婦科腹腔鏡患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理新進(jìn)展

于秀麗 于婷婷 賴金玲 宋采薇 肖 瑤

于秀麗:女，本科，護(hù)士

婦科腹腔鏡是將腹腔鏡自腹壁插入腹腔，直接觀察盆腔和腹腔的器官，以診斷和治療某些婦科疾病的方法［1］。因其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)效果好、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)［2］，已被越來越多的婦科患者所接受，成為婦科患者手術(shù)中常見的操作技術(shù)之一。但是由于婦科手術(shù)的復(fù)雜性及操作視野的限制，手術(shù)中需要灌入CO2及使用麻醉藥等原因，使患者術(shù)后常出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、肩背酸痛等并發(fā)癥，降低患者術(shù)后的舒適度，婦科腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)越性也不能很好的體現(xiàn)。護(hù)理研究者們?yōu)榱舜龠M(jìn)患者的舒適和康復(fù)，做了大量實(shí)驗(yàn)和研究，現(xiàn)將目前腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥概況

婦科腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與適應(yīng)證的選擇、手術(shù)難度程度、術(shù)中應(yīng)用CO2制造人工氣腹等因素有關(guān)［3］。國外文獻(xiàn)報道，婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為1．24%［4］。楊萍等［5］報道的并發(fā)癥發(fā)生率為3．12%，其中子宮附件手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率最低(1．19%)，子宮(次)廣泛切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并發(fā)癥最多、手術(shù)風(fēng)險最大(30．38%)。腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥有與手術(shù)麻醉有關(guān)并發(fā)癥，與穿刺及CO2氣腹有關(guān)的并發(fā)癥，手術(shù)本身疾病相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)體位等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥都會不同程度地影響手術(shù)的質(zhì)量及患者術(shù)后舒適［6］。因此，術(shù)后并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及護(hù)理對減輕患者痛苦，促進(jìn)患者舒適和康復(fù)尤為重要。

2 婦科腹腔鏡術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理

2．1 咽喉部不適 術(shù)中全身麻醉時氣管插管會損傷氣管黏膜，導(dǎo)致患者術(shù)后常感到咽喉部疼痛、咳嗽、痰多，增加患者不適。據(jù)文獻(xiàn)報道［7］，導(dǎo)致咽喉部疼痛的主要原因是導(dǎo)管套囊壓力高導(dǎo)致局部黏膜損傷，且當(dāng)套囊壓力大于30 cmH2O 時，氣管局部黏膜的灌注會明顯降低［8］。為此，胡靜宜等［9］通過婦科腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)中氣管導(dǎo)管套囊壓力對患者術(shù)后咽喉痛影響的對比研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡的氣腹及頭低腳高位會導(dǎo)致氣道壓及套囊壓力升高，增加患者術(shù)后咽喉部不適的發(fā)生。護(hù)理重點(diǎn)是鼓勵患者早下床活動，囑患者6 h 后深呼吸、多飲水，必要時口服含片及祛痰藥，用生理鹽水10 ml 加入糜蛋白酶5 mg、慶大霉素8 萬單位和地塞米松5 mg 做超聲霧化吸入［10］。

2．2 惡心嘔吐 由于手術(shù)中麻醉藥物的作用以及建立CO2人工氣腹引起催吐中樞興奮性增高，使患者術(shù)后常常出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適［11］。樸成學(xué)［12］采用藥物治療方法，并進(jìn)行對比研究。選擇婦科腹腔鏡術(shù)后60 例患者，隨機(jī)分為3 組，分別給予3 組術(shù)畢前30 min 靜脈注入鹽酸托烷司瓊注射液4 mg、胃復(fù)安10 mg、生理鹽水2 ml，觀察術(shù)后3 h 內(nèi)和3～24 h患者惡心嘔吐的發(fā)生情況。結(jié)果顯示，應(yīng)用托烷司瓊可有效地降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。韓葉芬等［13］認(rèn)為，目前單獨(dú)一種藥物不能完全預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，且藥物還會帶來副作用，采用無創(chuàng)的穴位按摩有“溫經(jīng)通絡(luò)、脾氣得運(yùn)、和胃理氣、胃氣下降”之功效，在執(zhí)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理的基礎(chǔ)上，通過按摩內(nèi)觀穴、足三里穴、中脘穴，再聯(lián)合艾灸的方法不僅能有效預(yù)防惡心嘔吐的發(fā)生，還可減輕患者腹脹、肩痛等癥狀。

2．3 肩背酸痛 由于腹腔鏡手術(shù)中灌入CO2經(jīng)腹膜吸收后使體內(nèi)形成酸性環(huán)境，刺激膈肌和膈神經(jīng)引起術(shù)后肩背和上腹部疼痛，通常這種現(xiàn)象會在術(shù)后4～5 d 漸漸消失［14］。在此期間，由于肩背痛為患者帶來了很多不適，對此，很多學(xué)者提出了不同的護(hù)理方式，達(dá)到了預(yù)防或緩解肩背痛的效果。肖麗華［15］報道了選擇婦科腹腔鏡手術(shù)患者200 例，并隨機(jī)等分為對照組和循證組，對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，循證組患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后運(yùn)用循證護(hù)理模式，結(jié)果循證組患者術(shù)后肩背痛發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。韋彩麗等［16］采用了術(shù)后做保健的方法預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后肩背痛，將120 例患者隨機(jī)等分為對照組和試驗(yàn)組，對照組按常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，于術(shù)后6 h 在床上翻身、做保健操，其方法為:患者平臥床上，雙手交叉于腦后，伸舉雙上肢;雙手置于身體兩側(cè)，伸直抬腿;雙掌分別撐住身體兩側(cè)床鋪，雙腿平方，盡量使腰部離開床鋪上舉;做膝胸臥位。結(jié)果試驗(yàn)組肩背痛的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．4 腹脹 由于腹腔鏡手術(shù)中需建立CO2人工氣腹導(dǎo)致術(shù)后殘留氣體使腹腔壓力升高，加上手術(shù)中常用氣管插管-吸入復(fù)合麻醉使胃腸蠕動受抑制、術(shù)前插胃管、急診手術(shù)腸道準(zhǔn)備不充分、術(shù)后疼痛呻吟等原因，導(dǎo)致患者術(shù)后腹脹［17］。對此，黃建華［18］對比了常規(guī)護(hù)理和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行艾灸神闕、天樞、足三里、上巨虛穴位后患者腸蠕動恢復(fù)的時間和肛門排氣時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理配合艾灸治療能明顯減輕婦科腹腔鏡患者術(shù)后腹脹。此外咀嚼口香糖也可促進(jìn)患者腸蠕動和肛門排氣，不僅減輕患者腹脹，還可預(yù)防腸黏連、腸梗阻，消除口干、口臭等［19］。

2．5 穿刺口出血 腹腔鏡手術(shù)穿刺口出血多在刺鞘拔出后，壓迫作用消失而創(chuàng)口貼粘貼不牢所致的穿刺孔滲血，主要表現(xiàn)為穿刺口滲血。要特別注意臍窩處，因血容易存在臍窩處，并且術(shù)后常用腹帶于手術(shù)區(qū)加壓包扎，因此穿刺孔滲血不易被發(fā)現(xiàn)，所以要用手按一下［20］。如果發(fā)現(xiàn)血液滲透敷料，要及時更換敷料，并加壓包扎。如果切口滲血多，應(yīng)警惕有內(nèi)出血的可能，及時通知醫(yī)師，不能因?yàn)闆]有腹壁大切口而忽略了對腹壁穿刺孔的觀察。我院婦科對腹腔鏡術(shù)后常規(guī)采用腹帶包扎沙袋加壓12 h，極少出現(xiàn)切口滲血的情況，效果很好。

2．6 穿刺孔愈合不良 穿刺孔愈合不良，一方面可能與殘存在器械上的醛類消毒劑對穿刺孔刺激有關(guān)，另一方面與術(shù)前皮膚清潔消毒不嚴(yán)有關(guān)［21］。所以術(shù)前要進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，尤其是清潔臍孔，既要徹底清除臍內(nèi)污垢，又要保證臍內(nèi)皮膚完好無損。所以可先用少量肥皂水倒入臍孔浸泡，備皮后用消毒棉簽擦干臍孔，再依次蘸取液狀石蠟油和碘伏擦拭臍孔［22］。術(shù)后密切觀察穿刺孔的生長情況，注意有無滲血、滲液，并保持穿刺孔的清潔干燥。

2．7 皮下氣腫 皮下氣腫多見于肥胖患者，因腹壁穿刺口過大、手術(shù)時間過長、氣腹針頭中的CO2氣體漏至皮下造成皮下氣腫，如果氣腹針頭穿入大網(wǎng)膜還會造成網(wǎng)膜氣腫［14］。皮下氣腫表現(xiàn)為局部捻發(fā)感。大量皮下氣腫，通常給予吸氧2～3 L/min，持續(xù)6 h，促進(jìn)皮下氣腫的吸收。若為少量皮下氣腫，一般2～3 d 可自行吸收，無需特殊處理［10］。

2．8 下肢靜脈血栓 Cushman 等［20］流行病學(xué)調(diào)查顯示，2/3的首發(fā)靜脈血栓的形成原因包括手術(shù)、癌癥、固定及其他一些可能原因［23］。所以護(hù)士要囑患者術(shù)后早活動雙下肢，防止靜脈血栓的發(fā)生，尤其是術(shù)前有高血壓病、糖尿病、高血脂等血液高凝狀態(tài)患者采取有效的預(yù)防措施，如應(yīng)用低分子肝素鈣、脈沖氣壓治療儀等預(yù)防措施，可有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生［24］。

3 展 望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的地位日漸重要，并有著廣闊的前景。婦科臨床專業(yè)護(hù)士應(yīng)與醫(yī)師一起參加腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，觀察手術(shù)的全過程，掌握術(shù)前、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)及術(shù)后常見并發(fā)癥的種類、原因、臨床表現(xiàn)及好發(fā)時間，并積極采取措施預(yù)防或處理，保證腹腔鏡的治療效果，為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)舒適和康復(fù)。

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