錢沖 劉成倍 周澤光 徐偉

1玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科 537000 廣西玉林

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論 著

電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療孤立腎結(jié)石的臨床觀察

錢沖1劉成倍1周澤光1徐偉1

1玉林市第一人民醫(yī)院泌尿外科 537000 廣西玉林

目的：探討電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石處理孤立腎結(jié)石的臨床效果。方法：2013年1月～2015年6月共收治孤立性腎結(jié)石患者107例，用數(shù)字表方法對(duì)其進(jìn)行分組處理，53例患者運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL組)進(jìn)行治療；54例患者采用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(軟鏡組)進(jìn)行治療，對(duì)比上述兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果：術(shù)后4周常規(guī)行泌尿系平片(KUB)或雙腎CT平掃檢查，評(píng)估結(jié)石排凈率。殘留結(jié)石直徑≥4 mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。軟鏡組清石率87.0%，MPCNL組清石率90.6%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但出血量軟鏡組明顯少于MPCNL組。結(jié)論：采用電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立性腎結(jié)石，有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

電子輸尿管軟鏡；孤立性腎結(jié)石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

孤立性腎結(jié)石在泌尿外科較為常見，孤立腎并發(fā)腎結(jié)石易引起尿路梗阻，由于無(wú)對(duì)側(cè)腎代償，梗阻后易導(dǎo)致急性腎功能衰竭。對(duì)于孤立性腎結(jié)石的治療以保護(hù)患者腎實(shí)質(zhì)與腎功能為基本前提，并在上述的基礎(chǔ)上徹底清除結(jié)石[1]。為了進(jìn)一步分析治療孤立性腎結(jié)石的有效方式，我們運(yùn)用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)和電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療孤立腎患者并開展本次研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我們于2013年1月～2015年6月共收治孤立性腎結(jié)石患者107例，其中男77例，女30例，年齡18～67歲，平均(37.3±5.1)歲。腎結(jié)石患者75例，輸尿管上段結(jié)石32例；患者的結(jié)石直徑為18～22 mm。運(yùn)用數(shù)字表法將本組患者進(jìn)行分組，MPCNL組53例患者中，男36例，女17例，平均年齡(38.1±4.4)歲，平均結(jié)石大小(20.1±1.8)mm；軟鏡組54例患者中，男41例，女13例，平均年齡(36.4±5.2)歲，平均結(jié)石大小(19.7±2.1)mm。MPCNL組與軟鏡組患者的臨床資料，包括其性別、年齡、病程以及病情程度等比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

長(zhǎng)徑小于2.2 cm 的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石，腎盂、腎盞無(wú)明顯擴(kuò)張；孤立腎主要是指先天性的孤立腎、對(duì)側(cè)腎切除或?qū)?cè)腎腎小球?yàn)V過(guò)率GFR<10 ml/min等。

1.3 手術(shù)方法

MPCNL組：患者進(jìn)行連續(xù)硬外麻醉后進(jìn)行逆行插管F7輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位重新消毒鋪巾。往F7輸尿管導(dǎo)管注水造成人工腎積水，選取患者第12肋下、腋后線與肩胛旁線之間的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，在B超引導(dǎo)下，運(yùn)用G18穿刺針對(duì)患者的腎盞進(jìn)行穿刺，再將斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入。給予筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，從F4逐漸遞增，直到其擴(kuò)張至F16為止。運(yùn)用高壓灌注泵灌注生理鹽水，以保障手術(shù)視野的清晰。運(yùn)用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光等粉碎患者腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石，沖出或夾出碎石。

軟鏡組：全麻下患者取截石位，先用F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡探查患側(cè)輸尿管開口，上鏡輸尿管直至腎盂，放置斑馬導(dǎo)絲退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲逆行插入COOK牌F12/14輸尿管軟鏡鞘(女性選用鞘長(zhǎng)度35 cm，男性45 cm或35 cm)，退出擴(kuò)張器內(nèi)芯，保留外鞘及斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入KARL STORZ電子輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管，逆行進(jìn)入腎盂后，觀察腎盂及腎盞，確定結(jié)石位置及數(shù)量。經(jīng)軟鏡工作通置入科醫(yī)人鈥激光200 μm超軟光纖，功率選擇在0.4～1.0 J、15～40 Hz范圍，以表面蠶食方法將結(jié)石完全粉碎至2 mm以內(nèi)，之后用網(wǎng)石籃套出結(jié)石送分析，所有患者術(shù)后常規(guī)留置雙J管4周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間數(shù)據(jù)差異性檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后4周常規(guī)行泌尿系平片(KUB)或泌尿系CT平掃檢查，評(píng)估術(shù)后清石率。殘留結(jié)石最大直徑≥4 mm為有臨床意義的結(jié)石殘留。MPCNL組中治療有效48例，有效率90.6%(48/53)，軟鏡組治療有效47例，有效率87.0%(47/54)，二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPCNL組術(shù)中出血量(220±56)ml，軟鏡組術(shù)中出血(14.0±5.5)ml，術(shù)中出血量軟鏡組明顯少于MPCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MPCNL組手術(shù)時(shí)間(65.4±8.2)min，軟鏡手術(shù)時(shí)間(60.1±4.9)min，二者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

孤立腎主要是指先天性的孤立腎、對(duì)側(cè)腎切除或?qū)?cè)腎腎小球?yàn)V過(guò)率GFR<10 ml/min等。原發(fā)性孤立腎發(fā)病率在新生兒中為1/1 000～1/1 500，男女比例為1.8∶1，腎缺如多在左側(cè)[2]。孤立腎是維持人體健康僅有的一個(gè)腎臟，在人體中調(diào)節(jié)機(jī)體水電解質(zhì)以及酸堿平衡，其對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定意義重大[3]。孤立腎結(jié)石則極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)泌尿系感染及急性腎衰竭，嚴(yán)重地威脅患者的生命[4]?；诖耍铝⑿阅I結(jié)石患者若能及早解除梗阻癥狀，最大限度地保護(hù)腎功能，同時(shí)減少并發(fā)癥是治療成功的關(guān)鍵。

臨床中對(duì)孤立性腎結(jié)石的治療方法有開放手術(shù)、體外沖擊波碎石、MPCNL等，然而上述方法均存在著一定的應(yīng)用局限。如傳統(tǒng)的開放手術(shù)對(duì)腎臟的損傷大，體外沖擊波碎石操作簡(jiǎn)單，但在排出碎石的過(guò)程中極易形成梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性腎衰竭[5]。MPCNL具有手術(shù)創(chuàng)傷小，有一定的臨床優(yōu)勢(shì)，但MPCNL穿刺腎擴(kuò)張建立通道碎石，對(duì)腎也有損傷。孤立腎因血供豐富，手術(shù)容易大出血，并有腎功能不全者行MPCNL風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究MPCNL組有1例因術(shù)后出血保守治療無(wú)效給予腎動(dòng)脈超選擇性栓塞術(shù)。本研究中出血量軟鏡組明顯少于MPCNL組，所以我們認(rèn)為輸尿管軟鏡更適于孤立腎結(jié)石治療。我們?cè)趹?yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)處理孤立性腎結(jié)石積累了一些經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為選擇結(jié)石不應(yīng)過(guò)大，因輸尿管軟鏡在治療≤2.0 cm腎結(jié)石方面具有較好的碎石效果及較高清石率[6]，對(duì)于長(zhǎng)徑>2.0 cm的結(jié)石，尤其鹿角形結(jié)石，MPCNL則具有更高的清石率[7]。本組選擇病例為長(zhǎng)徑小于2.2 cm的輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石，因而MPCNL組治療的有效率(90.6%)與軟鏡組有效率(87.0%)二者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。若結(jié)石過(guò)大的患者可以考慮分期手術(shù)。其次，術(shù)前留置雙J管2～4周，可使置入輸尿管導(dǎo)引鞘的成功率明顯提高[8]。留置雙J管后輸尿管擴(kuò)張明顯，置入輸尿管導(dǎo)引鞘容易，不易損傷輸尿管及腎盂黏膜而導(dǎo)致出血，這樣視野清晰，利于碎石，而且可低壓注水，我們建議手工沖洗法注水，水量控制每分鐘注入30 ml以下，手術(shù)時(shí)間控制在60 min左右能有效降低感染發(fā)生率的發(fā)生[9]。若術(shù)前不留置雙J管，初次給予患者置入導(dǎo)引鞘易導(dǎo)致黏膜損傷出血等現(xiàn)象，而為了保障術(shù)野清晰，必然需要加大手工注水水壓和流量，這樣容易引發(fā)患者腎實(shí)質(zhì)性反流，致使患者出現(xiàn)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。最后，確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)于腎功能差且合并較為嚴(yán)重的腎積水及尿路感染的患者先進(jìn)行B超下定位穿刺微造瘺術(shù)，給予抗感染等對(duì)癥治療后，再擇期進(jìn)行手術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，MPCNL組與軟鏡組的治療有效率相仿，但術(shù)中出血量軟鏡組明顯少于MPCNL組。由此提示，對(duì)于體積較小的孤立性腎結(jié)石患者而言，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療安全有效，有明顯優(yōu)勢(shì)。

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Clinical observations of electronic flexible ureteroscopy holmium laser lithotripsy in the treatment of solitary kidney calculi

QianChong1LiuChengbei1ZhouZeguang1XuWei1

(1Department of Urology, Yulin No. 1 People's Hospital, Yulin 537000, China)

Liu Chengbei, liuchengbei@163.com

Objective: To evaluate the efficacy of electronic fexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy in treating renal stones in a solitary kidney. Methods: We prospectively enrolled 107 patients with a solitary kidney who underwent electronic fexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy or minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) at our hospital between January 2012 to June 2014. Patients were randomly divided into two groups according to the treatment method. The safety, efficacy, and outcome were compared and analyzed. Results: At the first day after the operation catheter was removed. Four weeks after the surgery, KUB or CT was performed to assess the stone excretion rate. The stone-free rate (SFR) (87.0%vs. 90.6%) and operation duration showed no significant difference between two groups (P>0.05), but the bleeding volume (P<0.05). Conclusions: Electronic flexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy is an effective and safe procedure with a lower rate of complication in treating renal stones in a solitary kidney.

Electronic flexible ureteroscopy-holmium laser lithotripsy; solitary kidney; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy

劉成倍，liuchengbei@163.com

2015-08-22

R692.4

A

2095-5146(2015)06-341-03