ICU機(jī)械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理

ICU機(jī)械通氣意外拔管患者高危因素分析及處理

張小麗陳婷婷

摘要目的：分析我院綜合ICU機(jī)械通氣患者意外拔管、脫管的高危因素并提出有效的預(yù)防及處理措施。方法：2012年3月~2013年3月在我院接受機(jī)械通氣治療的126例患者，記錄發(fā)生意外拔管的次數(shù)、當(dāng)時機(jī)械通氣的方式和拔管可能原因及高危因素。結(jié)果：本組共8例患者發(fā)生意外拔管，其中有7例發(fā)生自行拔管，1例因氣囊充氣不足，護(hù)士輔助患者翻身時脫出。意外拔管后5例需重新插管，3例成功撤離人工氣道。結(jié)論：對機(jī)械通氣患者高度重視，護(hù)理人員需對意外拔管、脫管高危因素進(jìn)行及時評估和處理、正確有效的固定、充分的溝通、適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、保護(hù)性肢體約束、醫(yī)護(hù)人員規(guī)范操作是防止意外拔管有效防護(hù)措施。

關(guān)鍵詞重癥監(jiān)護(hù)室；機(jī)械通氣；意外拔管；高危因素；對策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.013

收稿日期：(2014-04-23)

意外拔管是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的同意或不符合拔管指征而自行拔管，為重癥監(jiān)護(hù)室常見問題之一，發(fā)生率高達(dá)10.8%[1]，已引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。醫(yī)護(hù)人員只有充分認(rèn)識其發(fā)生的原因及危害性，并采取行之有效的預(yù)防措施，才能最大限度地預(yù)防意外拔管的發(fā)生，提高機(jī)械通氣患者的搶救成功率?，F(xiàn)將我院機(jī)械通氣患者發(fā)生意外拔管的情況進(jìn)行回顧性分析，并報道如下。

1臨床資料

2012年3月~2013年3月我院ICU 126例經(jīng)口氣管插管的人工氣道患者中，有8例發(fā)生意外拔管，發(fā)生率6.35%。男6例，女2例。年齡20~78歲。其中7例自行拔管，1例因氣囊充氣不足翻身時脫出。意外拔管后5例均立即重新建立人工氣道，3例脫機(jī)成功撤離人工氣道。由于發(fā)現(xiàn)和處理及時，并經(jīng)嚴(yán)密的病情觀察，無1例死亡。

2意外拔管相關(guān)因素分析

2.1與患者相關(guān)的因素

2.1.1ICU大多數(shù)是意識障礙的重癥患者，常伴有不同程度的煩躁不安，特別是老年患者由于對管道的意識不足，缺乏對管道的自我保護(hù)意識，同時對管道的適應(yīng)性差，對不適的敏感性高，在醒睡交替期間出現(xiàn)恍惚狀態(tài)，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性意識混亂而發(fā)生不穩(wěn)定行為[2]。

作者單位：230031合肥市中國人民解放軍第105醫(yī)院

張小麗：女，本科，護(hù)師，護(hù)士長

通信作者：陳婷婷，女，本科，主管護(hù)師

2.1.2文化層次較低的特別是有自殺行為的重癥患者，由于某種原因?qū)ι罱^望，自我求生意識弱，致使患者在心理上對治療感到絕望，加之文化層次較低，容易出現(xiàn)溝通交流及語言理解的障礙，對生活感到絕望而自行拔管。本組意外拔管中有2例是自服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的老年患者。

2.1.3ICU綜合征的患者主要表現(xiàn)為譫妄，患者由于封閉的環(huán)境，日夜顛倒沒有時間概念，儀器設(shè)備聲、報警聲、說話走路聲，限制家屬的探視等會使患者出現(xiàn)煩躁不安、言語錯亂、幻聽、幻視，感覺人在空中漂浮，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生敵意，不配合治療，導(dǎo)致對其約束欠佳時發(fā)生意外拔管。

2.2與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的因素

2.2.1缺乏有效充分的溝通氣管插管的患者無法進(jìn)行語言交流，面對陌生的護(hù)理人員，親人又無法陪伴在身邊，其需求得不到滿足。當(dāng)護(hù)理人員因其他治療不在床旁時，患者表現(xiàn)出急躁的神情，不斷扭動身體，甚至吐管、拔管以引起醫(yī)護(hù)人員的注意而導(dǎo)致意外事件的發(fā)生。

2.2.2缺乏有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的評估不及時醫(yī)護(hù)人員往往低估患者的疼痛，且在鎮(zhèn)靜治療過程中醫(yī)師顧慮較多，考慮到年齡、藥物的代謝及意識的評估方面，可能會出現(xiàn)鎮(zhèn)靜效果不佳的情況。本組2例患者是醫(yī)師為了評估患者的拔管指征，試停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，期間護(hù)士因忙于其他治療，不在患者身邊，導(dǎo)致患者在意識朦朧的狀態(tài)發(fā)生意外拔管。

2.2.3缺乏有效的約束對于清醒且煩躁的患者，盡管雙手已約束，但仍能抬起頭部、胸部而發(fā)生意外拔管。本組2例患者通過抬起上身靠近約束的手部拔除氣管插管。

2.2.4缺乏有效的固定長期帶管患者面部的油漬、汗?jié)n可使膠布黏性減弱，患者劇烈的咳嗽、吸痰過程中易發(fā)生脫管的危險。

2.2.5護(hù)士的知識、經(jīng)驗不足，操作不規(guī)范[3]年輕護(hù)士經(jīng)驗不足，在操作中對管道的保護(hù)未引起足夠的重視。本組1例因氣囊漏氣，護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致翻身時管道拔出；另1例患者是護(hù)士解開約束帶翻身叩背時，患者瞬間將導(dǎo)管拔出。

2.3與時間相關(guān)因素本組有2例患者發(fā)生拔管的時間為1∶00~2∶00 1例，5∶00~6∶00 1例。此時護(hù)士是處于最疲乏、困倦的時段，而患者相對興奮，臨交班前護(hù)士注意力有所轉(zhuǎn)移，對患者的注意及觀察都有所松懈。

3對策

3.1緊急處理當(dāng)發(fā)生意外拔管時，1名護(hù)士立即通知醫(yī)師，另1名護(hù)士應(yīng)立即給予面罩吸氧或是鼻導(dǎo)管吸氧，并對患者的皮膚顏色以及血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測，以避免因低氧造成一系列并發(fā)癥的發(fā)生；立即吸痰，保持呼吸道的通暢，推急救車至床邊，做好重新氣管插管及搶救準(zhǔn)備。

3.2分析患者，感受情感體驗及時給予心理護(hù)理護(hù)士接班時要及時評估患者意識狀態(tài)、配合程度、性格特征，對意識清醒患者通過點頭、寫字、體語等進(jìn)行交流，護(hù)士可使用輔助工具[4]，如圖片、畫板和手勢與患者交流情感及需求，鼓勵家屬在探視時間多安撫患者，使患者主動配合。醫(yī)護(hù)人員及時向患者解釋病情并交代相關(guān)注意事項，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心及勇氣，不要在患者面前談?wù)摻?jīng)濟(jì)方面的問題和表現(xiàn)出不耐煩情緒，使患者以最佳的精神狀態(tài)接受治療。

3.3有效充分的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛手術(shù)后患者通常切口疼痛，應(yīng)積極予以止痛，鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，及時準(zhǔn)確的評估Ramsay評分，對于煩躁不配合的患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑(一般聯(lián)合使用苯二氮卓類或丙泊酚)靜脈微泵注射，以減輕疼痛不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。在試停鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物評估拔管指征時盡量選擇日間，此時醫(yī)護(hù)人員相對較多，醫(yī)師護(hù)士應(yīng)守護(hù)在床前，對患者的意識狀態(tài)進(jìn)行及時準(zhǔn)確評估，對符合拔管指征的及早拔管，避免不必要的延遲拔管。

3.4正確有效地使用肢體約束，優(yōu)化約束流程，規(guī)范約束管理除昏迷患者外，其他患者均在機(jī)械通氣開始就予以保護(hù)性約束，首先向清醒的患者及家屬說明約束肢體的目的是為了防止患者不經(jīng)意或不小心拔管，需醫(yī)師下肢體約束醫(yī)囑，家屬簽署肢體約束知情同意書，得到家屬的理解及配合，防止家屬探視時私自解除約束帶，保證了人工通氣時的安全。我科在使用約束帶的基礎(chǔ)上配合使用分指約束手套(分指約束手套手背采用網(wǎng)格透氣棉布，掌心側(cè)為雙層厚棉布，中間放置襯墊，手套分左右手，拇指與四指分開，五指前端是拉鏈設(shè)計，方便護(hù)士隨時打開觀察)，使用約束手套時即使在約束帶固定欠佳的情況下，由于患者手掌無法握成拳，仍可避免意外拔管的危險。約束固定時要注意觀察肢體末梢血液循環(huán)，注意約束肢體的功能位。

3.5對氣管插管進(jìn)行妥善的固定由于膠布固定后易潮濕、浸漬，我科使用一次性氣管插管固定器，在固定器的醒目位置用記號筆標(biāo)上氣管插管的深度，班班交接，如有脫出能及時發(fā)現(xiàn)處理。固定器與面部皮膚處墊上紗布，防止患者不配合時磨破皮膚。

3.6進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，提高預(yù)見式的護(hù)理意識加強意外拔管的認(rèn)知及相關(guān)護(hù)理對策的學(xué)習(xí)及授課，加強護(hù)理安全質(zhì)量管理，讓護(hù)士從思想上重視意外拔管的嚴(yán)重性[5]，按照ICU護(hù)士分層次培訓(xùn)的要求使培訓(xùn)工作制度化、科學(xué)性、正規(guī)性、系統(tǒng)化，使每位護(hù)士從入科時就掌握風(fēng)險評估技巧、吸痰技巧、導(dǎo)管固定、氣管插管患者口腔護(hù)理等，防止意外拔管的發(fā)生，人工氣道管理應(yīng)作為ICU護(hù)士從業(yè)資格的考核項目，以保證患者的生命安全，提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。

3.7合理安排排班針對意外拔管的高危人群及時段，護(hù)士長合理實施彈性排班，新老護(hù)士搭配。有人工氣道的高危患者時應(yīng)盡量安排有經(jīng)驗的老護(hù)士看管，患者不能離開醫(yī)護(hù)人員視線范圍內(nèi)。危重患者多時，適當(dāng)加派護(hù)士值班及二線備班，以保證護(hù)理工作的質(zhì)量和患者的安全。建立溫馨提示本，提醒當(dāng)班護(hù)士多巡視，細(xì)心觀察，對患者的病情要全面了解。

4結(jié)論

患者發(fā)生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費用，重者會導(dǎo)致死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時也增加了感染、出血機(jī)會。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過牢固固定氣管插管，合理約束、加強氣道護(hù)理、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以及積極主動的溝通等一系列護(hù)理干預(yù)措施，使患者的舒適感得以提高，能安靜配合治療，降低氣管插管意外拔管率，保障患者的生命安全，從而提高護(hù)理質(zhì)量。

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(本文編輯陳景景)