關節(jié)鏡下無結錨釘固定治療肩關節(jié)Bankart損傷

李玉文 米 琨 朱少廷 劉鵬飛 蒙延雄

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530023)

由于肩關節(jié)的活動度大，結構上又不穩(wěn)定，很容易發(fā)生脫位及復發(fā)性脫位，是臨床上最容易發(fā)生復發(fā)性脫位的關節(jié)，其中肩盂前下方關節(jié)囊盂唇韌帶復合體損傷(Bankart損傷)是復發(fā)性肩關節(jié)前脫位的主要病因，不重建肩關節(jié)前下方關節(jié)囊盂唇韌帶復合體的完整性及肩盂的高度，肩關節(jié)還會再次反復發(fā)生脫位［1～3］。我院在常規(guī)錨釘固定的基礎上，自2012年6月至2013年12月采用關節(jié)鏡下無結錨釘治療肩關節(jié)Bankart損傷15例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 肩關節(jié)Bankart損傷患者15例，其中男12例，女3例;年齡18～40歲，平均26．6歲。復發(fā)性肩關節(jié)前脫位均為肩關節(jié)創(chuàng)傷性單方向前向不穩(wěn)定，肩關節(jié)外展活動疼痛伴不穩(wěn)，恐懼試驗陽性［4，5］。左側脫位5例，右側脫位 10例，術前脫位5～32次，平均9．6次。術前均拍攝X線片、肩胛盂三維成像及肩關節(jié)MRI檢查，有3例患者為小的骨性Bankart損傷，所有患者均無明顯的肩胛盂前方骨缺損。

1．2 手術方法 采用全身麻醉，手術體位為沙灘椅位。常規(guī)肩關節(jié)后入路置入30°關節(jié)鏡，檢查盂肱關節(jié)的完整性，確定關節(jié)盂前方撕裂的關節(jié)囊－盂唇復合體損傷，關節(jié)鏡監(jiān)視下建立前上或前下入路，利用刨削刀及等離子刀清理Bankart損傷的創(chuàng)面和瘢痕組織，用銼刀插入肩盂和關節(jié)囊－韌帶－盂唇復合體之間進行剝離，使關節(jié)盂及盂唇創(chuàng)面新鮮化，肩盂骨面直到毛糙出血為止，以便骨軟組織愈合。根據(jù)Bankart損傷的部位及范圍判斷無結錨釘植入的部位和數(shù)量，用縫合鉤將盂唇縫合，通過0/2的PDSⅡ縫線引入對折的2號聚酯不可吸收縫合線(愛惜邦縫線)，將對折的愛惜邦縫線套圈狀拉緊，尾端引入施樂輝直徑3．5 mm的無結錨釘內，然后用直徑2．9 mm的專用導針鉆入肩盂骨質內深度2．5 cm，將帶有愛惜邦縫線的無結錨釘打入骨內，擰緊前抽緊愛惜邦縫線，將關節(jié)囊牢固固定在盂唇上，根據(jù)損傷的大小一般需要使用2～4枚無結錨釘。

1．3 術后康復 術后UltraSlingⅢ肩部抱枕制動，術后1～2周，患肩周圍肌肉等長收縮，解除制動，行握拳及肘、腕關節(jié)的主動屈伸活動，限制外旋不超過20°;術后3～6周，先被動肩關節(jié)，活動度控制在前屈90°、外展90°、后伸30°和外旋45°的范圍內，然后由被動活動逐漸過渡到主動活動，鍛煉過程中應注意動作輕柔緩慢，循序漸進;術后7～12周，逐漸開始外展位外旋肩關節(jié)，活動度漸達正常活動范圍，注意鍛煉姿勢的指導;術后4～6個月，進行系統(tǒng)的訓練肩關節(jié)周圍肌肉的力量、本體感覺等;6個月后開始進行非對抗性體育活動。

1．4 療效評價 采用美國加州洛杉磯大學UCLA功能評分標準［6］，根據(jù)肩關節(jié)疼痛、功能、主動前屈上舉的角度、肌力以及患者主觀滿意度進行評分，最高分為35分，其中34～35分為優(yōu)，28～33分為良，21～27分為可，≤20分為差。

1．5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料比較采用配對t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術前UCLA評分平均為(21．5±4．2)分，終末隨診時平均為(33．1±5．1)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=9．776，P=0．000)。優(yōu) 11 例，良 4 例，優(yōu)良率100．0%。術后隨訪6～13個月，平均8個月，15例患者術后肩關節(jié)穩(wěn)定性良好，無復發(fā)病例，均恢復正常生活與工作。

3 討論

3．1 Bankart損傷的原理 Bankart損傷是肩關節(jié)盂唇前下方在前下盂肱韌帶復合體附著處的撕脫性損傷，是復發(fā)性前脫位最常見的原因和最重要的病理基礎。1923年Perthes及Bankart均描述了該損傷與肩關節(jié)脫位密切相關，并將前下盂唇損傷統(tǒng)稱為 Bankart損傷［7～9］。根據(jù)受傷作用力的方向和大小，損傷可發(fā)生在關節(jié)囊在肩盂的附著處、關節(jié)囊組織本身和關節(jié)囊在肱骨頸附著處3個不同部位，其中多數(shù)是肩盂的損傷，部分患者合并肩胛盂前方的細小骨折。由于肩胛盂淺而平，盂唇的存在顯著增加肩盂的深度，提高肩關節(jié)的穩(wěn)定性，肩關節(jié)反復脫位會損傷肩盂前下方的關節(jié)軟骨并破壞相應部位的盂唇組織，甚至造成關節(jié)盂或肱骨頭的骨質缺損。軟骨盂唇的缺損會導致肩盂前下邊緣出現(xiàn)明顯缺口，肩關節(jié)的穩(wěn)定性結構破壞，關節(jié)經(jīng)常性脫位。

3．2 Bankart損傷的治療原則 復發(fā)性肩關節(jié)脫位希望通過簡單的手法復位外固定等保守治療來取得滿意療效是不現(xiàn)實的，很容易再次發(fā)生脫位，因此，復發(fā)性肩關節(jié)前脫位以手術治療為主［6，10］。Bankart損傷的手術治療方法很多，主要原則是手術必須恢復比較正常的肩胛盂的骨結構，重建肩關節(jié)前方的穩(wěn)定性必須重建肩關節(jié)盂唇的高度的同時修復盂唇關節(jié)囊復合體的完整性;其次，手術要重建關節(jié)囊的正常張力，從而恢復本體感受器的靈敏度，提高關節(jié)的主動穩(wěn)定結構的活動能力。

隨著固定材料的不斷更新，特別是錨釘?shù)某霈F(xiàn)，使得關節(jié)鏡下治療Bankart損傷修復肩關節(jié)前方不穩(wěn)成為可能，關節(jié)鏡手術優(yōu)點明確，手術操作損傷小，出血少，縫合錨釘局部破壞小，固定牢固，技術熟練后手術時間較短，患者術后恢復關節(jié)功能快［11～13］。因此，關節(jié)鏡下手術逐漸取代了切開手術［14］。

3．3 無結錨釘治療Bankart損傷的優(yōu)點 治療Bankart損傷關節(jié)鏡下修復肩關節(jié)前方不穩(wěn)時，錨釘必不可少，常規(guī)的錨釘需要進行常規(guī)的鉆孔、擊入、縫合、打結、固定等操作步驟，對于剛剛開始開展肩關節(jié)鏡手術的醫(yī)生來說，鏡下的縫合、打結等基本操作還是極其困難的，也是妨礙開展以及肩關節(jié)鏡難以普及的重要原因之一，即使熟練的肩關節(jié)鏡醫(yī)生，有時也覺得關節(jié)鏡下打結費時費力。因此，如何能夠在保證療效的前提下盡量簡化治療是臨床醫(yī)生以及醫(yī)療器械廠家一直思考的問題。

本研究中采用施樂輝的無結錨釘進行治療，無結錨釘不需要進行關節(jié)鏡下反復的打結操作，使用更為方便，節(jié)省了時間，固定亦非常牢固，特別是沒有外露的硬結，減少了盂肱關節(jié)的摩擦和刺激，特別適用于手術經(jīng)驗不是很多的醫(yī)生使用。關鍵在于，使用無結錨釘，可以不按照常規(guī)的鉆孔、擊入、縫合、打結、固定等操作步驟，而是先進行盂唇的縫合，然后根據(jù)縫合的情況再決定錨釘擊入的具體部位，使縫合固定的效果更為可靠。

總之，關節(jié)鏡下無結錨釘治療Bankart損傷治療簡化、創(chuàng)傷小、操作簡便、固定可靠，利于肩關節(jié)功能康復。

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