腦深部電刺激治療帕金森病術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

王 娟，賀慧蘭，廉海平，馬 丹

腦深部電刺激療法（deep brain stimulation，DBS）是目前外科治療帕金森?。╬arkinson＇s disease，PD）的有效方法，能夠改善PD所致的震顫、動作遲緩、肌肉僵硬等癥狀［1］，也可明顯降低服用帕金森治療藥物所產(chǎn)生的運動癥狀波動和異動等副反應(yīng)，從而提高病人的生活質(zhì)量［2］。但術(shù)后并發(fā)癥的及時發(fā)現(xiàn)與妥善處理是影響PD病人DBS治療預(yù)后的重要因素。我院神經(jīng)外科自2013年4月—2013年12月對28例PD病人實施DBS手術(shù)，術(shù)后病人出現(xiàn)了腦出血、皮膚排異反應(yīng)、顱內(nèi)積氣、延長導(dǎo)線外漏等并發(fā)癥。護(hù)理人員認(rèn)真觀察病人的病情變化，使病人能夠得到及時救治，病情恢復(fù)滿意。現(xiàn)將28例病人情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經(jīng)外科2013年4月—2013年12月實施DBS手術(shù)的28例PD病人，其中男16例，女12例；年齡41歲～76歲，平均58.61歲；臨床表現(xiàn)：肢體僵硬、動作遲緩20例，震顫15例，心理障礙9例，排泄異常6例，自主神經(jīng)功能紊亂6例，語言障礙5例，呼吸困難3例。

1.2 手術(shù)方法 局部麻醉下安裝立體定向頭架，通過CT或MRI檢查精確定位，在電生理監(jiān)測下根據(jù)定位找準(zhǔn)刺激部位后，在病人頭骨上切14mm小孔，把電極植入大腦深部的目標(biāo)核團(tuán)，全程監(jiān)測病人生命體征。醫(yī)生進(jìn)行初步測試，根據(jù)PD病人的感受和癥狀改善程度，進(jìn)一步調(diào)整電極的位置和刺激強(qiáng)度。在病人鎖骨下方切一小口并制作一小囊袋，將神經(jīng)刺激器置于囊袋內(nèi)，電極延伸導(dǎo)線順著頭皮下經(jīng)頸部皮下將電極與神經(jīng)刺激器連接起來，形成閉合環(huán)路。最后清點器械敷料，縫合傷口，敷料包扎。

2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及護(hù)理

2.1 腦出血 發(fā)生1例，病人男性，75歲，術(shù)前合并糖尿病及高血壓。術(shù)后5h突然出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，血壓150／100mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察病人意識、瞳孔、生命體征。查體：病人中度昏迷，左側(cè)瞳孔2mm，光反應(yīng)靈敏，右側(cè)瞳孔5mm，光反應(yīng)遲鈍，心率82／min，血氧飽和度9 2%；②保持病人呼吸道通暢，面罩吸氧5 L／min，緊急通知主管醫(yī)師，給予20%甘露醇250mL 30min輸注完畢；③急查頭顱CT，提示：右側(cè)額葉腦出血，出血量80mL。急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后病人合并嚴(yán)重肺部感染，32d后死亡。

2.2 呼吸困難 發(fā)生3例，其中2例病人術(shù)前服用美多巴產(chǎn)生“劑末”反應(yīng)［3］（即在下次服藥前由于血藥濃度下降，病人出現(xiàn)呼吸費力等癥狀，服藥后癥狀逐漸緩解），術(shù)后呼吸困難癥狀未立即緩解，醫(yī)生調(diào)整藥物劑量及給藥時間，癥狀逐漸緩解；1例病人術(shù)前合并聲帶麻痹，強(qiáng)烈要求手術(shù)，術(shù)后第3天出現(xiàn)反復(fù)呼吸困難，主要發(fā)生在睡眠后，發(fā)作時病人呼吸費力，有明顯的“三凹征”表現(xiàn)，口唇、指甲顏色發(fā)紺，血氧飽和度為80%～85%。護(hù)理措施：給予簡易呼吸氣囊輔助呼吸8／min～10／min，潮氣量為600mL，輔助呼吸10min～15 min后病人口唇、甲床顏色逐漸紅潤，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度恢復(fù)至95%以上。術(shù)后第4天病人出現(xiàn)呼吸困難時改用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，帶機(jī)時間每天2h～3h，連續(xù)3d病人癥狀未改善，第7天行氣管切開術(shù)，術(shù)后病人呼吸困難癥狀緩解，常規(guī)護(hù)理2周后，病人以氣管切開狀態(tài)出院。

2.3 排異反應(yīng) 發(fā)生1例。病人術(shù)后10d出現(xiàn)電池植入部位皮膚腫脹，皮下積液。主管醫(yī)生立即在無菌操作下進(jìn)行積液穿刺抽液，無菌敷料加壓包扎處理。護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察穿刺處傷口敷料有無滲出，周圍皮膚有無紅腫，皮下積液范圍有無擴(kuò)大；②監(jiān)測體溫4 h 1次，病人體溫持續(xù)波動在36.0℃～37.4℃；③心理護(hù)理，與病人溝通，告訴病人發(fā)生此類問題的原因，希望能配合醫(yī)生治療，1周后局部換藥處理，皮下積液基本消失。

2.4 導(dǎo)線外漏伴顱內(nèi)積氣 發(fā)生1例，此病人合并糖尿病。術(shù)后24h常規(guī)CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)少量積氣，無臨床癥狀；13d發(fā)現(xiàn)耳后延伸導(dǎo)線外漏，外漏長度約1 cm，醫(yī)生將外漏導(dǎo)線在無菌操作下給予皮下隧道改道處理。皮膚外漏處給予安爾碘消毒，無菌敷料覆蓋，每日觀察傷口敷料情況，護(hù)理1周后，漏口處皮膚愈合良好出院。

2.5 單純顱內(nèi)積氣 發(fā)生6例，術(shù)后24h常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)。1例無臨床癥狀，5例有輕度精神癥狀，表現(xiàn)為思維散亂，言語增多，其中3例病人伴有輕微頭痛。術(shù)后嚴(yán)密觀察病人意識、瞳孔、生命體征變化，加強(qiáng)安全防護(hù)。

3 結(jié)果

本組12例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，1例病人同時出現(xiàn)導(dǎo)線外漏伴顱內(nèi)積氣兩種并發(fā)癥，發(fā)生率42.86%。1例并發(fā)腦出血的病人術(shù)后32d死亡；3例合并呼吸困難病人隨訪6個月，呼吸困難有不同程度改善，其中1例氣管切開者出院后3周門診試行堵管成功；1例排異反應(yīng)者隨訪3個月，電池植入部位皮膚正常；1例導(dǎo)線外漏伴顱內(nèi)積氣者術(shù)后1個月復(fù)診，頭顱CT提示顱內(nèi)積氣吸收完全，耳后皮膚傷口恢復(fù)良好，導(dǎo)線走向處皮膚正常，繼續(xù)隨訪至術(shù)后3個月，原導(dǎo)線外漏處皮膚愈合良好；6例單純顱內(nèi)積氣者中5例有臨床癥狀者均于術(shù)后1周～2周癥狀明顯減輕，精神癥狀改善，復(fù)查頭顱CT，6例病人的顱內(nèi)積氣較前明顯吸收。2個月后CT復(fù)查顱內(nèi)積氣全部吸收，無臨床癥狀。

4 討論

DBS手術(shù)方法簡單，對病人創(chuàng)傷小，但由于病人年齡偏大，基礎(chǔ)疾病多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組病例并發(fā)癥發(fā)生率為42.86%，所以護(hù)理人員要在病人入院后全面收集病人資料，詳細(xì)了解、掌握病人基本情況，擬定術(shù)后觀察重點，必要時進(jìn)行全科護(hù)理討論，制定個體化的護(hù)理措施；術(shù)后及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解病人術(shù)中情況，嚴(yán)密觀察病人術(shù)后意識、瞳孔、生命體征變化及傷口情況，結(jié)合病人術(shù)前基本情況有重點地進(jìn)行病情觀察，如有異常情況及時通知醫(yī)生處理，將手術(shù)后并發(fā)癥給病人帶來的風(fēng)險降到最低，保證病人手術(shù)成功。28例DBS術(shù)后并發(fā)癥中，最為嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，顱內(nèi)積氣發(fā)生率最高，占25%，但顱內(nèi)積氣均能自愈，病人臨床癥狀也能隨著積氣吸收逐漸改善，但顱內(nèi)積氣會引發(fā)病人精神癥狀，需要加強(qiáng)安全防護(hù)［4，5］。

［1］ 吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版，2005：245－246.

［2］ 蔡友錦，嚴(yán)凌燕，國寧.深部電刺激治療帕金森病的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（14）：1280－1281.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中國帕金森治療指南［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42（5）：352－355.

［4］ 趙蕊，甄云濤.帕金森病腦深部電刺激術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理［J］.中國實用護(hù)理雜志，2012，28（2）：30－31.

［5］ 張瑾.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)對帕金森病人生活質(zhì)量的影響研究［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（10）：8－10.