng)陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)腑之病多熱多實(shí)；而內(nèi)傷勞倦飲食起居，則先傷人陰分，病發(fā)于內(nèi)，導(dǎo)致臟氣受損，所以陰經(jīng)陰臟之病多虛多寒。從脾胃而言，脾臟屬陰，太陰脾經(jīng)之病，陽(yáng)氣易傷，病多從濕化、寒化，故以寒證、虛證多見。胃腑屬陽(yáng)，陽(yáng)明胃經(jīng)之病，津液易傷，病多從燥化、熱化，故以熱證、實(shí)證多見。

諸醫(yī)家對(duì)“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論內(nèi)涵的理解延伸到陽(yáng)明與太陰，陽(yáng)腑之病與陰腑之病，胃病與脾病之間的不同；并且從脾胃的生理、病理，經(jīng)絡(luò)及其他方面闡述：陽(yáng)明多實(shí)，太陰多虛；陽(yáng)腑多為陽(yáng)證，陰腑多為虛證；胃病多實(shí)，脾病多虛。并且診治中焦疾病時(shí)實(shí)證可瀉陽(yáng)明胃腑，虛證則用補(bǔ)脾之藥。如《傷寒論》病邪入里化熱，侵犯陽(yáng)明經(jīng)，以白虎清熱為先，若侵及陽(yáng)明胃腑，則用承氣類。病邪侵入太陰脾經(jīng)，易化寒化濕，治療宜溫養(yǎng)健脾，以理中類溫補(bǔ)建中為主。

2潰瘍部位與“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”關(guān)系

從證候特點(diǎn)來(lái)看，潰瘍病變部位不同，其臨床表現(xiàn)也有差異，隨著潰瘍位置從十二指腸球部、幽門部、胃竇部、胃體部、胃底部、賁門等處上升，其表現(xiàn)的熱證、濕熱證、實(shí)證越多，而寒證、虛證也相對(duì)減少?！鹅`樞·終始》曰：“病在上者，陽(yáng)也；病在下者，陰也。上下不通而終亦?！鼻宕斈蟍8]《醫(yī)原》：“以定位言，則陽(yáng)在上，陰在下……人之陽(yáng)降，肺之陰氣，下降與腎，如……水由于氣化，故曰陽(yáng)降?！?/p>

胃潰瘍多發(fā)于胃竇小彎，范圍在胃小彎靠近幽門5～10 cm； 十二指腸潰瘍發(fā)多為十二指腸球部，最常見在距幽門3 cm以內(nèi)。胃潰瘍較十二指腸潰瘍部位偏上，因此，胃潰瘍與十二指腸潰瘍相比，胃潰瘍多為陽(yáng)證、實(shí)證，十二指腸潰瘍多為陰證、虛證，符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論。

3潰瘍癥狀與“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”關(guān)系

3.1潰瘍疼痛部位與疼痛規(guī)律

潰瘍疼痛部位：胃潰瘍疼痛多在胸骨劍突下正中或偏左，十二指腸潰瘍疼痛多在劍突下偏右或劍突與臍連線中點(diǎn)稍偏右[9]。

潰瘍疼痛規(guī)律：胃潰瘍疼痛多發(fā)于餐后0.5～2小時(shí)，持續(xù)約1～2小時(shí)自行緩解，疼痛規(guī)律為進(jìn)食后疼痛加重、1～2小時(shí)后(食物消化)緩解、再次進(jìn)食疼痛加重。十二指腸潰瘍疼痛多發(fā)于餐后2～4小時(shí)，持續(xù)至下次進(jìn)食后緩解；其規(guī)律為空腹疼痛加重、進(jìn)食緩解、再次空腹時(shí)疼痛加重，患者常有夜間痛。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“天地者，萬(wàn)物之上下也；陰陽(yáng)者，血?dú)庵信?；左右者，陰?yáng)之道路也；水火者；陰陽(yáng)之征兆也……”左右分陰陽(yáng)，則左為陽(yáng)、右為陰?！毒霸廊珪ば母雇础罚骸巴从刑搶?shí)……辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實(shí)。久痛者多虛，暴痛者多實(shí)。得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實(shí)。痛徐而緩莫得其處者多虛，痛劇而堅(jiān)實(shí)固定不移者為實(shí)。痛在腸臟中有物有滯者多實(shí)，痛在腔脅經(jīng)絡(luò)為實(shí)，不干中臟而牽連腰背，無(wú)脹無(wú)滯者多虛。脈與證參，虛實(shí)自辨?！睂?shí)證多在進(jìn)食后疼痛加重，多因寒、熱、氣滯、瘀血和食積所致；虛證多在進(jìn)食后疼痛緩解，多為胃陰虛或者為陽(yáng)不足，胃失所養(yǎng)引起。

胃潰瘍多為劍突右側(cè)疼痛、餐后疼痛，十二指腸潰瘍多為劍突左側(cè)疼痛、饑餓時(shí)疼痛，根據(jù)中醫(yī)左為陽(yáng)、右為陰及實(shí)證進(jìn)食后疼痛加重、虛證多在進(jìn)食后疼痛緩解，可以得出結(jié)論：胃潰瘍多為實(shí)，十二指腸潰瘍多為虛。符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論。

3.2潰瘍舌診規(guī)律

“舌為脾胃之外候”、“苔乃胃氣之所蒸熏”，舌象與脾胃的關(guān)系極為密切。王長(zhǎng)洪等[10]經(jīng)10216例消化性潰瘍患者胃鏡觀察結(jié)合舌診證與胃鏡規(guī)律發(fā)現(xiàn)：胃潰瘍多見黃苔(72.98%)；十二指腸潰瘍以白苔多(94.61%)；中醫(yī)認(rèn)為“苔之黃也，胃熱也”，“淺黃厚膩，胃熱尚微，深黃而膩，胃熱大甚”黃苔是胃熱辨證的客觀指標(biāo)。王教授認(rèn)為胃潰瘍出現(xiàn)較多黃苔，是由于活動(dòng)性胃潰瘍的基底部及邊緣往往有充血、水腫、糜爛。就潰瘍患者的胃鏡表現(xiàn)，王長(zhǎng)洪發(fā)現(xiàn)，胃潰瘍多見潰瘍周圍黏膜有隆起，充血水腫，有紅腫熱痛的炎性表現(xiàn)，參考舌象可將其辨為熱毒內(nèi)蘊(yùn)；十二指腸潰瘍多為潰瘍周邊黏膜平坦，無(wú)明顯充血水腫，表面覆白苔，或呈霜樣、雪片樣潰瘍表現(xiàn)，參考舌象可辨之為中焦虛寒。脾胃虛寒證患者的黏膜色澤較淡，充血水腫不明顯。

曹志群等[11]通過(guò)中醫(yī)辨證及結(jié)合胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)肝胃不和證患者黏膜色澤改變不明顯，蠕動(dòng)波增多；胃陰不足證患者黏膜呈菲薄感，往往可見黏膜下血管網(wǎng)；寒熱錯(cuò)雜證患者以黏膜色澤淡、蠕動(dòng)增多為主，同時(shí)往往可見局部黏膜充血、水腫、糜爛點(diǎn)；胃絡(luò)瘀血證患者黏膜可見出血點(diǎn)，色澤暗紅或紫暗。這同王洪圖教授的臨床經(jīng)驗(yàn)相似。

胃潰瘍舌苔黃膩，內(nèi)鏡下有紅腫熱痛的炎癥表現(xiàn)；十二指腸潰瘍舌苔多白，內(nèi)鏡下下無(wú)明顯充血水腫。就胃潰瘍及十二指腸潰瘍舌診及內(nèi)鏡下表現(xiàn)的規(guī)律，可以得出：胃潰瘍多為陽(yáng)證、實(shí)證，十二指腸潰瘍多為陰證、虛證。符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論。

4“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”指導(dǎo)消化性潰瘍的臨床應(yīng)用

上世紀(jì)六十年代，秦伯未先生指出：“我對(duì)潰瘍病總的看法是：大多數(shù)病例屬于胃痛中的虛寒證，主要病機(jī)為脾胃虛寒，治療原則以溫養(yǎng)中焦為主，適當(dāng)?shù)卣疹櫦孀C?！?/p>

馬貴同[12]認(rèn)為十二指腸潰瘍以脾胃虛弱為主伴氣滯者多見，方選黃芪建中湯加減治療可取得較好療效；胃潰瘍的發(fā)生不少與患者情緒緊張，憂郁惱怒有明顯關(guān)系，證屬中醫(yī)學(xué)“肝氣犯胃”范疇，采用“治肝可以和胃”之說(shuō)，柴胡疏肝散或者丹梔逍遙散加減可奏效。

姜春華[13]認(rèn)為益氣溫中法本法適用于十二指腸球部潰瘍，癥見腹痛喜按，得食則減，受寒則發(fā)，舌質(zhì)偏淡、苔多薄白，辨證屬虛寒者。方用黃芪建中湯為主治療可收到較好效果；疏肝和胃法本法適用于胃潰瘍，胃痛連脅，常吐酸水，噯氣，脈弦，證屬肝氣犯胃。治以左金丸合旋復(fù)代赭湯加減。

鄧玉霞等[14]認(rèn)為胃潰瘍之胃脘痛多表現(xiàn)為肝胃濕熱，乃恣食煙酒，積濕生熱或肝火犯胃，胃中郁熱，氣機(jī)阻滯，不通則痛；予化肝煎加減療效顯著。十二指腸球部潰瘍多表現(xiàn)為脾胃虛寒，乃久病脾胃虛弱，或饑飽不一損傷脾胃，致中陽(yáng)不足，中虛氣滯；予黃芪建中湯加味可取得較好效果。

就醫(yī)家治療消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)可見：胃潰瘍證型多為肝胃不和及肝胃濕熱，治以疏肝和胃及清肝泄胃法。十二指腸潰瘍多為肝郁脾虛及脾胃虛寒，治以健脾疏肝及溫養(yǎng)脾胃為法?？梢娢笣兌鄬?shí)，十二指腸潰瘍多虛，符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛。”理論。

通過(guò)分析十二指腸潰瘍與胃潰瘍?cè)诓∽儾课弧⑻弁床课患耙?guī)律、舌診規(guī)律及臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)評(píng)析，可以得出胃潰瘍多為實(shí)證、十二指腸潰瘍多虛證。符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論。

5作者對(duì)“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”理論和消化性潰瘍關(guān)系的理解

作者認(rèn)為：胃潰瘍多為實(shí)證，證型多為肝胃不和；十二指腸潰瘍多為虛證，證型多為肝郁脾虛及脾腎陽(yáng)虛。兩者符合“實(shí)則陽(yáng)明，虛則太陰”理論。

肝為將軍之官，為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，肝主疏泄；胃者匯也，倉(cāng)虞之官，五味所聚，水谷之海，主受納、腐熟，以通降為和；脾主運(yùn)化水谷、水液，輸布精微，為氣血生化之源；腎藏精，為先天之本。肝氣疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，有助于脾胃之氣的升降。脾胃腐熟水谷、化生氣血津液的功能依賴腎中元陽(yáng)的溫煦。脾與胃相比較，則脾主升清，升動(dòng)水谷精微及水液上輸與心與肺，《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》：“脾宜升則健，胃宜降則和。”

臨床上胃潰瘍患者多性情急躁，胃脘及兩脅脹痛，噯氣，吞酸癥狀較明顯。情志不佳，肝失疏泄，肝郁氣滯導(dǎo)致肝胃不和，影響到胃之和降。清代李冠仙[15]在《知醫(yī)必辨·論肝氣》中曰：“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉；又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹”。故肝失疏泄功能正常，氣自順通，胃自安和，即所謂“治肝可以和胃”，故治療上以治肝為主，肝胃同治為主要原則，基本方為四逆散加減，疏肝理氣藥有柴胡、枳實(shí)、枳殼、香附、香櫞、蘇葉、蘇梗等。

王素英是近年來(lái)中國(guó)福利彩票發(fā)行管理中心被查的第三任原主任。之前，中心前兩任原主任陳傳書、鮑學(xué)全相繼落馬。

臨床上十二指腸潰瘍患者多情志抑郁，食少，大便溏結(jié)不調(diào)或者腹痛欲便、瀉后痛減等，病程長(zhǎng)者畏寒喜暖，面色淡白，尿頻，五更瀉等。《金匱要略》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。葉天士強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)脾必宜疏肝，疏肝即所以補(bǔ)脾也”，故治法上要立足于脾虛，但又不能單獨(dú)補(bǔ)脾，還要兼顧肝郁、肝血，補(bǔ)脾的同時(shí)養(yǎng)肝血疏肝郁，肝脾同治，氣血同治；基本方為柴芍六君子湯加減?；居盟帪椴窈?、蘇梗、香附等疏肝理氣，茯苓、白術(shù)、甘松等醒脾健脾益氣，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝血，涵養(yǎng)肝氣，協(xié)助理氣藥疏肝郁。臨床腎陽(yáng)虛明顯者加附子、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉桂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

6小結(jié)

綜上所述，得出結(jié)論：胃潰瘍多為實(shí)，十二指腸潰瘍多為虛，符合“陽(yáng)道實(shí)，陰道虛”理論。該理論可以解釋胃潰瘍與十二指腸潰瘍的實(shí)虛之分，而胃潰瘍和十二指腸潰瘍的實(shí)虛之分是陽(yáng)道實(shí)，陰道虛理論的延伸和拓展。臨床上，結(jié)合陽(yáng)道虛，陰道實(shí)理論治療消化性潰瘍可以大致明確治療方向，對(duì)癥施治，合理用藥。同時(shí)也說(shuō)明《內(nèi)經(jīng)》理論沒(méi)有過(guò)時(shí)，始終指導(dǎo)著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，具有重要的研究實(shí)用價(jià)值，值得臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)和深入研究。

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(本文編輯：黃凡)