協(xié)同護(hù)理模式在心內(nèi)科護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)

陳赫

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科危重癥病房，黑龍江 哈爾濱150001）

協(xié)同護(hù)理模式（collaborative care model，CCM）以有限的護(hù)理人力資源為基本，以調(diào)動(dòng)患者自我護(hù)理積極性為宗旨，有效地將護(hù)理新理念與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合。心內(nèi)科患者一般病情較重，尤其是危重室內(nèi)患者心功能明顯降低。日常生活因素以及情緒等方面均是影響心臟疾病預(yù)后的誘發(fā)因素。因此，需要提升患者自我保護(hù)能力，主動(dòng)從自身出發(fā)，將被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)樽o(hù)理主體，從而改善疾病預(yù)后。為此，CCM模式應(yīng)運(yùn)而生，繼Orem自理理論后被提出［1］，并于國(guó)內(nèi)外臨床護(hù)理工作中廣泛應(yīng)用。本研究將CCM模式應(yīng)用于心內(nèi)科，觀察其對(duì)患者自我護(hù)理能力的調(diào)動(dòng)情況以及對(duì)日常生活習(xí)慣的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年3月－2014年3月入住我院心內(nèi)科危重室的240例患者入選本研究。以入院病例號(hào)為編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表，將研究對(duì)象隨機(jī)分成兩組，每組120例。觀察組中，男性67例，女性53例，年齡45～70歲，平均（54.4±2.4）歲，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心臟病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯18例，心動(dòng)過速或過緩者21例，以及其他心臟疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，分別35例、47例、38例。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）（36.4～2.4）%。對(duì)照組中，男性69例，女性51例，年齡46～70歲，平均（54.6±2.3）歲，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心臟病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯20例，心動(dòng)過速或過緩者18例，以及其他心臟疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)，分別36例、45例、39例。LVEF（35.6±2.1）%。組間資料比較結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)［2］

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象年齡和性別無(wú)明顯限制。（2）患者心臟疾病診斷符合紐約心臟協(xié)會(huì)修訂標(biāo)準(zhǔn)，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ級(jí)，LVEF不超過40%。（3）患者意識(shí)清楚，心臟均可自動(dòng)復(fù)跳。（4）取得患者本人的書面知情同意，符合倫理委員會(huì)基本要求。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心功能級(jí)別和LVEF不符合納入要求者。（2）患者意識(shí)不清楚，發(fā)生休克者以及需要除顫恢復(fù)心臟復(fù)跳患者。（3）非自愿參與本研究者。

1.3 護(hù)理結(jié)果評(píng)定［3］

1.3.1 自我護(hù)理能力測(cè)定表（ESCA） 主要包括4方面內(nèi)容，分別為自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平，共43個(gè)條目，分別占12個(gè)、8個(gè)、9個(gè)、14個(gè)，共172分，根據(jù)得分分為三個(gè)水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同質(zhì)性信度為0.83，效度（CVI）為0.89。

1.3.2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)估 以生活自理能力量表（ADL）進(jìn)行，該量表分為兩部分共14項(xiàng)指標(biāo)，采用1～4分評(píng)分。1分完全可以做到，2分有些困難，3分需要幫助，4分無(wú)法做到。單項(xiàng)1分正常，2～4分者功能下降或有功能依賴性。此量表得分范圍1～56分。每項(xiàng)得分總和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同質(zhì)性信度為0.84，CVI為0.93。

1.3.3 觀察并記錄護(hù)理后患者心功能改善程度（用LVEF進(jìn)行評(píng)估）、心律失常恢復(fù)時(shí)間、房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件統(tǒng)計(jì)，患者資料的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)（%），觀察指標(biāo)的計(jì)量資料t檢測(cè)（±s），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究過程中嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)方案以及入選標(biāo)準(zhǔn)選取研究對(duì)象，進(jìn)行嚴(yán)格審核。嚴(yán)格操控指標(biāo)檢測(cè)過程，確保指標(biāo)準(zhǔn)確性。完成數(shù)據(jù)收集后合理應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法，杜絕編造數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后患者ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分情況對(duì)比 觀察組護(hù)理后ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分分別為（122.8±13.7）分和（45.7±6.6）分，優(yōu)于對(duì)照組的（105.4±12.5）分和（39.6±4.6）分，且明顯優(yōu)于護(hù)理前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分情況對(duì)比（±s）分

表1 兩組患者護(hù)理前后ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分情況對(duì)比（±s）分

組別 n ESCA評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后ADL評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后觀察組120 87.6±11.9 122.8±13.7 33.3±8.8 45.7±6.6對(duì)照組120 88.3±12.5 105.4±12.5 32.0±7.6 39.6±4.6 t 0.334 2.665 0.462 2.754 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較 護(hù)理后，觀察組患者 LVEF 為 （47.311.2）%，優(yōu)于對(duì) 照 組 （P＜0.05）；觀察組心律失?；謴?fù)時(shí)間、房室傳導(dǎo)阻滯恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)均較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較（d，±s）

表2 患者相關(guān)癥狀恢復(fù)情況比較（d，±s）

組名 心律失?；謴?fù)時(shí)間 LVEF%房室傳導(dǎo)阻滯 住院天數(shù)觀察組4.5±1.1 47.3±1.2 3.3±1.6 16.4±2.6對(duì)照組 6.3±1.4 42.6±1.3 5.4±1.4 20.5±1.7 t 2.334 2.856 2.992 2.775 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 護(hù)理

3.1 對(duì)照組 按照心內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)、老年患者按照老年人護(hù)理常規(guī)以及具體疾病護(hù)理程序護(hù)理。

3.2 觀察組

3.2.1 CCM模式參與者相互間協(xié)同護(hù)理方式

3.2.1.1 護(hù)患間協(xié)同護(hù)理 CCM的開展從建立良好護(hù)患關(guān)系為起點(diǎn)，護(hù)理工作人員通過良好溝通等方式得到患者充分信任和認(rèn)可，以便健康教育的開展以及護(hù)理信息的傳遞和接納。護(hù)理人員需樹立并保持良好個(gè)人形象，時(shí)刻注意自身言行舉止，注意與患者言語(yǔ)溝通方式、面部表情和態(tài)度，并給予患者自然貼心的問候和關(guān)心，使患者感受到尊重和溫暖。避免以單純完成護(hù)理任務(wù)為目的的機(jī)械模式。護(hù)理工作人員將心內(nèi)科疾病注意事項(xiàng)向患者做一定講解，針對(duì)群體存在的共同問題進(jìn)行統(tǒng)一介紹和處理。同時(shí)，掌握個(gè)人情況，針對(duì)個(gè)體差異，進(jìn)行教育宣傳和護(hù)理指導(dǎo)。

3.2.1.2 醫(yī)患間協(xié)同護(hù)理 患者對(duì)醫(yī)生依從性更高，內(nèi)心容易產(chǎn)生較強(qiáng)信賴感，一般超過對(duì)護(hù)士的信賴程度。因此，定期查房時(shí)，醫(yī)生協(xié)同護(hù)理人員共同參與教育宣傳等護(hù)理工作，將心內(nèi)科疾病發(fā)病特點(diǎn)以及預(yù)后進(jìn)行詳細(xì)講解和分析，解答患者心中難題和疑惑，提升患者認(rèn)知度和依從性。

3.2.1.3 家屬以及患者之間協(xié)同護(hù)理 對(duì)患者進(jìn)行日常生活教育以及臥床期間或者大小便方式指導(dǎo)的同時(shí)，告知家屬協(xié)助方式。并告知家屬給予患者關(guān)懷和鼓勵(lì)，提升患者信心，通過交流給予患者積極心理暗示，陪同患者共同戰(zhàn)勝疾病。鼓勵(lì)患者間進(jìn)行交流和互動(dòng)，可達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短的作用，不斷完善自我護(hù)理能力，改變不良習(xí)慣，相互間起到協(xié)同作用。

3.2.2 CCM中護(hù)理教育內(nèi)容 以循環(huán)進(jìn)行講解和指導(dǎo)為教育方式，內(nèi)容分為以下方面：（1）心理疏導(dǎo)：了解患者家庭背景以及文化程度，對(duì)患者情緒變化進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于性格內(nèi)向者，多以語(yǔ)言交流，促進(jìn)其主動(dòng)交流欲望，多表達(dá)自身想法；對(duì)于易怒、情緒波動(dòng)較大者，應(yīng)通過教育指導(dǎo)，告知其對(duì)心臟疾病的不良影響，以及穩(wěn)定情緒的重要性。（2）自救知識(shí)宣傳：心臟疾病發(fā)病急，病情較重，節(jié)約救治時(shí)間可減少心肌功能的損傷。應(yīng)針對(duì)患者病變類型繼續(xù)自救知識(shí)普及，如頻發(fā)室上速患者，應(yīng)指導(dǎo)通過壓迫眼球等方法激發(fā)對(duì)迷走神經(jīng)的刺激作用，從而終止發(fā)作；心絞痛患者，告知其隨身攜帶硝酸甘油等藥物，以便自行含化再等待醫(yī)護(hù)人員干預(yù)；心力衰竭患者，告知其發(fā)作時(shí)采取端坐體位，從而緩解癥狀。（3）行為干預(yù)：告知患者保證足夠睡眠，正確飲食，降低心理壓力，維持良好室內(nèi)環(huán)境。養(yǎng)成規(guī)律大小便習(xí)慣，避免大便時(shí)過度用力。適當(dāng)有氧活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)致心臟負(fù)擔(dān)增加。

4 討論

為解決醫(yī)療資源緊張、護(hù)理人員短缺的問題，優(yōu)化護(hù)理一直為護(hù)理研究主要方向和工作靶點(diǎn)。CCM護(hù)理模式同樣以衛(wèi)生部?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理理念為標(biāo)榜，由美國(guó)引進(jìn)，并應(yīng)用于臨床，為患者提供綜合性護(hù)理服務(wù)［4］。CCM護(hù)理模式建立的最初理念為以最大限度發(fā)揮現(xiàn)有人力資源的能力，通過協(xié)同作用，調(diào)動(dòng)患者積極主動(dòng)牲，降低護(hù)理人員工作強(qiáng)度。該理念理論框架與Orem模式相似，進(jìn)一步擴(kuò)展護(hù)理維度，使護(hù)理內(nèi)容和方向更為具體化，成為新興模式應(yīng)用到護(hù)理工作中。本研究將CCM模式應(yīng)用于心內(nèi)科，尤其是危重室內(nèi)心功能明顯受影響患者護(hù)理工作中，觀察其對(duì)患者自我護(hù)理能力、日常生活活動(dòng)能力的影響，以及疾病預(yù)后情況。結(jié)果顯示，觀察組以上能力評(píng)分（ESCA評(píng)分和ADL評(píng)分）明顯提升，均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），心功能改善程度增加，癥狀恢復(fù)時(shí)間有所縮短，與對(duì)照組比較有明顯差異（P＜0.05）。此結(jié)果具體證實(shí)了CCM模式在心臟疾病護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值，協(xié)助患者提升自我概念和責(zé)任感，熟知心臟疾病相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)化自我護(hù)理技能，增強(qiáng)日常生活活動(dòng)能力，以改善心功能以及預(yù)后情況，在心臟疾病治療和預(yù)防發(fā)作中均發(fā)揮協(xié)助作用。姜淑霞，程建云將CCM模式應(yīng)用于慢性心功能衰竭患者護(hù)理中［5－6］，結(jié)果患者自我護(hù)理能力以及生活質(zhì)量均得到顯著改善，與本文結(jié)果相似，支持本文的研究結(jié)論。

［1］Anees M，Hameed F，Mumtaz A，et al.DiMysis－related factors affecting quality oflife in patients on hemedialysis［J］.Iranian Journal of Kidney Diseases，2011，5（1）：9－14.

［2］Youfa，Wang，Xiaoli，Chen.Between－group differences in nutrition－and health－related psychosocial factors among US adults and their associations with diet，exercise，and weight status［J］.Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics，2012，112（4）：486－490.

［3］郭海燕.心內(nèi)科護(hù)理工作為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)［J］.臨床合理用藥雜志，2011，18（4）：114－115.

［4］駱永梅，席明霞，王慧榮.協(xié)同護(hù)理模式對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)患者出院后服藥依從性的干預(yù)效果［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（2）：142－144.

［5］姜淑霞，程建云.協(xié)同護(hù)理模式對(duì)慢性心力衰竭患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的影響［J］.新疆醫(yī)科人學(xué)學(xué)報(bào)，2014，7（2）：242－244.

［6］王曉俊，魯春燕，丁梅.協(xié)同護(hù)理模式在慢性心力衰竭中的應(yīng)用［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（8）：1816－1818.