直腿抬高試驗在腰腿痛診斷中的價值

汪建平，張一鳴（綜述），張國川（審校）

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院針推理療科，河北 石家莊050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室，河北 石家莊050017；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，河北 石家莊050051）

直腿抬高試驗（straight leg raising test，SLRT）是骨科常用的檢查手段，在臨床診斷腰腿痛方面有著很高的應(yīng)用價值。其意義不僅限于坐骨神經(jīng)痛或腰椎間盤病變的定位診斷，在其他方面，如對腰骶部肌肉損傷、韌帶或關(guān)節(jié)病變、梨狀肌損傷綜合征等也有著重要的診斷價值。但是，SLRT也容易受到諸多相關(guān)因素的影響，臨床應(yīng)予以充分重視。現(xiàn)就SLRT的原理、操作步驟、臨床意義及影響因素簡要綜述如下。

1 SLRT的原理

SLRT的機制是由于腰骶椎L4～5之間或L5～S1之間突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根或炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根引起炎性反應(yīng)，限制了神經(jīng)根的正?；顒佣?，當(dāng)直腿抬高到一定角度，引起神經(jīng)根移動，超過了原已減小的移動度，刺激神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)放射性疼痛而致SLRT陽性。神經(jīng)根受壓或牽拉越明顯，直腿抬高角度越?。?］。

坐骨神經(jīng)由L4～5神經(jīng)和S1～3神經(jīng)根前支組成。其神經(jīng)根在硬膜內(nèi)、硬膜外椎管內(nèi)和椎間孔袖部均有一定的活動度。正常情況下，L4神經(jīng)根為1.5mm、L5神經(jīng)根為3mm、S1神經(jīng)根為4mm［2］。直腿抬高30°以下時腰骶神經(jīng)根移動不明顯，30～60°時神經(jīng)根移動與神經(jīng)根走向平行，超過60°時其移動方向與神經(jīng)走向不完全一致。SLRT時可使神經(jīng)根移動而造成對神經(jīng)根的牽伸。直腿抬高過程中腰骶神經(jīng)根存在2%～4%的牽伸變化，即使在無明顯移動的情況下神經(jīng)根也受到牽伸。當(dāng)椎間盤破裂，髓核組織被擠出，通過破裂的纖維環(huán)處突向椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)根［3］，使神經(jīng)根處于固定或半固定狀態(tài)，且此時神經(jīng)根及周圍組織因椎間盤壓迫、退變、免疫反應(yīng)等原因存在炎癥，在炎性因子刺激下處于高敏狀態(tài)，SLRT牽拉炎性神經(jīng)根，難以向遠端移動則誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛［4］。

2 SLRT的臨床操作步驟［5］

2.1 本試驗第一步驟 病者仰臥位，兩下肢自然放松伸直。檢查者先用一手托住患側(cè)的足跟，另一手按于同側(cè)的膝前以保持膝關(guān)節(jié)伸直，然后徐徐抬起該下肢。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲至一定角度時（正?？蛇_80°），若出現(xiàn)患側(cè)的下腰或臀部疼痛，并沿著坐骨神經(jīng)的通路向遠端放射者，謂之本試驗第一步驟陽性。

2.2 本試驗第二步驟 在直腿抬高出現(xiàn)疼痛后，屈髖的角度不變，再將膝關(guān)節(jié)略微屈曲使坐骨神經(jīng)松弛，若疼痛隨即消失者，即本試驗第二步驟陽性。

2.3 加強試驗 在SLRT陽性時，將患肢稍放低，使疼痛明顯減輕或消失，然后用力向足背屈（也可背屈?母趾或全部足趾），若疼痛復(fù)又加劇則為本試驗第三步驟陽性。亦稱之為加強試驗。

2.4 SLRT的陽性程度分級 在臨床上，一般分為3個等級：即直腿抬高至40°以內(nèi)出現(xiàn)疼痛者為明顯陽性；60°以內(nèi)為陽性；在60°以上產(chǎn)生疼痛者為輕陽性。正常人直腿抬高可達80～90°，并且不發(fā)生疼痛。直腿抬高的程度在個體之間可有較大的差異，演員、運動員直腿抬高往往大于90°；幼年、青年人直腿抬高也大于中老年人，臨床應(yīng)加以區(qū)別分析對待。

2.5 SLRT過程中的注意事項［6］①患者應(yīng)去枕或低枕平臥，雙下肢中立位，避免增加椎管內(nèi)腦脊液壓力，否則，腰骶神經(jīng)根鞘膜在受壓及炎性水腫的情況下，易使直腿抬高的角度變小。②檢查時抬高患肢應(yīng)緩慢、輕柔；手法過重或速度過快會加重患者的痛苦，甚至引發(fā)神經(jīng)軸索斷裂。

2.6 SLRT的禁忌證 ①對于有腰椎、骨盆、下肢近期手術(shù)史者，對外傷后疑有上述部位骨折者禁用；②孕婦、老年人與骨質(zhì)疏松者慎用。③伴有重度高血壓、心律失常、安放心臟起博器等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者慎用。

3 SLRT的臨床意義

SLRT陽性，表示 L4～5之間或L5～S1之間椎間盤突出并壓迫了神經(jīng)根，對坐骨神經(jīng)痛或腰椎間盤突出癥有著很高的診斷價值。在臨床上腰椎間盤突出癥患者SLRT陽性率可達85%左右，甚至更高，特別是對明顯陽性者更具有診斷意義。根據(jù)SLRT第一步陽性時髖關(guān)節(jié)所處的角度大小，可以推斷出坐骨神經(jīng)根炎性損傷程度。一般認(rèn)為直腿抬高角度越大，損傷程度愈輕；角度越小，損傷程度愈重。此外，當(dāng)直腿抬高試驗陽性時，若疼痛放射沿坐骨神經(jīng)及其腓支至小腿前外側(cè)者，病變多在L4～5椎間盤；若疼痛放射沿坐骨神經(jīng)及其脛支至小腿后側(cè)者，病變多在L5～S1椎間盤。當(dāng)骶部腫瘤侵襲L5～S1神經(jīng)根時直腿抬高試驗亦可陽性，注意與椎間盤變性突出鑒別［7-8］。SLRT第二步驟陽性時，提示坐骨神經(jīng)受損，可排除腰臀部的肌肉、韌帶或關(guān)節(jié)疾患。因為在這些組織損傷時，做直腿抬高也可以引起牽拉痛［7］。因此，SLRT第二步驟對于鑒別坐骨神經(jīng)痛與腰臀軟組織、關(guān)節(jié)疾患十分重要。SLRT第三步驟加強試驗陽性，表明為坐骨神經(jīng)痛。其機制是坐骨神經(jīng)突然受到牽拉而更為緊張，借此可以區(qū)別由于髂脛束、腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后囊緊張所造成的直腿抬高受限［5］。SLRT陽性時，60°以內(nèi)時陽性，大于60°疼痛反減輕者，臨床提示為梨狀肌綜合征［9］。其機制可能與梨狀肌在直腿抬高60°上下時的張力改變有關(guān)［10］。軸位牽引下SLRT可判斷腰椎間盤突出癥的病理類型。軸位牽引下SLRT的度數(shù)增加20°或達70°以上者，視為可還納性突出；度數(shù)不增加或增加不足20°者，視為不可還納性突出。是臨床選擇非手術(shù)或手術(shù)治療的重要依據(jù)。如手術(shù)中檢查直腿抬高試驗并與術(shù)前比較，可判斷手術(shù)減壓范圍是否徹底，手術(shù)效果是否滿意。對避免漏診、誤診、減少二次手術(shù)，提高手術(shù)治愈率有重要意義。

4 SLRT的影響因素

腰椎間盤突出癥的急性發(fā)作往往表現(xiàn)為SLRT強陽性。由突出的髓核對神經(jīng)根的刺激所致。急性病程時，髓核基質(zhì)里的糖蛋白β-蛋白質(zhì)形成自動免疫反應(yīng)的抗原，在這種抗原釋出時，產(chǎn)生免疫反應(yīng)，引起神經(jīng)根充血、水腫、敏感性增高，當(dāng)神經(jīng)根受到牽拉時出現(xiàn)明顯的放射性疼痛。

SLRT的角度與側(cè)隱窩狹窄相關(guān)。因為狹窄的側(cè)隱窩限制了神經(jīng)根活動范圍，當(dāng)神經(jīng)根受到牽張而緊張度增高時，加重了狹窄側(cè)隱窩對充血、水腫神經(jīng)根的卡壓，因而直腿抬高角度相對較低［11-12］。相當(dāng)一部分腰椎間盤突出癥患者有間歇性跛行癥狀，且腰腿痛癥狀越重，行走距離越短，直腿抬高角度越小。SLRT的角度與間歇性跛行距離呈正相關(guān)，且為最相關(guān)因素［13］。

SLRT的角度與腰椎間盤突出的位置有關(guān)。臨床研究表明，L4～5與L5～S1之間椎間盤突出時SLRT存在著明顯的差異，L4～5較L5～S1之間椎間盤突出的SLRT出現(xiàn)陽性角度更?。?4］。此外，中央型突出時馬尾神經(jīng)癥狀較重，而對神經(jīng)根壓迫相對較輕，SLRT出現(xiàn)陽性角度更大，而神經(jīng)根型突出則恰恰相反［13］。

SLRT角度與腰椎間盤突出癥中的神經(jīng)根變性、患病間隙的椎管容積等因素呈負相關(guān)。在腰椎間盤突出癥患者當(dāng)中，神經(jīng)根變性、個體致痛性不敏感、突出物位置、患病間隙的椎管容積大及腰背肌保護性脊柱固定、職業(yè)等因素是造成腰椎間盤突出癥患者直腿抬高試驗陰性的主要原因［15-16］。極外側(cè)腰椎間盤突出癥的腰痛、椎旁肌痙攣和壓痛、脊柱活動受限的程度不如椎管內(nèi)突出嚴(yán)重，多以下肢放射痛為主要癥狀，其直腿抬高試驗多為陰性。不同年齡的椎間盤突出癥患者SLRT結(jié)果不同。青少年患者表現(xiàn)為腰痛及坐骨神經(jīng)痛較輕，而腰部異常僵硬、脊椎后突或脊柱側(cè)彎卻較常見，SLRT常呈強陽性。老年人發(fā)生腰椎間盤突出癥時其下肢放射痛的程度已遠不如青少年及中年患者那樣劇烈，尤其是老年患者的下肢放射痛及直腿抬高試驗嚴(yán)重程度較其余年齡組明顯減輕［17-19］。

綜上所述，SLRT有著較高的臨床應(yīng)用價值，臨床規(guī)范SLRT操作步驟，強調(diào)靈活運用，并注重相關(guān)影響因素的分析，可以獲取更多的臨床信息。盡管CT和MRI在臨床廣泛應(yīng)用，為坐骨神經(jīng)痛尤其是根性坐骨神經(jīng)痛提供了病因診斷和定位診斷依據(jù)，但SLRT仍不失為一種重要的臨床檢測手段。除了其實用性、經(jīng)濟性和可操作性等特點外，SLRT還能為CT及MRI等檢查手段提供重要的前期工作支持。就其臨床意義而言，SLRT不僅局限于坐骨神經(jīng)痛或腰椎間盤突出癥的臨床診斷，在定位診斷、判斷病程、判定療效及推斷預(yù)后等方面也具有重要的臨床意義。此外，SLRT還用于根性坐骨神經(jīng)痛與腰骶部肌肉損傷、韌帶或關(guān)節(jié)病變、梨狀肌損傷綜合征之間的鑒別診斷。當(dāng)然，影響SLRT的相關(guān)因素亦不能忽視，全面考慮各類因素的影響作用，綜合分析，連貫思索，方可對腰腿痛作出合理的分析和準(zhǔn)確的臨床診斷，而準(zhǔn)確的診斷是正確進行臨床治療的基礎(chǔ)。

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