超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的進(jìn)展

王曉霞，黃太滿

周圍神經(jīng)阻滯由于操作簡單、阻滯區(qū)域小，對機(jī)體的生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)而得以廣泛應(yīng)用。但常有阻滯不全和多種因素影響安全等問題。關(guān)鍵就是目標(biāo)神經(jīng)定位?？v觀歷史，由最初“體表解剖標(biāo)志”盲目探查，到目前“體內(nèi)結(jié)構(gòu)可視化”精準(zhǔn)定位，區(qū)域麻醉技術(shù)的精確性和安全性都很大的提高，區(qū)域麻醉的應(yīng)用也更加廣泛?，F(xiàn)將超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)展綜述如下。

1 超聲技術(shù)的基礎(chǔ)知識

超聲波具有特定的波長與頻率，其波長與頻率成反比;頻率與分辨率相關(guān)，波長與穿透性相關(guān)。臨床應(yīng)用的超聲頻率在2.5～20 MHz 之間，高頻率(＞10 MHz)可清晰地顯示神經(jīng)分布、走行及粗細(xì)。超聲的掃描方式有短軸和長軸掃描;短軸掃描(橫切)超聲波束與神經(jīng)走向垂直，臂叢神經(jīng)為類園形、圓形或卵圓形的小低回聲區(qū)及包繞周圍的小強(qiáng)回聲帶;長軸掃描(縱切)超聲波束與神經(jīng)走向平行，神經(jīng)呈條索狀、多數(shù)平行排列但不完全連接的低回聲區(qū)及分隔其間的強(qiáng)回聲帶。超聲引導(dǎo)穿刺有“平面內(nèi)”和“平面外”技術(shù);平面內(nèi)技術(shù)穿刺針與探頭軸線平行，針與目標(biāo)完全可見;平面外技術(shù)穿刺針與探頭軸線垂直，只能顯示針的截面。臨床多使用短軸平面內(nèi)技術(shù)，既能清晰顯示目標(biāo)神經(jīng)又能實(shí)時顯示針尖和藥物擴(kuò)散;但兩種技術(shù)都沒有結(jié)果證實(shí)其優(yōu)越性，具體選用是個人的喜好［1］。

2 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯臨床應(yīng)用

上世紀(jì)70年度末就有應(yīng)用多普勒血流檢測儀行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯成功率高，無并發(fā)癥的報道。但到90年代末，才應(yīng)用于臨床其范圍也不斷拓寬，包括手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛、神經(jīng)周圍置管等［2］。有文獻(xiàn)分析［3］超聲引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯的成功率明顯高于解剖標(biāo)記及異感定位，也高于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)。目前常用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯入路有:肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路路徑，而肱骨溝(肱骨中段)路徑提供了一個額外的臂叢阻滯部位［4］。在斜角肌間隙、鎖骨上及腋窩區(qū)域，探頭頻率在8 MHz 以上，最好在12～14 MHz;而鎖骨下、喙突區(qū)最佳頻率在6～10 MHz?？色@得更好的穿透性，更精確的進(jìn)行神經(jīng)定位。

2.1 肌間溝阻滯 在肌間溝區(qū)超聲探頭在頸外側(cè)斜向軸平面掃描先確認(rèn)淺表部位的胸鎖乳突肌及其深面的前、中斜角肌，在斜角肌間的溝內(nèi)可見一個或多個神經(jīng)根，其超聲表現(xiàn)為低回聲，內(nèi)部幾乎沒有明顯的回聲，深部在頸椎橫突附近可見椎動、靜脈;內(nèi)側(cè)可見頸動脈和頸內(nèi)靜脈。崔旭蕾［5］等用5～10 MHz 超聲引導(dǎo)與神經(jīng)刺激儀定位比較，超聲可對刺激針的斜面朝向及針尖的位置進(jìn)行調(diào)整，使局麻藥盡量包繞在目標(biāo)神經(jīng)周圍擴(kuò)散，麻醉起效時間明顯快于刺激儀組。麻醉優(yōu)良率與優(yōu)等率分別為100%，85%對90%，70%;超聲組無不良反應(yīng)，而刺激儀組局麻藥毒性反應(yīng)、交感神經(jīng)阻滯、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)同時阻滯各1 例。韓雪飛［6］等報道與傳統(tǒng)肌間溝阻滯相比，橈神經(jīng)阻滯差異不大，而尺神經(jīng)阻滯完善率明顯提高。有介紹［1，7］將探頭放置在鎖骨中點(diǎn)上方并和鎖骨平行，首先確認(rèn)臂叢再短軸確認(rèn)鎖骨下動脈，同時保持臂叢在圖像的中心，探頭向頭端移動直到臂叢可以確定在不等邊三角形的前部和中部的肌肉中間，再行穿刺的反向定位方法。

2.2 鎖骨上路阻滯 在鎖骨上區(qū)線陣探頭斜向冠狀面掃描。緊靠第一肋上方的鎖骨下動脈是最明顯的標(biāo)志。在該區(qū)臂叢神經(jīng)為五、六股被緊密包裹在一個鞘內(nèi)，圖像呈5～6 個黑色圓環(huán)，周圍高回聲環(huán)(纖維膈)包裹，緊靠鎖骨下動脈的外上方，與其他路徑相比，鎖骨上臂叢神經(jīng)的走行更為集中。蔣京京［8］觀察鎖骨上路，有效率93.5%優(yōu)秀率82.3%;橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)起效時間短，阻滯完善率高;尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)起效時間長，阻滯完善率低。有研究［9-10］表明，鎖骨上區(qū)三靶點(diǎn)注射的麻醉優(yōu)秀率要高于單靶點(diǎn)注射。雖然觀察到局麻藥對神經(jīng)包繞均勻，但仍然存在神經(jīng)阻滯不全。神經(jīng)超聲影像圖可見白色的隔膜，將黑色的神經(jīng)束分成各室，隔膜阻礙局麻藥擴(kuò)散，導(dǎo)致阻滯不全和起效時間延長。吳道珠等［11］也證實(shí)膈膜妨礙局麻藥的擴(kuò)散，一點(diǎn)注射藥液縱向和橫向擴(kuò)散明顯受阻，多靶點(diǎn)注射能改善，但操作時間要長。傳統(tǒng)認(rèn)為鎖骨上阻滯不能用于肩部手術(shù)，因?yàn)樗荒芴峁M意的肩部麻醉。有研究［12］肩關(guān)節(jié)鏡檢手術(shù)。超聲引導(dǎo)下鎖骨上和肌間溝入路相比，有更高的麻醉成功率。超聲波和CT 掃描的解剖學(xué)研究顯示:鎖骨上阻滯時局麻藥注入在向頭側(cè)經(jīng)過前中斜角肌之間和肌間溝臂叢神經(jīng)的阻滯功能上接近，而鎖骨上窩臂叢神經(jīng)更容易可視化。

2.3 鎖骨下路阻滯 鎖骨下路有兩種方法:喙突處與逆行鎖骨下。在喙突的鎖骨下區(qū)，采用4－7MHZ 的線陣探頭旁矢狀面掃描可最清楚地顯示臂叢，分為3 束，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，外側(cè)束多位于腋動脈的上方，后束是位于腋動脈后面。雖然內(nèi)側(cè)束常位于腋動、靜脈之間，但并非總能被觀察到。逆行鎖骨下穿刺點(diǎn)位于臂叢神經(jīng)走行的經(jīng)路上，神經(jīng)較為集中，阻滯效果完善［13］。張媛［14］等，將兩種方法進(jìn)行對比麻醉成功率均為100 %，神經(jīng)及穿刺針均能很好顯示，局麻藥均勻擴(kuò)散。操作時間、麻醉持續(xù)時間無差異。但喙突組有5 例發(fā)生Hornor’s征，1 例誤入血管;逆行組無任何并發(fā)癥?！班雇蛔铚笔且约珉喂青雇粸闃?biāo)志。車薛華［15］等用線陣超聲探頭(頻率5 MHz)以喙突作為定位點(diǎn)在喙突內(nèi)下2 cm 處，垂直進(jìn)針行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯成功率達(dá)95 %，并可避免氣胸的并發(fā)癥。

2.4 腋路路徑阻滯 在腋部采用10～15 MHZ 探頭，神經(jīng)為圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可能含有由神經(jīng)外膜形成的強(qiáng)回聲區(qū)。正中神經(jīng)和尺神經(jīng)通常是分別位于腋動脈的外側(cè)和內(nèi)側(cè)。橈神經(jīng)常常位于腋動脈的后側(cè)或后內(nèi)側(cè)，但位置具有高度變異性。周雁［16］等發(fā)現(xiàn)神經(jīng)相對于腋動脈的位置有較大的變異，以肌皮神經(jīng)為例，89.2%位于喙肱肌與肱二頭肌間隙;6%位于腋鞘內(nèi)，而位于腋鞘內(nèi)的必與正中神經(jīng)緊密相連，因?yàn)樗麄兌紒碓从诒蹍驳耐鈧?cè)束;另有4.8%未找到肌皮神經(jīng)，可能由于肌肉壓得相對較緊無法從肌肉中筋膜中分辨出來。張穎輝［17］等觀察到在穿刺針接近神經(jīng)注藥時藥液聚于神經(jīng)干的一側(cè)，并將神經(jīng)干推向遠(yuǎn)方，可能是導(dǎo)致傳統(tǒng)腋路阻滯不全的因素之一。隨探頭頻率的提高，超聲淺表組織分辨率進(jìn)而改善，肌皮神經(jīng)也可能成像，為完善腋路阻滯提供了超聲解剖的準(zhǔn)備;同時沿神經(jīng)干周圍多點(diǎn)注藥使藥液充分包繞神經(jīng)可確保麻醉效果，縮短起效時間。

2.5 肱骨溝路徑阻滯 在肱骨溝水平，神經(jīng)、血管的位置關(guān)系沒有腋窩復(fù)雜。6～13 MHz 短軸掃描，尺神經(jīng)與正中神經(jīng)的深度相似位置表淺;肌皮神經(jīng)在背側(cè)，橈神經(jīng)在肌皮神經(jīng)平面的背側(cè)。以外展900 屈肘900 的上肢位正中神經(jīng)和肌皮神經(jīng)位于頭端的隔間內(nèi)，肌皮神經(jīng)位于背側(cè)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)位于尾端的隔間內(nèi)，橈神經(jīng)位于背側(cè)。因此單點(diǎn)阻滯效果很差需多次注射。深部的神經(jīng)應(yīng)先阻滯，否則注射局麻藥阻擋深部的結(jié)構(gòu)。對20 例患者［4］肱骨溝路徑阻滯行上肢手術(shù)麻醉都獲得了完全的感覺和運(yùn)動阻滯，沒有血管被刺破，也沒有主訴術(shù)中疼痛。

入路的選擇取決于手術(shù)部位、實(shí)施者的喜好及熟練程度。前瞻性研究［1，12，18］表明，肌間溝和鎖骨上路的成功率高達(dá)99.8%作用相當(dāng)，而鎖骨上窩更容易可視化，發(fā)生膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)阻滯的風(fēng)險更小。對鎖骨上、下路的對比麻醉完善率皆為100%，操作時間無差異，鎖骨上Honner’s 發(fā)生率為16%而鎖骨下為0［11］。

動態(tài)觀察穿刺針的位置、進(jìn)針路線和局麻藥的擴(kuò)散與效果有關(guān)。王愛忠［19］等利用穿刺針導(dǎo)引改善穿刺針的可視度。同時建議:針腔內(nèi)充滿局麻藥、降低增益，調(diào)暗背景可增加針影與背景的對比度、把目標(biāo)神經(jīng)放在穿刺點(diǎn)的對側(cè)可最大限度增加穿刺針的影像。戎玉蘭［20］等對線陣脈沖激勵的時間進(jìn)行延時控制，實(shí)現(xiàn)多波束方向偏轉(zhuǎn)，在靶焦點(diǎn)前后發(fā)生相應(yīng)的球面匯集和發(fā)散，從而使超聲波束能夠以精確的深度和角度，提高穿刺針的可視性。

3 超聲引導(dǎo)可以降低神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥

膈神經(jīng)阻滯是常見的并發(fā)癥，膈神經(jīng)在環(huán)狀軟骨水平與臂叢神經(jīng)相距不到2 mm，與頸5 神經(jīng)腹支幾乎無法區(qū)分。因此傳統(tǒng)的鎖骨下路阻滯達(dá)50%～67%。在神經(jīng)刺激儀導(dǎo)下行鎖骨上路為53%，肌間溝入路93%.遠(yuǎn)高于超聲引導(dǎo)下的0和13%。超聲引導(dǎo)明顯降低膈肌麻痹發(fā)生，減輕通氣功能受損［21］。

神經(jīng)損傷是罕見的并發(fā)癥.可能是神經(jīng)刺傷或神經(jīng)內(nèi)注射［22］。據(jù)報道［23］超聲引導(dǎo)臂叢阻滯的神經(jīng)內(nèi)注射可達(dá)17%，而其他技術(shù)經(jīng)超聲證實(shí)可達(dá)85%。但并非所有神經(jīng)內(nèi)注射均導(dǎo)致神經(jīng)損傷［22-23］。操作中即使清晰的看見神經(jīng)結(jié)構(gòu)也有可能刺入到神經(jīng)束膜內(nèi);而尸體研究表明神經(jīng)束內(nèi)的注射是罕見的。當(dāng)患者感覺到注射疼痛時，往往提示神經(jīng)內(nèi)注射和損傷應(yīng)及時重新定位。

鎖骨上路額外風(fēng)險就是氣胸。而超聲使胸膜可視化能夠清晰的判斷出胸膜頂可能會降低鎖骨上阻滯發(fā)生氣胸的風(fēng)險。510 超聲引導(dǎo)下鎖骨上阻滯氣胸發(fā)生率為0%［18］。

4 超聲引導(dǎo)可以降低局麻藥的用量

超聲可分辨出藥物注射時的細(xì)微差異，做到精確注射［22］。用1.5%利多卡因加l:20 萬腎上腺素，包裹橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)所需的平均藥量分別為3.42、2.75、2.58 和2.58 ml 阻滯起效時間和維持時間正常［24］。用1%的甲哌卡因阻滯尺神經(jīng)，其95%的有效藥物劑量(ED95)僅為0.7 ml［25］。這在需清醒插管同時行雙側(cè)肌間溝阻滯的特殊患者，由于存在膈神經(jīng)阻滯和局麻藥中毒的危險(氣管內(nèi)麻醉需用局麻藥)，由于減少了總藥量未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥［26］。但即使小劑量的局麻藥，膈神經(jīng)被阻滯的可能性依然存在。因此并不建議行雙側(cè)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯。

5 超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯的展望

超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯能直接觀察神經(jīng)及周圍的結(jié)構(gòu)，動態(tài)監(jiān)視引導(dǎo)穿刺針的方向和深度，可以更準(zhǔn)確、更接近目標(biāo)的實(shí)施神經(jīng)阻滯。不僅顯著提高成功率、減少損傷，而且可以減低麻藥的濃度與劑量減少毒副反應(yīng);同時沒有神經(jīng)刺激儀的觸電異感，也適用于嬰幼兒，通過不斷的技術(shù)積累和完善有望成為外周神經(jīng)阻滯的金標(biāo)準(zhǔn)。

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