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    我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀與對策

    2015-03-19 06:43:44
    安徽農(nóng)業(yè)科學 2015年32期
    關(guān)鍵詞:均等化醫(yī)療衛(wèi)生公共衛(wèi)生

    蘇 理

    (湖南農(nóng)業(yè)大學公共管理與法學學院,湖南長沙410000)

    中共中央政治局于2013年11月09日至12日在北京召開黨的十八屆三中全會,全會審議通過了《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》(以下簡稱《決定》),《決定》指出要努力推進城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化。隨后,國務(wù)院于2014年05月28日,印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》(以下簡稱《工作任務(wù)》),指出要把“完善公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度”作為一項重要工作任務(wù)。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化的一個重要組成部分,推進城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化能夠更好的體現(xiàn)公平理念,從而促進社會的安定與和諧[1]。

    1 我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵

    1.1 公共衛(wèi)生 1920年,耶魯大學教授Winslow[2]提出:公共衛(wèi)生就是通過有組織的社會努力,改善環(huán)境衛(wèi)生,控制傳染病,教育人們改善個人衛(wèi)生習慣,組織醫(yī)護人員對疾病做出早期診斷,提供治療服務(wù),并建立社會體制,確保社會每一個成員維持健康的生活標準,實現(xiàn)其與生俱有的健康和長壽權(quán)利。它是一門預防疾病、延長壽命、促進健康的科學和藝術(shù)。Winslow教授對公共衛(wèi)生的本質(zhì)、內(nèi)容及目的做出了全面而高度的概括,因此,1952年世界衛(wèi)生組織(WHO)接受了該定義。后來的專家和學者對公共衛(wèi)生相關(guān)問題的研究也是以此為基礎(chǔ)的。

    1.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù) 在討論“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”的內(nèi)涵之前,先要把“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”和“公共衛(wèi)生服務(wù)”等同起來。因為,目前二者間的差異并未被學者們明確提出,

    有些學者在同一篇文章中還同時用到二者[3]。并且,國務(wù)院印發(fā)的《工作任務(wù)》中也存在將二者同時使用的現(xiàn)象,說明官方也并未嚴格區(qū)分二者的概念。

    WHO提出“公共衛(wèi)生服務(wù)”涵蓋的內(nèi)容有:預防、監(jiān)測和控制傳染性和非傳染性疾病;監(jiān)測人群健康狀況;健康促進;職業(yè)衛(wèi)生;保護環(huán)境;公共衛(wèi)生立法;公共衛(wèi)生管理;特殊公共衛(wèi)生管理;脆弱人群和高危人群衛(wèi)生服務(wù)。然而,我國最早提出的有關(guān)“公共衛(wèi)生服務(wù)”的定義是:組織社會共同努力,改善環(huán)境衛(wèi)生條件,預防控制傳染病和其他流行疾病,改善良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式,提供醫(yī)療服務(wù),達到預防疾病,促進人民身體健康的目的。這是2003年國務(wù)院副總理吳儀在的全國衛(wèi)生會議上提出的。

    1.3 城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化 在理解“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的內(nèi)涵之前,首先要了解“均等化”的含義。“均等化”是個綜合性質(zhì)的概念,它具有三層含義:①最低標準,即保底。②中等標準,即政府向民眾提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)要達到平均水平。③最高標準,即全國各個地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的水平一致、結(jié)果均等[4]?!熬然辈煌凇捌骄?,均等化不是指絕對平均,其實質(zhì)是“底線均等”[5],即民眾享受基本公共服務(wù)的機會均等,在保證結(jié)果大體相同的基礎(chǔ)上允許適度的差異存在,但這種差異需要控制,不能讓其影響到社會的公平。十八屆三中全會《決定》指出,農(nóng)村改革仍是我國當前全面深化改革的一個重點,所以研究基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題的重點也應該落在城鄉(xiāng)之間。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是在注重社會公平的基礎(chǔ)上,承認城鄉(xiāng)之間因經(jīng)濟發(fā)展水平、消費水平、服務(wù)需求等原因限制而存在的合理差異,同時要將這些差異控制在合理的范圍內(nèi),從而使城鄉(xiāng)居民享用到均等的公共衛(wèi)生資源,享受到均等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和均等的居民健康水平。

    2 我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化評價

    在一定程度上,城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化的程度是衡量一個國家人民生活水平、綜合國力和文明程度的重要標志。目前,我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源在質(zhì)量、數(shù)量以及可得性等方面的都存在較為嚴重的不平衡現(xiàn)象。農(nóng)村的醫(yī)療資源在設(shè)施和人才等方面都與城市存在明顯的差距。本文運用因子分析方法,主要對城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)床位、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士、藥師、技師等重要公共衛(wèi)生資源指標進行分析,從而反應出城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源分布的均等化程度。

    2.1 因子分析法 因子分析(Factor Analysis)方法是一種從群體變量中提取共性因子的統(tǒng)計技術(shù)。就是把相關(guān)程度較高的幾個變量歸為一類,這一類為一個因子,用少量的幾個因子反映出多個變量的總體情況。

    因子分析是多元統(tǒng)計中最常用的統(tǒng)計方法之一。目前,國際上最常采用的因子分析模型就是正交因子模型,

    設(shè)Z=(Z1,…,ZP)’是N維隨機向量,其協(xié)方差Cov(X)∑,Z線性地依賴于少數(shù)幾個也許不能觀測的隨機變量,F(xiàn)1,F(xiàn)2…,F(xiàn)K(K <N)和 N 個附加的隨機變量 e1,e2…,ep,模型假定是:

    即X=μ+AF+e (1)其中 μ =(μ1,…,μn)′是常數(shù)向量,F(xiàn)1=(F1,…,F(xiàn)m)′,F(xiàn)1,…,F(xiàn)m是公因子,A=(aij)n×m是因子 F 的載荷陣,ε=(ε1,…,εn)′,εi是特殊因子或者是誤差,還假定因子模型。

    2.2 我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化的因子評價

    2.2.1 指標與數(shù)據(jù)??傮w分析思路:①計算出相關(guān)指標的城鄉(xiāng)比;②用這些比值進行因子分析;③根據(jù)“綜合因子得分越高則城鄉(xiāng)差距越大,反之亦然”的原則得出結(jié)論。

    依據(jù)指標的重要性與可得性,所選用的評價指標為:城鄉(xiāng)人均注冊護士比(X1)、城鄉(xiāng)人均藥師比(X2)、城鄉(xiāng)人均技師比(X3)、城鄉(xiāng)人均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師比(X4)、城鄉(xiāng)人均執(zhí)業(yè)醫(yī)師比(X5)、城鄉(xiāng)人均醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)比(X6)、城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)之比(X7)。由于受到數(shù)據(jù)可得性的限制,其中各項衛(wèi)生資源指標使用的是2011年度的數(shù)據(jù),城鎮(zhèn)人口數(shù)與鄉(xiāng)村人口數(shù)使用的是2012年度的數(shù)據(jù)。相關(guān)數(shù)據(jù)來源于《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2013中國統(tǒng)計年鑒》等。因子評價使用的計量統(tǒng)計軟件為Eviews7。

    2.2.2 評價過程。為了解決不同變量在量綱和數(shù)量級上的差異問題,首先對數(shù)據(jù)進行標準化。再在各指標所對應的變量前加上字母,代表標準化后的數(shù)據(jù)。

    如表1因子分析表所示,第一個因子的特征值為5.49,第二個因子的特征值為0.94,前兩項因子累計貢獻率已達0.92,占到絕大比重,而第三個因子特征值0.34較小,故只取前兩個因子,m=2。

    使用主成分分析法(Principal Component Analysis)和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法(Varimax)估計出旋轉(zhuǎn)后的因子負荷矩陣,并運用回歸法求出如下各因子得分函數(shù):

    如果模型(1)滿足(2)、(3)、(4),那么就認為(1)是正交

    表1 因子分析

    依據(jù)旋轉(zhuǎn)后因子提取的結(jié)果,可得到綜合因子得分函數(shù)如下:

    依據(jù)綜合因子得分函數(shù),通過計算,得出各地區(qū)基本公共衛(wèi)生資源城鄉(xiāng)非均等化因子及排序,如表2所示。

    表2 我國各省基本公共衛(wèi)生資源非均等化因子及排序

    評價標準:通過觀察綜合因子得分的大小排序,可以將0.4、0和-0.4這三個數(shù)值作為三個分界點來衡量我國各地區(qū)的基本公共衛(wèi)生資源分布的非均等化程度。

    于是,根據(jù)表2的評價結(jié)果,可以將我國各省城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的非均等化情況分為以下四個層次。

    第一層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度最高的幾個省份,即綜合因子得分Z≥0.4的省份。這樣的省份共有5 個,它們分別是:北京(1.500 7 分)、上海(1.183 9 分)、寧夏(0.576 6 分)、甘肅(0.458 8 分)、天津(0.456 2 分)。由此可以看出,北京的綜合因子得分高于0.4分,這表明北京的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化程度相對來說較低。

    第二層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度較高的幾個省份,即綜合因子得分0≤Z<0.4的省份。這樣的省份共有13個,它們分別是:西藏(0.223 7分)、陜西(0.122 7分)、安徽(0.105 1 分)、廣東(0.097 6 分)、遼寧(0.097 1分)、湖北(0.071 0 分)、重慶(0.070 9 分)、廣西(0.052 9分)、黑龍江(0.033 7 分)、山西(0.023 3 分)、貴州(0.013 2分)、四川(0.007 8 分)、河南(0.002 7 分)。

    第三層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度較低的幾個省份,即綜合因子得分-0.4≤Z<0的省份。這樣的省份共有 10個,它們分別是:青海(-0.034 3分)、河北(-0.158 2分)、海南(-0.188 4分)、云南(-0.215 8 分)、吉林(-0.261 4分)、湖南(-0.286 9分)、內(nèi)蒙古(-0.315 3分)、福建(-0.34 42分)、江西(-0.346 0 分)、山東(-0.375 5分)。

    第四層次:城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化程度最低的幾個省份,即綜合因子的分Z<-0.4的省份。這樣的省份共有3個,它們分別是:江蘇(-0.460 6分)、新疆(-0.491 8分)、浙江(-0.534 3分)。由此可以看出,浙江省的綜合因子得分低于-0.5分,這表明浙江省的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化程度相對來說最高。

    2.2.3 原因分析。浙江省不斷加快基本公共衛(wèi)生資源的城鄉(xiāng)一體化配置,加大了全省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入,城鄉(xiāng)一體化進程迅速推進。浙江省2011年以來爭取到中央的投資共2.5億元,其中1.9億元用于安排升級專項補助。資金重點用于支持和建設(shè)縣級醫(yī)院9家,中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院86家,精神衛(wèi)生醫(yī)院6家以及衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房建設(shè)2 933多家。二級甲等醫(yī)療機構(gòu)在每個縣市至少達到一所。在1 512個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1 658家,其中達到標準化建設(shè)的有1 585家。此外,還設(shè)置了村衛(wèi)生室19 056家,并采用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)輻射、共建共享和巡回醫(yī)療點的形式,使得村級醫(yī)療基本上能夠全面覆蓋。同時,浙江省還大力培養(yǎng)了一批醫(yī)療衛(wèi)生人才。定向培養(yǎng)的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)生有1 062人,安排的全科醫(yī)生崗位培訓有1 200人,復合型的公共衛(wèi)生骨干人才培訓有170人,社區(qū)的護士崗位培訓有1 000人[6]。由此看出,浙江省在重點扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,在為實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標而奮斗。

    然而,從表2的評價結(jié)果來看,北京市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源非均等化問題最為嚴重,也就是說,北京市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化程度最低。2006~2010年,北京市已完成3 304個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標準化建設(shè)。2011年,16個區(qū)縣已經(jīng)實現(xiàn)了基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診預約。國家示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建活動已在北京市的16個區(qū)縣開展,其中8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為北京第一批全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心[6]。雖然北京市的整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在全國來說是處于領(lǐng)先地位,但是其城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源均等化程度很低。高質(zhì)量的基本公共衛(wèi)生資源大部分集中于北京市的中心城區(qū),而北京市的城南地區(qū)和新城區(qū),以及其城鄉(xiāng)結(jié)合部的基本公共衛(wèi)生資源配置相對稀缺。所以,北京市的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源分布不均等問題值得關(guān)注,并且還需進行更為系統(tǒng)和專業(yè)的研究。

    3 我國城鄉(xiāng)居民健康水平均等化分析

    居民健康水平在很大程度上關(guān)系到社會的公正。社會的公正在公共健康領(lǐng)域主要體現(xiàn)在分配的公正和平等的追求上,社會的公正不僅可以促進全球的社會和諧,也是每個公民能獲得基本健康權(quán)利的保障[7]??梢姡覈青l(xiāng)居民健康水平的地區(qū)差異與我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度存在著高度的相關(guān)性。

    通常情況下,用新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率等指標來評價某一國家或地區(qū)的健康水平[8]。如表3所示,從新生兒死亡率上來看,2008~2012年,農(nóng)村新生兒的死亡率既高于城市也高于我國的平均水平,特別是2008年,我國農(nóng)村的新生兒死亡率為12.3‰,比城市高7.3‰,比我國平均水平高2.1‰。從嬰兒死亡率來看,2008~2012年,我國農(nóng)村的嬰兒死亡率均高于城市和我國的平均水平。例如,2008年,農(nóng)村的嬰兒死亡率為18.4‰,而城市的為6.5‰,只是農(nóng)村嬰兒死亡率的35%。到2012年,農(nóng)村的嬰兒死亡率也和城市相差7.2‰。從孕產(chǎn)婦死亡率來看,除了2010年和2011年,我國農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率與城市和我國平均水平較為接近,其余年份均明顯高于城市和我國的平均水平。特別是2009年,我國農(nóng)村的孕產(chǎn)婦死亡率比城市高7.4‰,比我國平均水平高2.1‰。雖然2010年差距有所減小,但從2011~2012年,農(nóng)村和城市的差距從1.3‰增加到了3.4‰,農(nóng)村和我國的平均水平的差距從0.4‰增加到了1.1‰。

    表3 2008~2012年我國主要健康指標情況‰

    通過對我國2008~2012年新生兒死亡率、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率三個重要健康指標的分析,可以看出我國的城鄉(xiāng)居民健康均等化水平是偏低的。特別是我國的孕產(chǎn)婦死亡率的城鄉(xiāng)差距,從2008~2010年呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢,但是從2010年開始這一差距又出現(xiàn)了逐年增加的趨勢。同一時期,盡管我國新生兒死亡率和嬰兒死亡率的城鄉(xiāng)差距在逐年遞減,但是這種差距仍然較為明顯。然而,引起這種差距的原因是多方面的,并且不容忽視,值得我們深入探究。

    4 結(jié)論與對策

    完善公共衛(wèi)生服務(wù)均等化制度,是2014年國務(wù)院印發(fā)的《工作任務(wù)》中的一項重要任務(wù)。城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對于推進我國城鄉(xiāng)一體化,構(gòu)建社會主義和諧社會具有重大意義。筆者從我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生資源分布和居民健康水平兩個角度分析了我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的現(xiàn)狀以及問題,并且做了一些原因分析。要進一步推進我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,需要從以下4個方面來進行努力。

    4.1 加快我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè) 農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)能夠為我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)提供人才支持和技術(shù)支持。目前,我國城鄉(xiāng)公共醫(yī)療衛(wèi)生人員都普遍存在著質(zhì)量和數(shù)量上的分配不均衡問題。這是我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平長期以來城鄉(xiāng)差距較大的原因之一。所以,城鄉(xiāng)區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生人才的均衡化培養(yǎng)變得尤為重要??梢酝ㄟ^培訓、進修等方式提高醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)技能,通過增加基層補助或者提高基層專業(yè)人員資待遇等方式吸引和引進高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生人才[9]。同時,政府可以通過減免學費,簽訂定點培養(yǎng)合同等培養(yǎng)方式鼓勵廣大醫(yī)科大學優(yōu)秀畢業(yè)生走進農(nóng)村投身基層醫(yī)療事業(yè)[10],為我國農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)做出自己的貢獻。

    4.2 增加我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施投入 優(yōu)化城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的配置,有利于提高我國的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度。2011年全國衛(wèi)生總費用為24 268.78億元,其中城市為 18 542.37億元,占到 76.4%;農(nóng)村為5 726.41億元,占到36.6%。因此,我國基本公共衛(wèi)生資源的分配需要由城市地區(qū)向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜,占我國絕大多數(shù)人口的農(nóng)村地區(qū)才應該是醫(yī)療衛(wèi)生資源投放的重點。同時,這也是效率論在基本公共衛(wèi)生資源分配方面的一種重要體現(xiàn)。增加我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施的投入能夠顯著提高全民的健康水平,有利于推動我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

    4.3 加強公共衛(wèi)生宣傳提高全民健康意識 我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度與全民的健康意識有著密不可分的聯(lián)系。全民健康意識的提高也能夠更好的推動我國的城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的發(fā)展。實踐證明,宣傳的力量是強大的,全民健康意識的提高離不開強有力的公共衛(wèi)生宣傳。針對我國老百姓自我健康保護意識不強,特別是農(nóng)村農(nóng)民健康意識薄弱的現(xiàn)狀,應該充分有效地利用媒體資源、教育資源,通過公益廣告等方式進行健康宣傳,重點向農(nóng)村地區(qū)宣傳健康知識和健康觀念,從而提高全民的健康意識。只有全民有了“預防”重于“治療”意識,才能夠做到自我保護,同時也能推動我國進一步深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推進我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的進程。

    4.4 完善政府主導多方參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系 一直以來,我國的公共產(chǎn)品和公共服務(wù)供給都是統(tǒng)一由政府壟斷。這樣的供給方式也帶來了一些問題,如政府行政效率低下、“搭便車”現(xiàn)象,關(guān)系到最廣大人民群眾的公共事務(wù)長期得不到應有的關(guān)注等。此時政府職能轉(zhuǎn)變顯得尤為必要,傳統(tǒng)的管制型政府應該向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變,開始重視多主體合作治理。其中PPP模式就是一種公私合作的治理模式。在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域方面也可以采用這種公私合作的方式,PPP模式的運用能夠極大的提高基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給質(zhì)量和效率,也給了民眾更多的選擇。完善政府主導多方參與的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,為實現(xiàn)我國城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提供了便利條件。

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