超聲骨刀行冠延長(zhǎng)術(shù)后纖維樁修復(fù)上頜前牙的臨床應(yīng)用

李張維，康成容，吳妹娟，王玉棟，潘 宣

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510080)

超聲骨刀行冠延長(zhǎng)術(shù)后纖維樁修復(fù)上頜前牙的臨床應(yīng)用

李張維，康成容，吳妹娟，王玉棟，潘 宣

(廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510080)

目的 觀察保留冠折位于齦下的上頜前牙殘根殘冠，使用超聲骨刀行冠延長(zhǎng)術(shù)后纖維樁修復(fù)的臨床療效。方法27例患者共32顆患牙，經(jīng)完善的根管治療后使用超聲骨刀行冠延長(zhǎng)術(shù)，術(shù)后6周復(fù)診，采用纖維樁、雙固化樹脂水門汀及復(fù)合樹脂材料恢復(fù)樁核，二氧化鋯烤瓷冠修復(fù)。術(shù)后通過臨床和X線片檢查評(píng)估修復(fù)體的臨床療效。結(jié)果27例患者的32顆患牙經(jīng)過1～3年期間的隨訪檢查，成功29顆(90.6%)，失敗3顆(9.4%)。結(jié)論超聲骨刀應(yīng)用于上頜前牙冠延長(zhǎng)術(shù)，并聯(lián)合纖維樁修復(fù)，可取得良好的治療效果。

超聲骨刀；冠延長(zhǎng)術(shù)；纖維樁；上頜前牙

口腔臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，由于齲壞或外傷等原因造成上頜前牙冠缺損，嚴(yán)重的缺損處可見折裂線位于齦下甚至達(dá)牙槽嵴頂，形成難以修復(fù)的殘根殘冠，以往口腔醫(yī)師予以直接拔除。近年隨著口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展，口腔醫(yī)務(wù)人員及患者本人均對(duì)牙齒的保留越來(lái)越重視。本研究通過對(duì)我院口腔科2011年8月至2014年3月期間收治的27例患者共32顆冠折位于齦下的上頜前牙殘根殘冠使用超聲骨刀行冠延長(zhǎng)術(shù)(Surgical crown lengthening，SCL)后纖維樁修復(fù)治療，經(jīng)1～3年追蹤隨訪，療效良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科就診的患者27例，男性19例，女性8例，年齡21～58歲；共32顆患牙，其中上頜中切牙17顆，上頜側(cè)切牙7顆，上頜尖牙8顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)全身系統(tǒng)性疾病者；(2)牙體缺損處達(dá)齦下≤3 mm，松動(dòng)度不超過Ⅰ°；(3)術(shù)前常規(guī)影像學(xué)檢查，患牙無(wú)根管內(nèi)吸收，根尖無(wú)病變；(4)可利用的根管長(zhǎng)度＞10 mm，且冠延長(zhǎng)術(shù)后，能保證修復(fù)牙冠與纖維樁的比例至少為1:1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療后，對(duì)患牙行完善的根管治療，觀察一周，確保無(wú)反應(yīng)性疼痛。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)中，局麻下根據(jù)牙體缺損范圍采用內(nèi)斜切口翻瓣牙齦后，徹底暴露牙體缺損面，刮除殘留在牙齦內(nèi)側(cè)的肉芽組織。用超聲骨刀(Piezosurgery，Mectron，意大利)去骨，將牙槽嵴頂降至患牙斷端的根方4 mm處[1]；修整殘冠殘根，磨除薄壁弱尖；適當(dāng)修剪牙齦外形，使之形態(tài)及厚度與相鄰牙齦協(xié)調(diào)；對(duì)位縫合術(shù)區(qū)，使斷端平齊齦緣或位于齦上1.0 mm以內(nèi)，放置牙周塞治劑，一周后拆線并去除牙周塞治劑。

1.2.3 修復(fù)方法 術(shù)后2周制作臨時(shí)冠(冠邊緣平齊齦緣)。術(shù)后6周復(fù)診，觀察患牙牙體組織斷面最低處與牙齦平齊或高于牙齦，拍攝X線片以確認(rèn)患牙無(wú)牙周及根尖病變，松動(dòng)度≤Ⅰ°，并預(yù)判患牙牙槽骨內(nèi)纖維樁的長(zhǎng)度≥牙槽骨內(nèi)根長(zhǎng)的1/2[2]。根據(jù)根管的粗細(xì)選用合適型號(hào)的玻璃纖維樁(D.T.Light Post，Bisco，美國(guó))，繼之使用配套直徑的專用擴(kuò)孔鉆預(yù)備樁道，保留根尖處4 mm左右的牙膠尖，插入所選型號(hào)的纖維樁，以確定完全就位。嚴(yán)格按照說(shuō)明流程處理，在根管內(nèi)注入雙固化樹脂(DUO-LINKTM，Bisco，美國(guó))，粘接固定纖維樁，Z350納米復(fù)合樹脂分層塑核。常規(guī)牙體預(yù)備，制備1.5 mm的牙本質(zhì)肩領(lǐng)。常規(guī)牙體預(yù)備后，硅橡膠取模，比色，二氧化鋯烤瓷冠修復(fù)。

1.3 隨訪及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 纖維樁核冠修復(fù)后療效判定：修復(fù)完成后，首次隔3個(gè)月復(fù)診，之后每隔6個(gè)月復(fù)診，均行臨床及X線片檢查。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：(1)成功：患者無(wú)自覺癥狀，患牙咀嚼功能正常，修復(fù)體穩(wěn)固，冠邊緣密合，牙周組織健康。X光片顯示根尖無(wú)病變，牙槽骨無(wú)明顯吸收。(2)失?。盒迯?fù)冠脫落，患牙咀嚼不適，松動(dòng)，牙槽骨吸收明顯，瘺管形成或牙周溢膿，出現(xiàn)其一即為失敗。

2 結(jié)果

2.1 冠延長(zhǎng)術(shù)后鄰牙聯(lián)冠或單冠修復(fù)情況 1例患者的2顆上頜中切牙均行冠延長(zhǎng)術(shù)后聯(lián)冠修復(fù)；2例中切牙Ⅰ°松動(dòng)，術(shù)后與相鄰健康的中切牙聯(lián)冠修復(fù)；2例上頜尖牙Ⅰ°松動(dòng)，術(shù)后設(shè)計(jì)與相鄰第一前磨牙聯(lián)冠修復(fù)；余均單冠修復(fù)。

2.2 隨訪結(jié)果 27例患者的32顆患牙經(jīng)過1～3年期間的隨訪檢查成功29例(90.6%)，失敗3例(9.4%)。其中2例為上頜尖牙單冠修復(fù)，1年后隨訪發(fā)現(xiàn)修復(fù)體脫落于牙頸部1/3處，牙根及牙周組織無(wú)明顯異常；1例患者上頜中切牙行單冠修復(fù)后未隨訪，1年后再次復(fù)診發(fā)現(xiàn)該牙Ⅲ°松動(dòng)，牙槽骨吸收明顯，牙周溢膿，經(jīng)治療后仍無(wú)法保留，予以拔除。

3 討論

生物學(xué)寬度是指齦溝底與牙槽嵴頂之間的恒定距離，寬度約2 mm，其中包括約0.97 mm的結(jié)合上皮及約1.07 mm的牙周纖維結(jié)締組織[3]。冠延長(zhǎng)術(shù)(Surgical crown lengthening，SCL)則利用此原理，對(duì)折裂線位于齦下、難以修復(fù)的殘根殘冠進(jìn)行牙槽骨修整手術(shù)，通過降低牙槽嵴頂水平從而使相應(yīng)的牙齦向根方退縮，使齦下端的健康牙體組織得以暴露，延長(zhǎng)臨床牙冠，使患牙得以保存[4]。牙齒的保留不僅能使牙周組織通過咀嚼得到生理性刺激，避免拔除后造成該處牙槽骨萎縮及旁邊的基牙損傷，還可以保留該患牙的牙周膜本體感受器，這甚至是種植義齒無(wú)法恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。本研究對(duì)27例患者的32顆上頜前牙行SCL治療，聯(lián)合纖維樁及烤瓷冠修復(fù)，經(jīng)過1～3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，成功率為90.6%，提示SCL聯(lián)合纖維樁修復(fù)上頜前牙殘根殘冠，可取得良好的治療效果。這與彭蓓等[5]的研究結(jié)果相似。

傳統(tǒng)的SCL主要使用高速渦輪鉆、骨鑿等去骨，這些方法除了難以掌控去骨量，還會(huì)損傷到患牙鄰近的軟組織，甚至骨組織由于器械的冷卻效果不佳，致使骨細(xì)胞受到灼傷。超聲電刀作為一種新型的骨外科手術(shù)設(shè)備，很好的克服了傳統(tǒng)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。其特點(diǎn)為[6]：(1)操作時(shí)，產(chǎn)生與骨組織頻率相同的微振動(dòng)，兩者出現(xiàn)共振，從而選擇性的去除骨組織；(2)超聲骨刀切割時(shí)產(chǎn)生的微振蕩達(dá)微米級(jí)，能精確的控制牙槽骨的厚度和形態(tài)；(3)由于黏膜、牙齦等軟組織與牙槽骨的頻率差別大，因此，超聲骨刀在手術(shù)過程中對(duì)軟組織不會(huì)造成損傷；(4)骨刀使用過程中配合多個(gè)刀頭，可較容易的進(jìn)入牙體的各個(gè)鄰面操作，縮短手術(shù)時(shí)間；(5)超聲骨刀具有空化作用，可限制血液滲出，對(duì)切割表面有止血作用，并促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合。本研究使用超聲骨刀進(jìn)行SCL時(shí)充分利用其特點(diǎn)，在術(shù)區(qū)牙齦翻瓣時(shí)，沿患牙頸部做唇腭側(cè)的內(nèi)斜切口，無(wú)需似傳統(tǒng)手術(shù)在患牙兩邊做矩形切口，徹底翻瓣，從而避免對(duì)軟組織產(chǎn)生不必要的損傷，同時(shí)最大程度的保存上前牙齦乳頭的完整，使美觀效果得到保證。本研究對(duì)27例患者32顆上前牙使用超聲骨刀行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，每顆患牙平均手術(shù)時(shí)間約為15 min，術(shù)后患者未發(fā)生感染、疼痛等并發(fā)癥，且牙齦未出現(xiàn)明顯萎縮，因此，認(rèn)為相較傳統(tǒng)的SCL，超聲骨刀確實(shí)存在明顯優(yōu)勢(shì)。這與一些學(xué)者的觀點(diǎn)一致，Vercellotti等[7]使用超聲骨刀及傳統(tǒng)鉆針在狗的口腔中進(jìn)行牙槽骨切除術(shù)及成形術(shù)的對(duì)比研究，術(shù)后56 d發(fā)現(xiàn)，使用超聲骨刀的位點(diǎn)仍有新骨形成，而傳統(tǒng)鉆針的位點(diǎn)則出現(xiàn)骨喪失。因此，Vercellotti等[7]認(rèn)為超聲骨刀在牙周骨手術(shù)中的應(yīng)用較傳統(tǒng)方法更有優(yōu)勢(shì)。朱亞橋等[8]運(yùn)用超聲骨刀對(duì)20例患者行牙冠延長(zhǎng)術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠延長(zhǎng)術(shù)后4周及8周，實(shí)驗(yàn)組的齦溝出血指數(shù)和菌斑指數(shù)均顯著低于傳統(tǒng)方法手術(shù)的對(duì)照組，而術(shù)后6個(gè)月隨訪觀察，對(duì)照組的牙齦退縮顯著高于實(shí)驗(yàn)組。因此，朱亞橋等[8]認(rèn)為采用超聲骨刀行牙冠延長(zhǎng)術(shù)的臨床療效較傳統(tǒng)方法更優(yōu)。

本研究的32顆患牙經(jīng)超聲骨刀行SCL后余留冠根的牙體組織較少，如果直接冠修復(fù)則增加該類冠根在負(fù)荷作用下折裂的可能，因此，均使用纖維樁輔助修復(fù)。其原理為，注入根管內(nèi)的固化樹脂的彈性模量(11.5～15.6 GPa)，與纖維樁的彈性模量(15～21 GPa)均和牙本質(zhì)的彈性模量(14.2～18.6 GPa)相近，三者結(jié)合后，成為一個(gè)整體單位，受到外界應(yīng)力時(shí)，內(nèi)部復(fù)合體(固化樹脂及纖維樁)可將應(yīng)力沿牙本質(zhì)管壁均勻分布，使余留冠根的抗折力得以增強(qiáng)。此外，由于纖維樁的彈性模量與牙本質(zhì)接近，在受到強(qiáng)大外力時(shí)可先于牙體組織發(fā)生折裂，保護(hù)牙體組織，減少根折的發(fā)生，使患牙有再次修復(fù)的可能[9]。

本研究的32顆患牙6例選擇聯(lián)冠修復(fù)，1～3年的隨訪結(jié)果均顯示成功，證明了上頜前牙冠延長(zhǎng)術(shù)聯(lián)合纖維樁后，聯(lián)冠修復(fù)的合理性。其余的26例患牙因SCL后6周復(fù)診檢查，未出現(xiàn)松動(dòng)，同時(shí)考慮避免切割健康的鄰牙組織而行單冠修復(fù)，成功23例，成功率為88.5%，提示了冠延長(zhǎng)術(shù)后聯(lián)合纖維樁修復(fù)的可行性。2例修復(fù)體脫落的上頜中切牙，經(jīng)詢問病史后發(fā)現(xiàn)患者均喜歡用前牙進(jìn)食，且有夜磨牙史，因而造成患牙承受牙合力過大所致。由于使用纖維樁修復(fù)，其冠樁脫落于牙頸部1/3處，并未損傷牙根及牙周組織，使患牙得以保留。因此，在重新對(duì)該2例患牙行纖維樁粘接、樹脂塑核后，與相鄰中切牙聯(lián)冠修復(fù)并適當(dāng)降，經(jīng)1年的隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。

1例患牙松動(dòng)達(dá)Ⅲ°的患者復(fù)診，在口腔檢查及詢問病史后發(fā)現(xiàn)，其口腔衛(wèi)生情況差，可發(fā)現(xiàn)明顯的齦上及齦下牙石，且其平時(shí)抽煙頻繁。在對(duì)其進(jìn)行徹底的齦上潔治、齦下刮治后觀察3個(gè)月，牙周情況未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，牙槽骨吸收僅余根尖1/5，予以拔除。

綜上所述，我們認(rèn)為，超聲骨刀應(yīng)用于上頜前牙冠延長(zhǎng)術(shù)，并聯(lián)合纖維樁修復(fù)，可取得良好的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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Clinical application of fiber posts in restoring maxillary anterior teeth after surgical crown lengthening by piezosurgery.

LI Zhang-wei,KANG Cheng-rong,WU Mei-juan,WANG Yu-dong,PAN Xuan.Department of Stomatology, the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of fiber posts in restoring maxillary anterior teeth after surgical crown lengthening by piezosurgery.MethodsAfter root canal therapy,32 teeth from 27 patients were lengthened with piezosurgery.After 6 weeks,they were restored by fiber posts,dual cure resin cement,composite resin material.And then,zirconia crowns were applied to restore them.The patients were observed the restoration effects by clinical results and X-ray.ResultsThe 32 teeth from 27 patients were followed up for 1～3 years,with 29 teeth successfully restored(90.6%)and 3 teeth unsuccessfully restored(9.4%).ConclusionA satisfactory treatment effects could be achieved by surgical crown lengthening with piezosurgery and fiber posts in restoring maxillary anterior teeth.

Piezosurgery;Surgical crown lengthening;Fiber post;Maxillary anterior teeth

R783.3

A

1003—6350（2015）19—2862—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.19.1041

2015-03-31)

廣東省自然科學(xué)基金(編號(hào)：S2013010015952)

潘 宣。E-mail：panxuan@tom.com