JCI標準下消化道惡性腫瘤患者口服化療藥管理流程再造

殷文華 馮玉玲 范鈺

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院化療科，江蘇鎮(zhèn)江212002）

應(yīng)用化療藥物治療惡性腫瘤的方法稱為化學治療（簡稱化療）?？诜熕幭鄬Χ靖弊饔蒙伲蓪⒖诜熕幬镅b入膠囊或制成腸溶制劑，以減輕藥物對胃黏膜的刺激［1］。替吉奧為抗代謝藥物。兩種生化調(diào)節(jié)劑吉美嘧啶和奧替拉西鉀，可通過發(fā)揮對酶的抑制作用，使替加氟在血漿和腫瘤組織內(nèi)生成的5－FU有效濃度保持更長時間，并減少5－FU對胃腸道的毒性作用。卡培他濱為一種新型氟尿嘧啶抗腫瘤藥物，屬于細胞周期特異性藥物?？诜昭杆?，直接以藥物分子原形進入肝臟，胃腸吸收不受食物干擾［2］。這兩種口服化療藥患者使用方便，減少住院時間，近年來在消化道惡性腫瘤治療中得到較為廣泛地應(yīng)用，具有良好的前景。但因我院藥房貴重藥品不拆零，醫(yī)囑只能將一個周期口服化療藥一次性交予患者，護士未親視服藥到口、健康教育不到位、未出院追蹤服藥效果；患者年齡大、文化水平低、化療藥反應(yīng)等原因?qū)е禄颊呗┓?，影響患者治療，給患者精神上造成很大壓力。JCI（Joint Commission on Accreditation of Health－care Organizations）是國際醫(yī)療機構(gòu)認證聯(lián)合委員會，用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，也是WHO認可的認證模式［3］。JCI標準的理念是最大限度地實現(xiàn)可達到的標準，以患者為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程，以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕?］。我院2013年4月通過JCI論證，為降低口服化療藥不良事件發(fā)生，應(yīng)用JCI標準對口服化療藥各環(huán)節(jié)進行流程再造，比較JCI實施前后醫(yī)囑不規(guī)范，漏服藥差錯，多服藥差錯，藥房發(fā)藥錯誤有關(guān)的不良事件發(fā)生例數(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1－8月份入住化療科、意識清醒患者。1－3月份患者為對照組，4－8月份患者實驗組，1－3月份我科收治消化道惡性腫瘤患者共50例，均為我院或其他三級醫(yī)院經(jīng)胃腸鏡及病理檢查確診的患者，男性29例，女性21例；年齡44～80（58.60±11.93）歲；既往無重大疾病史。差錯發(fā)生：漏服藥4例，不規(guī)范醫(yī)囑20例。4－8月份我科收治消化道惡性腫瘤患者共50例，均為我院或其他三級醫(yī)院經(jīng)胃腸鏡及病理檢查確診的患者，男性37例，女性13例；年齡41～71（59.54±10.14）歲；既往無重大疾病史。發(fā)生多服藥差錯1例，病區(qū)藥房未按頓打包發(fā)藥錯誤1例。兩組患者性別、年齡、疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1～2。

表1 兩組患者年齡比較（s）

表1 兩組患者年齡比較（s）

注：實驗組與對照組平均年齡經(jīng)t檢驗，P＞0.05，說明兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義。

組別 例數(shù) 平均年齡（歲）實驗組50 58.60±11.93 50 59.54±10.14對照組

表2 兩組患者性別分布

1.2 評價方法 包括對口服化療藥的消化道惡性腫瘤住院患者漏服藥差錯、多服藥差錯、藥房發(fā)藥錯進行評價。醫(yī)囑不規(guī)范標準：醫(yī)生在患者住院期間一次性開具一個化療周期的總量口服化療藥醫(yī)囑后，未注明每頓劑量、時間、用法或用法錯誤。病區(qū)藥房發(fā)藥錯誤標準：未按醫(yī)生開具醫(yī)囑按頓打包發(fā)藥或發(fā)藥劑量錯誤。

1.3 結(jié)果 兩組患者不良事件發(fā)生情況。見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生比較 例

2 實施方法

2.1 分析住院患者口服化療藥管理現(xiàn)狀

2.1.1 高危藥品管理制度不健全 醫(yī)院沒有制訂出健全的與口服化療藥相關(guān)的高危藥品管理制度，導致藥房口服貴重化療藥不拆零，醫(yī)囑只能將一個周期口服化療藥總量一次性交予患者，也未注明服藥劑量、時間、用法，讓患者自己服藥，缺少醫(yī)護人員監(jiān)督指導。

2.1.2 發(fā)放口服化療藥的管理流程不合理 總量口服藥辦治班護士從藥房取回后按床號、姓名、總量將標簽貼好后交責任護士，責任護士核對無誤后直接發(fā)給患者，患者不在病房時交由醫(yī)生保管，未親視服藥到口?；颊叱鲈汉笮枰^續(xù)口服化療藥物，醫(yī)護人員無法監(jiān)管，導致患者因嘔吐等原因漏服藥；服藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理處于真空狀態(tài)，無人具體管理。

2.1.3 口服化療藥健康教育不到位 護士將總量口服化療藥交患者后，依賴床位醫(yī)生給其講解藥物的用法，注意事項；對患者口服化療藥出現(xiàn)的不良反應(yīng)也不評估，導致患者的不適主訴及癥狀不能及時得到處理，增加患者痛苦。

2.1.4 住院患者口服化療藥管理的質(zhì)量控制不完善 醫(yī)院雖然設(shè)有藥品管理委員會，但沒有按計劃定期開會，議事日程松散，委員會每月沒有進行患者口服化療藥管理質(zhì)量監(jiān)控，未開展實質(zhì)性工作。

2.1.5 人員知識培訓欠缺 臨床醫(yī)生、護士、藥劑師等沒有接受高危藥品管理知識的培訓及教育。

2.2 準備階段

2.2.1 建立住院患者高危藥品專項監(jiān)督小組 建立由JCI辦公室主任為組長，藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部、每個醫(yī)療單元均有1名組員加入的高危藥品專項監(jiān)督小組。組長在口服化療藥管理中起主導作用，與組員共同商討制訂“高危藥品管理制度”“藥品標簽管理制度”“易混淆藥品管理制度”“有害物質(zhì)管理計劃”“全院健康教育制度”“患者腕帶使用制度”等。每月組長、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部4名組員負責住院患者的口服化療藥質(zhì)量監(jiān)控。

2.2.2 規(guī)范住院患者口服化療藥服藥流程 醫(yī)生開具口服化療藥物醫(yī)囑，辦治班護士核對執(zhí)行醫(yī)囑，藥房按醫(yī)囑發(fā)藥，藥房外送人員負責將藥物送到病區(qū)，辦治班護士根據(jù)藥房清單進行核對、拿藥、擺藥，責任護士核對醫(yī)囑后發(fā)藥，做好口服化療藥藥物健康教育，指導出院患者正確服藥方法及不良反應(yīng)處理，護士一周內(nèi)電話隨訪患者有無不適，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)生進行處理。

2.2.3 加強高危藥品管理培訓 住院患者高危藥品專項監(jiān)督小組，對全院醫(yī)生、藥劑師、護士等進行高危藥品管理知識內(nèi)容培訓，包括理論培訓、操作培訓及情景模擬演練化療藥品外溢處理等。理論培訓分6場授課講解，每次90min。內(nèi)容包括住院患者高危藥品種類、高危藥品管理制度、藥品標簽管理制度、易混淆藥品管理制度、有害物質(zhì)管理計劃、全院健康教育制度、患者腕帶使用制度等。操作培訓包括如何指導患者正確口服化療藥知識、出現(xiàn)不良反應(yīng)如何處理等。比如，如何觀察口服化療藥作用與不良反應(yīng)，患者教育方法及交流技巧，以及如何正確評估患者口服化療藥不良反應(yīng)情況。情景模擬演練化療藥品外溢處理，通過專業(yè)的培訓，綜合提高了醫(yī)生、藥劑師、護士的口服化療藥管理能力。

2.3 JCI標準下的住院患者口服化療藥管理流程再造

2.3.1 口服化療藥患者確定 化療前一日，床位醫(yī)生與當組責任護士溝通，確定次日需用口服化療藥方案的患者，護士提前與患者做好溝通，告知口服化療藥名稱、作用及用法，飲食配合要點，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，讓患者做到心中有數(shù)。

2.3.2 口服化療藥規(guī)范化管理

2.3.2.1 病區(qū)藥房口服化療藥規(guī)范發(fā)放，高危藥品專項監(jiān)督小組通過與藥劑科協(xié)調(diào)，將口服化療藥（腫瘤靶向藥除外）拆零發(fā)放，并且由藥劑師審核處方，藥品打包機打包藥品，保證藥品發(fā)放安全、規(guī)范，減少對藥劑師的潛在危害。

2.3.2.2 口服化療藥醫(yī)囑規(guī)范 改變醫(yī)生以前對口服化療藥一次性開具總量的不規(guī)范醫(yī)囑，從源頭抓起，由醫(yī)務(wù)科規(guī)范醫(yī)生開具住院患者的口服化療藥醫(yī)囑，必須具體到每頓的劑量、時間、用法，病區(qū)藥房根據(jù)醫(yī)囑發(fā)藥，藥劑師對醫(yī)生開具醫(yī)囑進行審方，對有疑問醫(yī)囑通過電話形式與開醫(yī)囑醫(yī)生進行溝通，保證醫(yī)囑準確性。

2.3.2.3 口服化療藥發(fā)藥管理 病區(qū)藥房送藥到病區(qū)后，由辦值班護士負責與藥房進行藥品交接，并根據(jù)單個患者按頓擺藥。責任護士發(fā)藥前根據(jù)患者醫(yī)囑進行“七對”，無誤后到床邊進行單個患者發(fā)藥，與患者進行反問式核對姓名，核對腕帶的姓名、住院號與藥袋標注信息是否相符，確認身份及服藥時間無誤后發(fā)藥，并且親視服藥到口，發(fā)藥期間患者及護士手不接觸口服化療藥，將打包好的服藥袋剪開一開口，直接放入患者口中，協(xié)助患者將藥物服下，并對患者進行相關(guān)藥物知識宣教，告知患者若出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應(yīng)、發(fā)生嘔吐將藥物吐出等任何情況時，及時向醫(yī)護人員反映，醫(yī)護人員根據(jù)情況做好補救措施。

2.3.2.4 口服化療藥出院管理 患者出院當日，醫(yī)生將本次化療周期剩余天數(shù)藥物一次性開具總量，醫(yī)囑具體到每頓的劑量、時間、用法，辦值班護士負責與藥房進行藥品交接，并根據(jù)單個患者按總量擺藥，在服藥單上注明每頓服藥的劑量、顆數(shù)、服藥時間、用法，責任護士發(fā)藥前，根據(jù)患者醫(yī)囑進行核對，無誤后到床邊進行單個患者發(fā)放總量口服化療藥，與患者進行反問式核對姓名，核對腕帶的姓名、住院號與藥單標注信息是否相符，確認身份無誤后發(fā)藥，并讓患者或家屬復述出院后口服化療藥的每頓用量、用法及時間，出現(xiàn)不良反應(yīng)如何處理等，護士根據(jù)患者的復述，對不到位之處予以補充，請患者再次復述，確認無誤后發(fā)藥過程結(jié)束。告知患者每周護士會電話隨訪患者口服化療藥服藥情況，若有不適及時告知護士，或與床位醫(yī)生聯(lián)系，保證用藥效果及用藥安全。告知患者口服化療藥在家中應(yīng)放專柜，最好上鎖管理，不得讓小孩拿到誤服。服藥時將手洗凈擦干，服藥后及時洗手，口服化療藥期間大小便沖洗兩次，防止化療排泄物污染他人。醫(yī)生在出院小結(jié)中注明進行血象檢查的時間、發(fā)生不良反應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系方式，保證患者出院后的用藥也得到同住院期間一致的管理。

2.3.2.5 口服化療藥差錯管理 凡在護理工作中因責任心不強、粗心大意、不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯，對患者產(chǎn)生直接或間接影響，但未造成嚴重后果者，稱為差錯［5］，包括少服、多服、錯服；醫(yī)囑開具不規(guī)范、病區(qū)藥房發(fā)藥錯誤。對在住院期間及出院后發(fā)生的上述差錯進行逐一登記，醫(yī)護人員共同討論分析原因，進行改進。對住院期間發(fā)生的上述不良事件，當事人及時告知護士長及床位醫(yī)生，根據(jù)問題嚴重程度及時進行相關(guān)救治，護士長根據(jù)事件嚴重性立即或2h內(nèi)電話或口頭匯報護理部，24h內(nèi)網(wǎng)報，科內(nèi)一周內(nèi)組織護士進行討論，進行原因分析，提出改進措施。討論時科護士長參加，討論后上報護理部質(zhì)量安全管理委員會，護理部質(zhì)量安全管理委員會每月對全院發(fā)生的不良事件進行集中討論，提出改進措施并在護士長例會上反饋。

3 討論

我院高危藥品專項監(jiān)督小組結(jié)合《患者安全十大目標》及JCI管理要求，制定了高危藥品管理相關(guān)制度、流程及操作標準，規(guī)范了口服化療藥開具醫(yī)囑要求；病區(qū)藥房根據(jù)醫(yī)囑拆零按頓發(fā)藥，護士通過2人核對后發(fā)藥，對口服化療藥出院患者進行每周電話隨訪，使出院口服化療藥患者過程也在醫(yī)護人員監(jiān)督、管理中。通過對口服化療藥管理流程再造，使得醫(yī)生開具醫(yī)囑規(guī)范、病區(qū)藥房拆零按頓發(fā)藥。但因藥品打包機一開始使用時，電腦設(shè)定Qd口服藥均為08∶00服用，若口服化療藥醫(yī)囑需要早、晚為不同劑量服用，開醫(yī)囑兩次都為Qd，電腦默認為2次08∶00，藥房藥劑師審核處方時未及時發(fā)現(xiàn)錯誤，藥品打包機將2次口服化療藥放在一袋藥袋內(nèi)，護士核對，醫(yī)囑時未認真核對，醫(yī)囑后面的備注欄早3片，晚2片，將5片口服化療藥替吉奧全部給患者服下，導致患者口服化療藥30min后出現(xiàn)心慌、胃部不適，立即匯報醫(yī)生后給予處理后好轉(zhuǎn)。通過此次不良事件，匯報高危藥品專項監(jiān)督小組及護理部、信息科、藥劑科再次完善信息系統(tǒng)設(shè)置，在Qd醫(yī)囑基礎(chǔ)上進行了時間選擇設(shè)置，醫(yī)生可以通過選擇時間區(qū)別不同時間段用藥。通過再次流程改造，至今未發(fā)生類似給藥錯誤。查對制度的落實是預(yù)防差錯的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。JCI實施前，護士一直使用呼喚患者姓名和床號的方法確認患者身份，但有時因遷床、患者年齡大等，導致應(yīng)答錯誤的事件時有發(fā)生。JCI實施后，全院實施了“患者腕帶使用制度”，并規(guī)定必須采用兩種以上方式來確認患者身份，不能用床號作為核對方式，保證了患者身份確認的準確性。同時進一步完善了查對制度，使JCI的“五個正確”（在正確的時間將正確的藥物、正確的劑量、通過正確的途徑、給予正確的患者）得到了保證。護理安全管理作為管理的重要內(nèi)容，已成為衡量護理服務(wù)的重要質(zhì)量指標。JCI醫(yī)院評審標準把國際患者安全6大目標放在首位，目的是消除醫(yī)院里人為的、完全可以避免的、很容易做到的患者疾病以外的傷害。JCI醫(yī)院評審標準關(guān)注過程管理，通過流程再造，體現(xiàn)在患者醫(yī)療安全的防范措施制定與實施并不斷完善，實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進的目的。我院運用JCI標準不斷完善防范口服化療藥不良事件的措施，有效降低了醫(yī)囑不規(guī)范，服藥差錯，提高了我院口服化療藥安全給藥品質(zhì)。

［1］ 聞曲，劉義蘭，喻姣花.新編腫瘤護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：49－53.

［2］ 周際昌.實用腫瘤內(nèi)科治療［M］.北京：北京科學技術(shù)出版社，2013：27－36.

［3］ 彭磷基.國際醫(yī)院管理標準（JCI）中國醫(yī)院實踐指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1－5，341－344.

［4］ 喬世娜，葉志弘.JCI標準與現(xiàn)代護理管理［J］.中國護理管理，2007，7（8）：51－53.

［5］ 姜小鷹.護理管理學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2001：203.