慢性阻塞性肺疾病肺康復運動訓練方案的研究進展

楊曉莉，賈守梅，曹艷佩

Research progress on pulmonary rehabilitation program for COPD patients

Yang Xiaoli,Jia Shoumei,Cao Yanpei(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

慢性阻塞性肺疾病肺康復運動訓練方案的研究進展

楊曉莉，賈守梅，曹艷佩

Research progress on pulmonary rehabilitation program for COPD patients

Yang Xiaoli,Jia Shoumei,Cao Yanpei(Affiliated Huashan Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；肺康復；運動訓練

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種慢性、進行性阻塞性通氣功能障礙的疾病。由于其患病人數(shù)多、死亡率高、社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。一項對我國7個地區(qū)20 245名成年人群的調(diào)查顯示，COPD患病率占40歲以上人群患病率的8.2%[1]。預計到2020年，該病將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位，將成為全球第3位致死病因[2]?，F(xiàn)對慢性阻塞性肺疾病肺康復運動訓練方案的研究進展作一綜述。

1肺康復相關(guān)概念及效果

1.1相關(guān)概念肺康復的循證醫(yī)學新指南定義為：肺康復是對有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人采取的多學科綜合干預措施。在病人個體化治療中加入綜合性肺康復方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、增加病人依從性及減少醫(yī)療費用[3]?！斗慰祻蛯嵺`指南》推薦的全面肺康復計劃包括：運動訓練、呼吸肌訓練、營養(yǎng)支持、健康教育、心理和行為干預及效果評價。下肢運動訓練是肺康復計劃的指令性組成部分，推薦級別為1A；呼吸肌訓練推薦級別為1B；營養(yǎng)支持推薦級別為2C；健康教育被認為是肺康復計劃所必需的方案，但很少被單獨使用；僅有少量的證據(jù)支持心理和行為干預在肺康復計劃中單獨使用，推薦級別為2C[4]。

1.2康復效果肺康復計劃可以改善病人運動耐量、呼吸困難感覺、日常生活活動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量、肌肉力量、耐力等，降低住院天數(shù)。有學者對COPD病人給予肺康復干預措施包括運動療法、教育、心理社會與行為干預等，經(jīng)過肺康復干預1年后病人的呼吸困難癥狀、6 min步行測驗、日常自理能力有顯著改善；運動耐力、肺功能、體質(zhì)指數(shù)也有所改善，有效提高了病人的生存質(zhì)量[5]，且訓練前軀體功能越差的病人從康復中獲益最大[6，7]。Hui等[8]嘗試了一個簡易肺康復干預方案，僅需一名呼吸科醫(yī)師，指導病人進行簡單的運動訓練和健康教育，經(jīng)過1年的隨訪，結(jié)果顯示簡單的肺康復計劃也有助于提高COPD病人的運動能力和生命質(zhì)量，減少病人的再次住院時間。因此，肺康復方案是COPD病人一項重要的治療措施，其在COPD治療中的效果和科學性已被證實。

2運動訓練

運動訓練是肺康復計劃的重要組成部分，因為COPD累及呼吸功能，呼氣和通氣障礙使病人出現(xiàn)喘息、疲勞等現(xiàn)象，減少日?；顒恿?，進一步引起骨骼肌萎縮，而骨骼肌功能受限又使病人通氣障礙加重，形成惡性循環(huán)。而運動訓練能使受訓練的肌肉發(fā)生一系列的變化，使運動強度和耐力增加，提高病人的日常生活能力[9]。因此，研究者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過運動鍛煉后，COPD 病人呼吸效率有效提高、呼吸困難癥狀減輕、生活質(zhì)量提高、通氣需求量和血中乳糖含量成比例下降[10]，因此應(yīng)重視運動訓練在COPD病人實施肺康復中的效果。

2.1運動訓練種類

2.1.1下肢運動訓練肺康復的循證醫(yī)學新指南進一步強化了下肢運動訓練是肺康復關(guān)鍵性內(nèi)容的觀點，將下肢運動訓練作為COPD病人肺康復的強制性內(nèi)容，推薦級別為1A級[3]。下肢運動訓練是運動訓練的主要組成項目，常采用的運動方式有：步行、跑步、爬樓梯、平板運動、功率自行車、游泳、各種體操或多種方式的聯(lián)合應(yīng)用。張焱等[11]根據(jù)病人心肺運動負荷實驗測試結(jié)果使用平板運動訓練器進行運動訓練，而陳瑞等[4]比較COPD病人在量化強度下的下肢踏車訓練前后吸氣肺功能指標和運動心肺功能的變化，均證實下肢運動訓練可改善COPD病人吸氣肺功能指標，同時也證實了下肢運動訓練的有效性。

2.1.2上肢運動訓練上肢的力量和耐力運動鍛煉近年來也逐漸受到重視，肺康復的循證醫(yī)學指南將上肢運動訓練的推薦級別定為1A級[3]。上肢運動訓練可增加前臂運動能力，有助于增強輔助呼吸肌的力量和耐力，減少通氣需求，提高病人日常生活活動能力和自我管理能力。上肢鍛煉的方法有舉重物、扔球、手搖車訓練等。手搖車訓練可先從無阻力開始，每個階段遞增；提重物訓練為病人手持重物，開始用0.5 kg的器具做高于肩部的各方向活動，對部分病情嚴重的病人也可使上肢有節(jié)律的做轉(zhuǎn)圈運動[12]。王彩霞等[5]推薦采用體操棒做高度超過肩部的各個方向的練習、手持啞鈴(0.5 kg～3.0 kg)做高于肩部的活動，每活動1 min或2 min，休息2 min或3 min，共40 min(含休息時間)，每日2次。Putt等[13]通過緊張和放松訓練技術(shù)訓練慢性COPD病人的胸大肌，研究發(fā)現(xiàn)病人的肺活量增加，胸壁肌肉的緊張程度降低，雙上肢的活動范圍擴大，減輕了病人呼吸困難及過度換氣。Subin[14]研究表明，上下肢合并訓練比單純上肢或者下肢訓練能更顯著地改善運動能力和生活質(zhì)量。

2.1.3肌肉力量訓練肌肉力量訓練能夠增加中重度COPD病人的肌肉力量和質(zhì)量，可作為獨立的干預措施改善病人的生存質(zhì)量。肺康復的循證醫(yī)學指南推薦在肺康復方案中加入力量訓練方案，推薦級別為1A級[3]。常見的力量訓練的方法有伸展彈力帶、等張收縮運動、啞鈴負荷運動等。Alexander等[15]對COPD病人經(jīng)治療8周～10周后發(fā)現(xiàn)給予傳統(tǒng)治療及力量訓練的病人肌力及體能測試評分均較治療前明顯提高。Marrara等[16]對22例COPD病人進行力量訓練，6周后發(fā)現(xiàn)肌力訓練組病人在步行時通氣需求量均顯著下降，耗氧量及呼吸困難程度均降低，并且肌力訓練組爬樓梯的級數(shù)及步行距離顯著增加。

2.1.4呼吸肌訓練雖然肺康復的循證醫(yī)學新指南中列舉的研究結(jié)果證明，呼吸肌訓練可以改善病人的呼吸肌功能，增強其運動能力，減輕呼吸困難的癥狀，但沒有多中心、大樣本研究支持。因此專家組認為，這些證據(jù)不足以支持常規(guī)使用呼吸肌訓練作為肺康復的基本內(nèi)容，僅建議對進行藥物治療后仍有呼吸肌力量減弱或呼吸困難的病人選擇性的進行呼吸肌訓練[3]。呼吸肌訓練的主要方式是縮唇呼吸、腹式呼吸等強化呼吸肌訓練[17]。Garcia等[18]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過連續(xù)5周的吸氣肌訓練，COPD病人的呼吸肌的肌力和耐力都有明顯提高，6 min步行距離顯著延長，治療組病人的最大吸氣壓力和George呼吸問卷評分顯著改善生活質(zhì)量提高。國內(nèi)學者的研究表明綜合的呼吸肌訓練可以改善病人的1 s用力呼氣容積及1 s用力呼氣容積/用力肺活量的比值，改善氧分壓及血氧飽和度，提高肺泡換氣量，減少呼吸時的能量消耗，改善病人的肺功能和生存質(zhì)量[19，20]。

2.2運動訓練強度

2.2.1運動強度的確定目前關(guān)于肺康復運動訓練中運動強度的確定仍存在爭議，肺康復的循證醫(yī)學指南中指出，COPD病人下肢高強度訓練比低強度訓練能產(chǎn)生更大的生理學獲益，推薦級別為1B級，且低強度和高強度訓練均產(chǎn)生臨床獲益，推薦級別1A級[3]。病人的運動能力本身受到疾病癥狀的困擾，因此不僅要選擇病人可以耐受的訓練方式，而且要選擇適合病人的訓練時間與強度。Hsieh等[21]研究發(fā)現(xiàn)，COPD病人經(jīng)高強度運動訓練后，其6 min步行試驗、用力肺活量、最大運動能力均顯著增加，明顯優(yōu)于治療前水平。另一項研究則采用高強度運動訓練方案，病人以大約85%的最大基線速度進行運動平板訓練，同樣證實耐力顯著提高[18]。高強度的間歇性訓練因其運動強度較大，持續(xù)時間較短，病人不良反應(yīng)較小，易于耐受而被認為是較為有效的運動訓練方法[15]。姜文君等[22]將60例輕中度穩(wěn)定期COPD病人隨機分為高強度有氧訓練組20例、低強度有氧訓練組20例和對照組20例，與低強度持續(xù)有氧訓練相比，高強度間歇有氧訓練可以明顯提高輕中度穩(wěn)定期COPD病人肺的通氣功能及運動耐力。也有學者報道，間斷運動方式與持久運動方式相比，可以更好地提高COPD病人的運動耐力，降低通氣需求，有效地增強其心肺功能和運動系統(tǒng)的適應(yīng)能力，比持續(xù)訓練產(chǎn)生的效果更好[23-25]。

2.2.2運動強度的評估目前大多數(shù)運動訓練強度是用極量或次極量運動平板(Bruce或改良的Bruce方案)評定心肺運動功能，但無統(tǒng)一規(guī)定[3]。最大耗氧量是有氧代謝能力的標志，是判斷心肺適應(yīng)性的金標準；無氧閾指運動時有氧運動尚未需要無氧代謝補充時的最大吸氧量值，反映了機體耐受負荷的潛能[19]。心肺運動試驗(CPET)是通過監(jiān)測機體在運動狀態(tài)下的攝氧量、二氧化碳排出量、心率、分鐘通氣量等來評價心、肺等臟器對運動的反應(yīng)。由于它具有無創(chuàng)、定量和敏感的特點，近年來被廣泛用于臨床工作及研究，多用來判斷運動受限的原因，亦用于估計病情和評價治療效果等。CPET是內(nèi)容豐富的檢測指標，可反映機體在運動耐量、心臟功能、肺通氣功能和氣體交換功能等方面的能力[22]。

2.2.3運動周期由于運動周期長短對肺康復效果的研究結(jié)果差別較大，因此肺康復的循證醫(yī)學指南推薦肺康復周期為12周的肺康復方案[3]。肺康復的效果會隨時間推移而逐漸減弱，因此，關(guān)于COPD 病人運動實踐和運動頻率尚無固定的標準，實際上，運動訓練的時間取決于可用的資源?？祻湾憻捯话阋竺看纬掷m(xù)30 min 左右,每周進行3次～5次,總共20次運動鍛煉可產(chǎn)生最大的效果[26]。也有研究表明，大多數(shù)運動訓練次數(shù)小于28次的研究效果差于運動訓練時間大于28次的研究[27]。

3小結(jié)

肺康復計劃可以改善運動耐量，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，運動訓練又是肺康復計劃的重要組成部分，其種類、強度、運動周期等都是進一步的研究方向和焦點。

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(本文編輯崔曉芳)

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.12.004

文章編號：1009-6493(2015)04C-1419-04

基金項目：復旦大學校級基金，編號：FNF201224。

作者簡介：楊曉莉，副主任護師，碩士研究生，單位：200040，復旦大學附屬華山醫(yī)院；賈守梅(通訊作者)單位：200040，復旦大學護理學院；曹艷佩單位：200040，復旦大學附屬華山醫(yī)院。

(收稿日期：2014-10-08；修回日期：2015-03-09)