援利比里亞醫(yī)療隊護理工作的組織與建立

游建平，宋彩萍，劉 蕾，張 怡，李 靜

2014年10月，我校受命組建赴西非利比里亞抗擊埃博拉出血熱醫(yī)療隊，此次抗擊埃博拉出血熱任務是習近平主席提出的第四輪援助西非國家抗擊埃博拉出血熱計劃內容，其中包括為利比里亞援建一個治療中心ETC（Ebola Treatment Center，ETC）。首批醫(yī)療隊163人于10月下旬組建，完成集訓后，于當?shù)貢r間11月15日到達利比里亞蒙羅維亞，第一個成建制的中國ETC在SKD體育場附近展開?，F(xiàn)將利比里亞ETC組織和建立的工作經(jīng)驗介紹如下。

1 護理人員編制組成及分工

1.1 人員編制組成及依據(jù) 根據(jù)此次任務內容，ETC設置床位100張，先期開放50張病床進行救治。在護理人員比例方面，按照標準傳染病床護比配置不能完全到達此次疫情要求，參照世界衛(wèi)生組織以及利比里亞無國界醫(yī)生組織ETC的設置配備標準，每次進出病房的人員至少為1名醫(yī)生、2名護士、3名護工。因此，醫(yī)療隊配備68名護士，在任務需求上還不能完全滿足，在具體的工作過程中，需招募當?shù)仄赣萌藛T以保障護理工作無縫隙的開展。

1.2 護理工作組織分工原則 ETC的護理管理模式實施護理部－總護士長－科護士長三級管理，在護理部設置主任1人、副主任3人、總護士長1人，分別分管人力資源、培訓、防護督導等方面的工作。根據(jù)埃博拉出血熱ETC建設要求設立門診、留觀病房、治療病房、防疫洗消等部門。各部門均有護士長及護士負責完成相應的護理工作。護理部的機關職能在任務的執(zhí)行過程中起著關鍵作用，對于護理工作有條不紊的開展有著重要意義，能夠確保在短時間內建立完整的護理管理體系。此次任務執(zhí)行中，護理部人員在培訓、督導等方面發(fā)揮了重要作用，受到上級的一致好評。

2 出征前培訓及物資準備

2.1 課程培訓及操作培訓 出征前的培訓是保證隊員在外完成任務的首要前提，由于抗擊埃博拉任務的特殊性，培訓的要求和級別更高、更嚴格。加上大多人員不是傳染科的專科醫(yī)生和護士，所以，在傳染病專業(yè)的知識和技能培訓方面應加強。培訓內容分為理論、操作和實踐。理論課程包含：傳染病基礎知識，埃博拉出血熱相關知識，疫源地相關地理、人文和疾病流行狀況介紹，語言交流和心理輔導等，課外給隊員們發(fā)放《傳染病學》等?？茣┱n后自學；操作課程主要是穿脫防護服的練習；實踐內容包括在傳染病?？七M行現(xiàn)場流程實習，模擬實戰(zhàn)ETC環(huán)境搭建簡易板房進行穿脫防護服及工作流程的銜接演練。尤其是現(xiàn)場實踐對培訓的效果有促進和檢驗作用，大大地提升了培訓的有效性和實戰(zhàn)性。

2.2 防護物資及護理耗材的量化 物資準備是此次醫(yī)療隊出發(fā)前的重要任務，物資準備既要考慮到生活和工作的需要，又要保證合理的利用；既要對疫情的發(fā)展做出預判又要按照實際情況進行預算。醫(yī)療隊成立了由醫(yī)教部、院務部、護理部、設備科及藥劑科牽頭的物資準備小組，對任務開展的時間、疫情發(fā)展、病人收治預評估情況綜合分析，按照每人的消耗量進行科學的計算。護理部組織骨干護士長對ETC病房建立所需的基本護理用具和護理耗材設備進行預算，初步擬定任務計劃量供上級審核。防護用品量大、價格高，是消耗的主要物資，所以在其消耗量的計算上要盡量精準。防護用品的計算包含按照標準PPE（Personal Protective Equipment，PPE）穿脫流程所涉及的所有裝備，對于手套的需求應加大計算量。所有護理耗材的審定需要各學科護士長聯(lián)合協(xié)作，同時考慮可實施性、可操作性和一次性。

3 護理相關制度及預案的制訂

3.1 護理人員職責 包括護理部主任職責、副主任職責、總護士長職責、病區(qū)護士長職責、護士職責（門診、防疫洗消）、護工職責等，要求職責明確，任務到人，這對于護理人員各司其職有著方向性的作用。

3.2 護理工作制度 包括病區(qū)管理制度、值班制度、護理人力資源緊急調配制度、個人防護制度、身份識別制度、交接班制度、醫(yī)囑查對執(zhí)行制度、護理文書書寫規(guī)范、病區(qū)保潔制度等。制度的完善有助于保證各項護理工作規(guī)范和安全。

3.3 護理工作流程和工作內容 流程包括出入院流程、進入隔離區(qū)流程、出隔離區(qū)流程、發(fā)放口服藥流程、靜脈采血流程、靜脈輸液流程、危重病人處理流程、病人痊愈出院消毒處理流程、病人出現(xiàn)精神癥狀處理流程、尸體消毒處理流程、終末消毒流程、護理不良事件上報流程等。工作流程的制訂是護理工作的重要環(huán)節(jié)，流程通暢和完善才能保證救護工作的順利開展。護理工作內容則是根據(jù)各個科室具體排班的情況制定不同的護理角色，不同的護理崗位具體開展護理工作的時間和內容不同。在抗擊埃博拉出血熱病房則推薦功能制護理與心理輔導、健康教育并存模式，可以有效地減少護理人員在病房逗留的時間，高效地完成護理任務。

3.4 護理工作預案 包括物資供給不足應急處理預案、醫(yī)護人員預防及遭遇暴力應急處理預案、銳器損傷應急處理預案、批量埃博拉病人涌入應急處理預案等。預案的制定和學習可有效緩解遇到突發(fā)事件的緊張情緒，對于形勢的預判有助于護理人員在工作中更好地應對及處置。

4 護理工作的開展

4.1 衛(wèi)生整頓及物資清理 因到達的任務地是疫區(qū)，醫(yī)療隊員安頓后的主要任務是進行衛(wèi)生整頓，包括外環(huán)境衛(wèi)生的消殺滅菌和個人房間衛(wèi)生打掃，消毒和打掃的過程中應按照規(guī)范要求使用消毒劑，既要保證消毒劑的濃度，又要避免濃度過高對身體帶來的不利影響。作為首批援利醫(yī)療隊，ETC的籌建啟用是關鍵，在有限的時間內進行物資清理整頓補充是決定何時收治病人的必要前提，將隨行物資進行入庫、分類、建檔，按照各部門開展工作的需求和庫存情況進行合理發(fā)放，物資保管需專人負責。定期對各批次到達的物資進行清點，做到賬物相符。護理單元在進行物資申領前由護理部統(tǒng)一規(guī)劃，提供初步方案，給予病房建設的基本物資清單，各護理單元根據(jù)收治的病人性質和工作內容的不同增加本單元物資。對未及時到達的所需物資應進行登記，緊急物資視情況在當?shù)夭少徎蛳虍數(shù)匦l(wèi)生部提出申領。

4.2 當?shù)厝藛T招聘及培訓 為方便與病人的交流和工作的開展，人員招聘和培訓是重頭戲，培訓當?shù)厝藛T任務重、時間短、要求高。醫(yī)療隊成立了專門的人力資源辦公室，由護理部副主任分管和負責，主要職責是面試、培訓考核和合同簽訂。首先對應聘人員進行篩選和面試，已參加過世界衛(wèi)生組織先期培訓并有在其他ETC工作經(jīng)驗的人員優(yōu)先考慮，對護士和護工的選擇要求和標準不同，護士更注重技能，而護工更偏重于有無在其他ETC的工作經(jīng)驗。值得注意的是招聘是在疫區(qū)進行，所以在每次面試和篩選人員的過程中，應聘人員的體溫監(jiān)測要按時進行，以便及時發(fā)現(xiàn)身體不適人員，在保障自身安全的前提下進行面試和錄用。要挑選語言能力好、表達清楚、教學能力強的中方醫(yī)療隊隊員作為培訓教員，全程參與教學過程，教學內容主要為疾病相關知識、防護用品穿脫理論及實踐、工作流程及內容，尤其是PPE的穿脫訓練必須嚴格，細節(jié)要強調到每個人。培訓結束后進行考核，完成質量不達標者重新進行培訓直到考核過關。

4.3 工作流程的細化及改進 工作開展初期，在工作流程上需要進行磨合和改進，對不適用的規(guī)范要求要通過改進流程來優(yōu)化，對于以前沒考慮到的工作細節(jié)要進行梳理和補充。如在排班模式上的探索和實施，要考慮到進入埃博拉出血熱病房的特殊性，每班進入人員的工作時間不能超過2h。排班的科學化是護士長化解病人治療護理需求和工作人員進入時間限制之間矛盾的有力武器，通過工作的流程磨合和實踐，我們總結出“按點進入和按需進入”的排班模式，即在正常的時間節(jié)點有人必須進入病房完成相關工作，在其他時間點按照臨時需求集中進入病房解決。結合當?shù)匦l(wèi)生部人力資源聘用要求和世界衛(wèi)生組織推薦工作方案建立外方聘用人員的工作內容和管理規(guī)定，既要充分利用外方聘用人員的語言優(yōu)勢和資源，又不能違反利比里亞勞動法要求；既要充分發(fā)揮外方人員的工作主觀能動性，又要對其工作過程和細節(jié)進行監(jiān)管。另外，護理人員的主要工作環(huán)境是在ETC，對ETC的布局結構和功能必須熟悉和了解，在流程設計上要符合ETC的功能要求。

4.4 質量控制與醫(yī)院感染監(jiān)控 由護理部牽頭成立了包含質控和醫(yī)院感染管理專家為成員的感控督導組，每天輪流值班，對三班倒工作人員的進出病房穿脫PPE過程、消毒液配制過程、濃度監(jiān)測、工作流程和環(huán)節(jié)、病房內操作實施等內容進行監(jiān)控和指導。對監(jiān)控的內容進行記錄分析和整改。由于面對的是烈性傳染病，對各項操作必須嚴格要求，在監(jiān)視器中發(fā)現(xiàn)的問題要當場指出并糾正，如穿脫流程的不符、操作過程中忘記程序、工作人員在病房內出現(xiàn)不適等問題需要督導專家及時發(fā)現(xiàn)并通過呼叫對講系統(tǒng)與工作人員溝通和指導。醫(yī)院感染是醫(yī)療隊實現(xiàn)“零感染”目標的重要環(huán)節(jié)之一。

截止2015年1月12日，本次任務ETC累計接診病人106例，收治病人61例，其中收治疑似和可能病人56例，確診病人5例，出院確診病人3例，出院非埃博拉病人46例。此次醫(yī)療隊完成任務的總體目標是在最大努力進行救治的同時實現(xiàn)隊員的“零感染”。工作中的具體目標是醫(yī)院感染“零疏漏”。醫(yī)院感染監(jiān)控小組每周總結在監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題，分析并提出改進意見，通過及時反饋和事后通報的方式讓每個醫(yī)務人員知曉。經(jīng)過兩個月的實戰(zhàn)檢驗，我軍首批援利比里亞醫(yī)療隊在利比里亞抗擊埃博拉出血熱的任務中打贏了首場戰(zhàn)役，護理工作作為醫(yī)療隊的重要組成部分，在ETC的建設管理、病人的治療護理過程中起到了不可替代的作用。護理工作的組織及體系建立是保證任務完成的重要環(huán)節(jié)，只有建立完善的組織體系才能保障工作的順利開展。