膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折的臨床研究*

林文琛， 林偉東， 王育新

(福建省石獅市醫(yī)院骨科， 福建 石獅 362700)

脛骨平臺骨折是一種較為常見的骨科損傷，是一種負(fù)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由此可見，該處骨折容易伴發(fā)多處韌帶及半月板受損，這毫無疑問增加了手術(shù)治療的難度［1］。以往常常用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療，不僅難達(dá)到手術(shù)治療骨折的標(biāo)準(zhǔn)，還暴露了其手術(shù)時間長、切口較大，骨折愈合慢、并發(fā)癥多等的缺點，手術(shù)后也容易造成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連［2］。近幾年來，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)以其損傷小，復(fù)位可靠等優(yōu)點被廣泛發(fā)展和應(yīng)用。本研究比較兩組患者的恢復(fù)優(yōu)良率，用以判斷運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2011年1月至2013年12月間本院收治的64例脛骨平臺骨折患者，分為實驗組與對照組。實驗組患者男22例，女10例，年齡22～56歲，平均年齡(36.12±6.78)歲，按照 Schatzker的分類:I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V各有12例，9例，7例，3例和1例，有一定的合并損傷，半月板，前交叉韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶均有不同程度損傷。對照組男17例，女15例，年齡20～54歲，平均年齡 35±5.21 歲，I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V 各有 13 例，8 例，5例，3例和3例，也有一定的合并損傷，與實驗組相似。

1.2 方法:手術(shù)時機(jī)宜在傷后1周或更長徹底消腫后進(jìn)行，注意手術(shù)中應(yīng)保持良好的沖洗灌注，但不能用關(guān)節(jié)鏡泵，其壓力過大會導(dǎo)致灌注液經(jīng)過破裂關(guān)節(jié)囊和骨折處滲入小腿筋膜間隔，造成骨筋膜室綜合征。具體手術(shù)操作如下:

1.2.1 對照組:選擇膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)入路，切口先繞過髕骨的邊緣，再轉(zhuǎn)向中線，直到脛骨結(jié)節(jié)，切開關(guān)節(jié)囊若半月板無損傷或僅周圍分離則保留。慢慢切開半月板上附著的冠狀韌帶，提起冠狀韌帶，用半月板拉鉤牽開半月板并使其向上移動離開平臺，塌陷的膝關(guān)節(jié)面得以暴露，再根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷的程度，輕輕撬起關(guān)節(jié)面，使骨折塊得以復(fù)位，在撬起復(fù)位后，應(yīng)先于軟骨下臨時鉆入克氏針支撐，再在其下方植骨，以防復(fù)位丟失，最后置入螺釘或鋼板固定。同時將合并的損傷一并修復(fù)完成。

1.2.2 實驗組:在實行麻醉情況下，先入路于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)，在該處置鏡，確定骨折關(guān)節(jié)面的位置、損傷范圍、形狀和其他合并損傷狀況。對于每種Schatzker類型的骨折，根據(jù)其骨折的部位，范圍程度不同而實行與其相適宜的治療方案:①SchatzkerI型骨折:先對抗下牽引脛骨，使其向塌陷關(guān)節(jié)面方向移動，后推擠骨折塊進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位滿意后，在膝關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，用皮質(zhì)骨螺絲釘經(jīng)皮固定，注意要避免其侵及關(guān)節(jié)面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折:開始操作與I型相似，除此之外，必要時在塌陷關(guān)節(jié)面下方開窗撬撥骨折塊以復(fù)位關(guān)節(jié)面，下方植骨。為避免開窗推頂塌陷骨塊時方向位置不正確，事先可先打入細(xì)克氏針從塌陷關(guān)節(jié)面穿出，克氏針引導(dǎo)開窗通道。復(fù)位滿意后，植入自身的髂骨并用支撐鋼板固定。③SchatzkerigⅣ型骨折:作一適當(dāng)長度縱行切口于需要放置支持鋼板的一側(cè)，使關(guān)節(jié)外骨折線得以暴露，進(jìn)行關(guān)節(jié)外的復(fù)位，不固定靠近關(guān)節(jié)面的骨螺釘，向上沖頂關(guān)節(jié)面，使骨折塊得以復(fù)位，必要時植骨于骨缺損區(qū)，復(fù)位滿意后固定靠近關(guān)節(jié)面的2枚螺釘。④V型:先關(guān)節(jié)外小切口或撬撥整復(fù)一側(cè)的骨塊并臨時固定，再整復(fù)另一側(cè)骨塊，最后用螺釘或支撐鋼板固定兩側(cè)骨塊，上述操作均在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，術(shù)中關(guān)節(jié)面骨折及塌陷區(qū)域應(yīng)充分暴露，常用探鉤牽開半月板增加顯露。對于合并的損傷，根據(jù)情況酌情處理。

1.2.3 術(shù)后處理:根據(jù)傷口情況，實驗組患者在術(shù)后2～4d開始功能鍛煉，對照組患者在術(shù)后4～7d開始功能鍛煉，避免負(fù)重至術(shù)后3個月左右，需要下床要借助工具，不得自行走動。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):統(tǒng)計計算比較兩組的恢復(fù)優(yōu)良率，手術(shù)出血量，手術(shù)切口長度，骨折愈合時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS l5.0軟件分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 功能恢復(fù)情況比較:實驗組的功能恢復(fù)情況優(yōu)良率明顯比對照組好，前者為90.6%，后者為68.8%。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。具體見表1。

表1 兩組功能恢復(fù)情況比較 n(%)

2.2 其它方面比較:實驗組患者在手術(shù)出血量、切口長度、骨折愈合時間方面均少、短，顯著優(yōu)于對照組。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組差異具有顯著性(P＜0.05)。具體見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)傷愈合方面比較

3 討 論

脛骨平臺骨折作為一種常見的骨科損傷，占骨折的4%，它的損傷發(fā)生機(jī)制十分的復(fù)雜，類型也多種多樣，由于脛骨屬于人體的負(fù)重骨，因此該處骨折除了對于膝關(guān)節(jié)的生理性質(zhì)有不利影響外，還常常伴發(fā)韌帶、半月板的合并損傷，這將會直接影響膝關(guān)節(jié)的功能狀況［3～5］。而經(jīng)過分析，傳統(tǒng)方法難以達(dá)成使關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性這一治療目標(biāo)，且具有手術(shù)時間長、切口較大，骨折愈合慢、并發(fā)癥多等缺點［6，7］。而膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下的復(fù)位內(nèi)固定不僅可以使關(guān)節(jié)面完全復(fù)位且具有以下優(yōu)點:①將廣闊清晰的關(guān)節(jié)內(nèi)視野展現(xiàn)于手術(shù)施行者眼前，使其能夠清楚地了解關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，以保證骨折的復(fù)位［8］。②膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)的復(fù)位內(nèi)治療手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，而且手術(shù)中不用打開關(guān)節(jié)囊，基本不暴露關(guān)節(jié)腔，使得感染的機(jī)會大大減小，術(shù)后恢復(fù)速度得以提升，關(guān)節(jié)囊和骨折端的軟組織剝離少，出血滲血少，減少了并發(fā)癥。③術(shù)后一般不需要石膏固定傷腿，因此患者可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，對于關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況有著一定的積極影響。④在手術(shù)中于微小切口內(nèi)完成多個手術(shù)，如在手術(shù)前灌洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，將游離骨塊、骨折間隙的血凝塊全部清理干凈。本實驗中實驗組脛骨平臺骨折患者有32例，均采用膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下復(fù)位內(nèi)固定治療，與對照組患者采用的傳統(tǒng)方法進(jìn)行對比，實驗組患者平均出血量為(185.2±26.4)mL，平均切口長度為(5.82±1.54)cm，平均骨折愈合時間為(3.20±0.36)個月，遠(yuǎn)較傳統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療少、短，而實驗組優(yōu)良率高達(dá)90.6%，也比對照組恢復(fù)的好。

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