腰椎間盤突出癥術(shù)后下床時(shí)間的臨床研究進(jìn)展

腰椎間盤突出癥術(shù)后下床時(shí)間的臨床研究進(jìn)展

楊冬蕊,李淑英,徐英華,任艷玲

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，河北承德067000)

關(guān)鍵詞：腰椎間盤突出;下床時(shí)間

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1920-04

通訊作者:*E-mail:920560045@qq.com

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

腰間盤突出癥是腰腿痛的主要原因，它主要是由于椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，導(dǎo)致髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，好發(fā)年齡為20～50歲，其中20%左右的病人需要通過手術(shù)進(jìn)行治療，高的發(fā)生率催生了手術(shù)技術(shù)不斷地革新改進(jìn)，從有創(chuàng)到微創(chuàng)，從單純的髓核摘除到脊柱融合術(shù)，人們對手術(shù)效果要求的同時(shí)也加強(qiáng)了對早日回歸社會(huì)恢復(fù)社會(huì)職能的渴望，合理地把握下床時(shí)機(jī)是增強(qiáng)手術(shù)效果，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)及早日恢復(fù)健康的促進(jìn)劑。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)于腰椎間盤突出癥術(shù)后下床的時(shí)間及下床的方法也是眾說紛紜，現(xiàn)將有關(guān)情況綜述如下，為臨床提供指導(dǎo)。

1不同手術(shù)方式的下床時(shí)間現(xiàn)狀

1.1椎板間開窗法：在C型臂透視下，通過X線及CT定位切一3～5cm的切口，切除黃韌帶、椎間韌帶，用椎板咬骨鉗開窗，顯露突出的椎間盤，探查神經(jīng)根，摘除髓核及突出的組織。此種治療腰椎間盤突出癥的方法能減少腰椎后路的結(jié)構(gòu)的破壞，最大限度地保留其完整性，避免術(shù)后瘢痕廣泛增生、粘連與壓迫。邵強(qiáng)等[1]總結(jié)了367例開窗法治療腰椎間盤突出癥，認(rèn)為此法對腰椎穩(wěn)定性破壞小，有效地維護(hù)了脊柱三柱結(jié)構(gòu)的存在，術(shù)后48h拔出引流管，術(shù)后3d即佩戴圍腰下床活動(dòng)，術(shù)后隨訪優(yōu)良率為96%；夏永法等[2]報(bào)道了46例此種手術(shù)，認(rèn)為此種手術(shù)雖然切口小、損傷少、對腰椎穩(wěn)定性影響小，但是韌帶肌腱及纖維環(huán)組織的修復(fù)需要3～4周，故術(shù)后需嚴(yán)格臥床3周，有利于椎間盤空腔內(nèi)的積血形成血腫、機(jī)化、纖維化以及瘢痕形成，填充髓核摘除的空腔，使其具有一定的抗壓能力，術(shù)后隨訪8個(gè)月至3年，優(yōu)良率95.6%。馮芳等[3]將單節(jié)段腰椎間盤突出癥開窗法手術(shù)患者分為3組，A組術(shù)后7～10d下床，B組術(shù)后11～15d下床，C組術(shù)后16～21d下床，記錄不同下床時(shí)間其腰腿痛發(fā)生情況，結(jié)果顯示術(shù)后10d內(nèi)下床腰腿痛的發(fā)生率約為43%，術(shù)后11～15d發(fā)生率為10%，術(shù)后16～21d發(fā)生率為6.77%，結(jié)論為術(shù)后10d下床既安全度過了水腫期，也減少了長時(shí)間臥床給個(gè)人、家庭生活帶來的困難，是較好的選擇。椎板間開窗法對于脊柱的破壞性小，軟組織分離少，骨質(zhì)切除也很局限，術(shù)野也不夠清晰，對于單純的腰間盤突出適用于此種手術(shù)，適應(yīng)癥窄，關(guān)于此種手術(shù)的下床時(shí)間也從3d到3周不等，而不同的下床時(shí)間對于術(shù)后隨訪的優(yōu)良率影響不大。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的個(gè)人體質(zhì)、痛閾、耐受性以及術(shù)中情況，對病人進(jìn)行指導(dǎo)，讓病人在解除病痛的同時(shí)，盡量減少臥床時(shí)間。

1.2部分椎板或全椎板切除術(shù)：對于同一椎間隙有雙側(cè)突出或者是中央型髓核突出粘連較緊密不易從一側(cè)摘除并且合并脊柱明顯退行性改變者，或合并中央型椎間盤狹窄而需要進(jìn)行雙側(cè)探查椎管及減壓者，應(yīng)行全椎板或部分椎板切除[4]，它的優(yōu)點(diǎn)是暴露充分，減壓徹底。張運(yùn)生[5]對34例行全椎板切除的患者指導(dǎo)其術(shù)后3周圍腰固定下床活動(dòng)，隨訪半年至8個(gè)月，根據(jù)Macnab腰椎間盤評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，但其也談到老年患者常合并基礎(chǔ)性疾患，可于術(shù)后3d在圍腰保護(hù)下離床活動(dòng)；錢雪梅等[6]認(rèn)為行半椎板或全椎板切除的患者，病程長、年齡均偏大，體質(zhì)差，因手術(shù)創(chuàng)傷大，軟組織和韌帶損傷多，骨質(zhì)破壞多，因同時(shí)切除棘突、棘間、棘上韌帶，對脊柱后方穩(wěn)定性有影響，一般需臥床3～4周或更長時(shí)間，堅(jiān)持功能鍛煉，而后視病人的恢復(fù)情況，再?zèng)Q定下床活動(dòng)時(shí)間。吳繼云等[7]總結(jié)了380例行穹頂形減壓術(shù)，將患者隨機(jī)分為兩組，分別于術(shù)后第72h及術(shù)后第10天下床活動(dòng)，隨訪結(jié)果顯示早期下床活動(dòng)與晚期下床活動(dòng)對近期療效無影響，但早期下床活動(dòng)可預(yù)防術(shù)后各種并發(fā)癥，因此鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。部分椎板或全椎板切除術(shù)，由于術(shù)中需要切除全部或部分椎板，對于周圍韌帶、軟組織損傷要多，對脊柱的穩(wěn)定性會(huì)有一定的影響，大部分術(shù)者要求術(shù)后待小關(guān)節(jié)和韌帶康復(fù)后方可活動(dòng)，故此種手術(shù)術(shù)后臥床時(shí)間從10d到3～4周，由于不能早期下床活動(dòng)及進(jìn)行功能鍛煉，故存在近期療效好，遠(yuǎn)期療效差，并且長期離不開圍腰等弊端，另外部分患者會(huì)出現(xiàn)腰部僵硬、疼痛、酸脹等不適，甚至出現(xiàn)神經(jīng)粘連。

1.3腰椎椎體融合術(shù)：目前經(jīng)前路和后路行椎間融合術(shù)是治療腰椎間盤突出癥比較確切的方法，從生物力學(xué)角度，椎間融合保持了脊柱最大的穩(wěn)定性，同時(shí)切除了將來可能引發(fā)疼痛的椎間盤組織，另外內(nèi)固定融合能夠矯正畸形，恢復(fù)冠狀面及矢狀面正常的解剖結(jié)構(gòu)，為神經(jīng)結(jié)構(gòu)提供了更大的空間，減小神經(jīng)根受到壓迫和牽拉的機(jī)會(huì)[8]，能夠顯著提高融合率[9]，而植骨融合也是脊柱保持長久再穩(wěn)定的關(guān)鍵[10]，并已通過臨床實(shí)踐證實(shí)了其有效性。對于此種手術(shù)后，各術(shù)者對下床時(shí)間的要求也各有不同，馬正福等[11]采用單枚cage進(jìn)行植骨融合治療腰間盤突出，認(rèn)為此種手術(shù)能對前后柱同時(shí)融合，能維持正常的生理前凸，2周后可在圍腰保護(hù)下下床活動(dòng)，但2個(gè)月內(nèi)以臥床為主；王榮茂等[12]比較60例自體骨融合與cage融合，認(rèn)為自體骨移植為了減少椎間隙的丟失，應(yīng)術(shù)后1～3個(gè)月佩戴圍腰下床活動(dòng)，而cage組由于有良好的支撐，術(shù)后2～3周即可佩戴圍腰下床活動(dòng)；滕海軍等[13]采用可吸收材料制聚-D、L-乳酸制成的腰椎融合器植入椎間隙，并行椎弓根釘棒系統(tǒng)固定，認(rèn)為可降解材料組織相容性好，能被人體吸收降解，能夠減輕椎弓根螺釘系統(tǒng)的支持力，防止釘棒系統(tǒng)的松動(dòng)、斷裂，術(shù)后需臥床6周，而后漸進(jìn)性下床活動(dòng)，術(shù)后隨訪6個(gè)月，植骨融合率100%；而戰(zhàn)穎等[14]認(rèn)為椎弓根釘固定再聯(lián)合cage植入能減少移位，增加了脊柱的穩(wěn)定性并能促進(jìn)融合，術(shù)后第2天可在圍腰的配合下適度下床活動(dòng)；也有學(xué)者認(rèn)為椎間融合器聯(lián)合椎弓根釘治療腰椎間盤突出能徹底減壓，并發(fā)癥少，優(yōu)良率可達(dá)80%，術(shù)后拔出引流后即可下床活動(dòng)，但也應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)情況、術(shù)中情況及使用的內(nèi)固定材料由醫(yī)生酌情做出相應(yīng)的決定[15]。

1.4腰椎微創(chuàng)手術(shù)：微創(chuàng)減壓治療椎間盤突出具有切口小、損傷小、出血少恢復(fù)快等優(yōu)勢，能讓患者早期下床活動(dòng)，恢復(fù)正常的日常生活。王宏等[16]對21例腰椎間盤突出癥行后路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除單枚B-Twin融合植骨融合術(shù)，認(rèn)為在內(nèi)窺鏡下無需破壞過多的骨性結(jié)構(gòu)及軟組織，最大限度地保留了后柱的穩(wěn)定性，術(shù)后3～5d即可佩戴圍腰離床活動(dòng)；田井梅等[17]總結(jié)了2054例內(nèi)窺鏡下微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)，術(shù)后要求3～7d即可下床，側(cè)路鏡患者術(shù)后3d可下地，隨訪的結(jié)果，優(yōu)良率為97.8%；也有學(xué)者認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)后6h患者逐步下床站立或行走并未影響癥狀或體征的改善[18]。微創(chuàng)手術(shù)對病人的損傷小，脊柱及腰部的組織結(jié)構(gòu)破壞少，術(shù)后1d甚至麻醉完全蘇醒后即可下床，臨床實(shí)踐證明，它是安全可行的，這也是現(xiàn)代科技發(fā)展的目的和適應(yīng)快節(jié)奏生活的需求。

2腰椎間盤突出癥術(shù)后上下床的方法

要想保證手術(shù)效果，椎間盤手術(shù)后早期上下床的方法也是應(yīng)該注意的一個(gè)細(xì)節(jié)，張英蘭[19]認(rèn)為下床時(shí)應(yīng)先戴上圍腰，然后側(cè)臥，挪動(dòng)下肢，將雙下肢垂直于床緣，而后用上肢撐床，使軀干慢慢離床坐起，穩(wěn)定片刻，無自覺不適時(shí)站立行走；上床時(shí)患者站在床的一側(cè)，雙腿屈膝，雙手扶床，上身俯臥于床上，然后雙腿先后上床；張玉蓮等[20]對360例間盤突出術(shù)后指導(dǎo)病人下床時(shí)先俯臥于床上，保持腰脊平直放松，屈雙肘，前臂與肩同寬，雙腳先著地，肘與前臂稍用力撐床抬起上身，雙手撐床站立；臨床工作中也有的指導(dǎo)患者佩戴好圍腰后，將床搖起60度左右，讓病人適應(yīng)一下，休息片刻，而后將病人扶起，改為坐位，雙下肢垂于床下，再適應(yīng)休息片刻，站立行走。筆者認(rèn)為，俯臥位下床可以減少腰椎的側(cè)向壓力，對于腰背肌不穩(wěn)定的手術(shù)初期，是一個(gè)很好的保護(hù)，建議臨床對于此類患者早期應(yīng)采取俯臥位下床方法。

3腰椎間盤突出癥術(shù)后臥床并發(fā)癥

腰椎間盤突出癥術(shù)后常見并發(fā)癥有神經(jīng)粘連、肌肉萎縮、壓瘡、肺部并發(fā)癥和骨質(zhì)疏松[21]，術(shù)后長時(shí)間臥床會(huì)造成骨質(zhì)疏松和腰背肌廢用性萎縮，遠(yuǎn)期會(huì)出現(xiàn)下腰痛、肢體麻木及脊柱不穩(wěn)、骨折等癥狀；由于腰間盤術(shù)后長時(shí)間的臥床，使腸蠕動(dòng)慢，糞便水分在腸腔內(nèi)被充分吸收，以及不習(xí)慣在床上排便，80%的患者出現(xiàn)便秘，輕者3～5d，重者5～7d不能排便[22]；外科手術(shù)是引發(fā)深靜脈血栓的高危因素之一，而術(shù)后長時(shí)間的臥床又加重了這種高危的程度，據(jù)文獻(xiàn)記載，后路腰椎椎間融合術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為3.9%[23]；胸腰椎手術(shù)必然會(huì)損傷椎骨及脊柱周圍的軟組織，甚至損傷交感神經(jīng)纖維，引起內(nèi)臟消化功能異常；另外術(shù)后疼痛也可抑制胃腸功能，加重腹脹。臥床病人由于不能適應(yīng)床上大小便，往往需要留置尿管，泌尿系感染也是經(jīng)常發(fā)生的情況。

4存在問題與展望

腰椎間盤術(shù)后下床時(shí)間受手術(shù)方式、術(shù)中情況、患者的年齡、體質(zhì)情況、患者的基礎(chǔ)身體狀況及各術(shù)者的要求影響，快節(jié)奏的生活，人們對術(shù)后早期下床也有了更迫切的期待，怎樣使患者在獲得健康的同時(shí)，縮短臥床時(shí)間，盡早地回歸社會(huì)，適應(yīng)快節(jié)奏的現(xiàn)代生活，是患者的需求，也是骨科發(fā)展的方向。如何把握合適的時(shí)機(jī)，更早地下床活動(dòng)及進(jìn)行功能練習(xí)是有待于我們探討和解決的問題。在未來對于此類病人的治療護(hù)理中，應(yīng)該制定系統(tǒng)的、完善的、規(guī)范化的路徑表和更加詳盡的宣傳手冊，讓病人從入院就了解自己術(shù)后的下床時(shí)間和鍛煉計(jì)劃、目的及遵循路徑的效果，同時(shí)使其成為醫(yī)務(wù)人員健康宣教的時(shí)間表和計(jì)劃表，每一個(gè)宣教者都知道該做什么和怎樣去做，這樣可以加強(qiáng)病人對疾病的認(rèn)識(shí)和遵循康復(fù)訓(xùn)練的決心，也避免了醫(yī)務(wù)人員的重復(fù)勞動(dòng)，減少資源的浪費(fèi)，提高工作效率，使病人獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

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