國外預(yù)防老年住院病人跌倒的研究進(jìn)展

李 蕊

據(jù)統(tǒng)計，我國老年人跌倒的年發(fā)生率約為18%，其中60%～75%的跌倒會引起損傷［1］。目前我國醫(yī)院內(nèi)發(fā)生跌倒為重要的護(hù)理不良事件。臨床護(hù)士對于跌倒的認(rèn)識不足，為預(yù)防病人跌倒限制病人的活動，影響了病人的活動能力。目前國外對于預(yù)防病人跌倒進(jìn)行了多因素跨學(xué)科的評估，多專業(yè)人員協(xié)同合作，由老年科醫(yī)生牽頭，聯(lián)合多部門一起制定預(yù)防跌倒的方案。同時，防撞墊、移動報警、超低床也是預(yù)防跌倒的良好措施［2］?，F(xiàn)對國外預(yù)防老年住院病人跌倒的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述，以期拓展我國預(yù)防院內(nèi)跌倒的思路，有效減少住院病人跌倒的發(fā)生。

1 跌倒的定義

跌倒是指人體平衡喪失引發(fā)意外的體位改變，導(dǎo)致人體傾倒著地的突發(fā)事件，可能是癲癇發(fā)作、中風(fēng)、意識喪失和不可抵御的外部力量引起的［3］。跌倒在老年人中發(fā)生率很高，而且可能會致病、致死，但跌倒并不被認(rèn)為是公眾健康問題［4］。在老年群體中，即使發(fā)生跌倒，也有大部分不會去看醫(yī)生。在過去的20年中，老年人的跌倒問題逐漸引起人們的關(guān)注，一些研究展示了跌倒的發(fā)病率、結(jié)局以及多因素的病因?qū)W和多學(xué)科的干預(yù)［5］。然而，除老年醫(yī)學(xué)外，預(yù)防跌倒的措施尚未得以充分的實(shí)施，因此跌倒仍是一個重要的健康問題。

2 態(tài)度與背景

預(yù)防病人跌倒是醫(yī)院的重要責(zé)任，但是跌倒零容忍不僅不切合實(shí)際，而且也于事無補(bǔ)［6］。一個規(guī)避風(fēng)險的方法是限制病人活動，一個不能獨(dú)立行走的人很快就變成一個不能走路的人［7］。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該思考，在促進(jìn)獨(dú)立和康復(fù)的情況下預(yù)防跌倒，并且意識到即使做了很多措施，有些跌倒也是不可以避免的。特別是安全問題也應(yīng)考慮個人的隱私和尊嚴(yán)，例如衛(wèi)生間中預(yù)防跌倒的措施要考慮到個人隱私。此外，醫(yī)生、護(hù)士和藥劑師等應(yīng)一起制定預(yù)防跌倒的措施，而不是僅由護(hù)士參與預(yù)防病人跌倒。

3 跌倒的流行病學(xué)

英國每年大概上報28萬跌倒病例，綜合醫(yī)院平均每年上報1 000例［8］。據(jù)統(tǒng)計，34%的65歲以上病人、50%的80歲以上的老人、26%的住院病人和43%的護(hù)理院病人，每年至少跌倒1次［9］。跌倒主要影響和傷害老年人，超過80%的醫(yī)院內(nèi)跌倒病例發(fā)生在年齡大于65歲的老年人身上［7］。85歲以上并且伴有視力問題的跌倒率最高［7］。隨著年齡的增長，跌倒的幾率也隨之增加。在美國，大于70歲的老年女性更容易跌倒，是同齡男性的2倍［4］。居住在醫(yī)院或者護(hù)理院的65歲以上老人的跌倒發(fā)生率是社區(qū)老人的3倍［10］。

4 跌倒的危害

跌倒帶來的危害主要包括身體和精神兩方面，而其中精神損傷更應(yīng)引起重視。30%院內(nèi)跌倒會帶來機(jī)體損傷［8］。住院病人跌倒后會延長住院時間，甚至可能引起死亡。但不是所有跌倒都有嚴(yán)重的后果，有時跌倒幾乎沒有導(dǎo)致任何機(jī)體損傷，但會給病人及家屬帶來焦慮和失落［11］。據(jù)統(tǒng)計，跌倒后30%～70%的病人會出現(xiàn)抑郁綜合征［10］，主要原因為害怕再次跌倒、跌倒后導(dǎo)致的殘疾以及跌倒后的各種活動受限制，并且產(chǎn)生一系列不良后果，如減少移動、延長住院時間、長時間住護(hù)理院等。如何減少住院病人跌倒，降低跌倒給病人帶來的傷害以及對醫(yī)院名聲的損害，是所有醫(yī)務(wù)人員面臨的一個難題。

5 跌倒的病因

跌倒常是由于老年退行性生理變化、病理因素以及環(huán)境因素引起的。風(fēng)險因素的識別是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵［12］。10%～25%的跌倒是由于肌無力引起的［13］。有研究表明，10%的65歲以上老人穿過房間時需要幫助，20%在爬樓梯時需要幫助，40%走路超不過500 m［14］。肌無力在老年病人中很常見，有研究顯示，80%的護(hù)理院病人下肢無力［15］。還有研究顯示，有跌倒史的老年人比沒跌倒過的老年人走路時有更多的問題［16］。盡管肌肉力量減弱是生理變化的一部分，但這種變化主要是由于一些病理因素和缺乏體育鍛煉。大部分院內(nèi)跌倒與醫(yī)院內(nèi)陌生的環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員的照顧以及個人危險因素相關(guān)。住院病人最常見的危險因素是跌倒史、肌無力、老年癡呆癥、譫妄、尿頻、藥物作用以及體位性低血壓［11］。醫(yī)院的環(huán)境對于脆弱的老年人來說是難以掌控的［7］，可能會引起病人的焦慮情緒或生活不便。

6 跌倒的預(yù)防

6.1 跌倒的風(fēng)險評估 最有效的預(yù)防院內(nèi)跌倒的措施就是多因素評估及干預(yù)，可以減少20%～30%跌倒次數(shù)［17，18］。由于跌倒是多種因素造成的，因此評估過程中要注意相互作用和協(xié)同作用。跌倒的風(fēng)險因素越多，跌倒的風(fēng)險就越大。一項研究表明，社區(qū)居民的跌倒風(fēng)險因素由1個增加至4個時，跌倒的發(fā)生率也從10%增加至69%［19］。跌倒的多因素評估需要老年科醫(yī)生、物理治療師、社會工作者和骨科醫(yī)生等多方面的人員。為了達(dá)到最權(quán)威有效的跌倒風(fēng)險評估，老年科醫(yī)生要協(xié)同多部門，尋找各種因素，包括醫(yī)療、社會環(huán)境等，從而提出有效的預(yù)防跌倒的方案。特別要注意藥物治療的再評價，必要時調(diào)整降壓藥、利尿藥和苯二氮卓類藥物的劑量。

6.2 跌倒的有效干預(yù) 目前醫(yī)院內(nèi)很少專門有人做評估和干預(yù)跌倒的工作。通過跌倒風(fēng)險評估，對于可以糾正和加強(qiáng)管理的危險因素加以干預(yù)。例如，一個病人的危險因素是譫妄，但是譫妄是由感染繼發(fā)的，感染可以治療，當(dāng)感染治愈時，譫妄這一危險因素即可消除。一個危險因素是帕金森的病人，可以通過調(diào)整藥物，讓危險性降到最低?？梢越o早期老年癡呆病人提供特殊的照顧方式，彌補(bǔ)他們對于新信息的掌握困難。此外，病人在康復(fù)病房超過7周，制定個性化的力量和平衡訓(xùn)練也能降低跌倒的風(fēng)險［20］。韓國一項研究表明，太極拳可以有效改善平衡，因此可以推薦給老年人［21］。雖然一些物理運(yùn)動證明是有效的，但是最佳的類型、運(yùn)動時間和強(qiáng)度還不是很清楚，有待研究證實(shí)。

有研究表明，通過干預(yù)跌倒可以使跌倒率降低20%～30%，但是需要1年～2年的時間，并且要徹底改變病人的固有文化和生活習(xí)慣［22］。盡管經(jīng)常會看到通過干預(yù)后跌倒大幅度下降的報道，但必須要澄清的是，這些數(shù)字的下降可能是由于醫(yī)院季節(jié)性變化或者某個病房的變化引起的，并不能代表整體。并且跌倒不報道的情況也常有發(fā)生。這些可能都掩蓋了真實(shí)的數(shù)據(jù)。

醫(yī)護(hù)人員提供的照顧也是影響跌倒風(fēng)險的一個因素。一個了解自己活動能力并且可以主動尋求幫助的病人，可以在醫(yī)護(hù)人員的幫助下活動，而一個無法表達(dá)自己需求的病人需要通過醫(yī)護(hù)的密切觀察來預(yù)防跌倒。通常這種密切觀察很有挑戰(zhàn)性。因此巡視病房成為醫(yī)院的常規(guī)，目的是確保病人的安全，但卻對預(yù)防跌倒毫無作用［23，24］。這可能是因為分散了有限的人力，而不是集中于最需要護(hù)理的病人身上。顯然，巡視病人缺乏針對性。主動尋求幫助的病人可以得到及時有效的幫助，而被動發(fā)現(xiàn)困難從而提供幫助并不能及時解決問題，解決的問題可能不滿足病人的需要，從而發(fā)生危險，因此，要鼓勵病人說出自己的需要，使其主動尋求幫助。

6.3 預(yù)防跌倒的技術(shù)措施 預(yù)防跌倒的舊技術(shù)有床擋，新技術(shù)有移動報警、髖關(guān)節(jié)保護(hù)和超低床都對預(yù)防跌倒有一定作用，但都有其局限性和風(fēng)險。床擋的使用在國外一直備受爭議，反對者認(rèn)為床擋的使用有悖倫理，增加了跌倒的風(fēng)險和跌倒后的損傷，并且具有潛在的誘惑力［25］。近年來，床擋使用的利弊趨于平衡，有研究表明，20%的院內(nèi)跌倒是墜床，病人比醫(yī)務(wù)人員更愿意使用床擋［26］。但是床擋的過度使用增加了病人跌倒和損傷的風(fēng)險。對于想下床的病人及活動力較強(qiáng)的人，他們可能會爬下去造成更大危險，因此床擋對于他們不適用，而適用于無法自己移動但又有墜床危險的病人，床擋不限制也不剝奪他們的自由［27］。因此床擋的使用要因人而異。此外，如果床擋安裝不牢靠或者長時間沒有檢修也會造成危險。醫(yī)院必須確保床、床墊以及床擋符合標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員必須掌握床擋的安裝方法，并且定期對床擋進(jìn)行安全檢查［28］。但一項研究表明，一些不安全或者未按規(guī)定檢修的床擋仍在使用［6］。

超低床（幾乎可以降到地面水平）對跌倒風(fēng)險高又不愿意使用床擋的人提供了一個有尊嚴(yán)的選擇。這種床不會帶來墜床的風(fēng)險。但是超低床增加了可以站起走路病人跌倒的風(fēng)險，因為這種床增加了站起的難度，相對于正常高度的床來說平地起床需要更多的腿部力量及手腳配合，并且這種超低床還要配合使用防撞墊［29］。

移動報警是一種當(dāng)病人站起時可以提醒醫(yī)務(wù)人員的報警裝置。在醫(yī)院使用越來越普遍，但有研究表明，這種裝置并不能減少跌倒的發(fā)生。這與醫(yī)務(wù)人員聽到報警后的反應(yīng)時間，聽到報警后一味的阻止病人活動導(dǎo)致肌無力有關(guān)。另外還有一些人為錯誤，如沒有重置報警等，也是導(dǎo)致這種裝置不能減少跌倒發(fā)生的因素之一。

髖關(guān)節(jié)保護(hù)器是一種主要應(yīng)用于老年人的非藥物干預(yù)方法，可以使跌倒產(chǎn)生的對股骨大轉(zhuǎn)子的直接沖擊能量進(jìn)行吸收或分流，從而降低跌倒所致的髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生風(fēng)險。髖關(guān)節(jié)保護(hù)器有效減少了跌倒后對于髖關(guān)節(jié)的沖擊力，對于跌倒風(fēng)險高的老年人是一種有效的保護(hù)。這種保護(hù)器理論上減少了跌倒后髖關(guān)節(jié)的損傷，但是缺少實(shí)驗對照研究［30］，并且這種保護(hù)器影響了病人排泄需求，因此，髖關(guān)節(jié)保護(hù)器的使用還有待臨床進(jìn)一步驗證。

美國老年醫(yī)學(xué)會在老年人預(yù)防跌倒指南中指出，修整危險環(huán)境、使用髖關(guān)節(jié)保護(hù)器和其他一些技術(shù)措施，都可以有效預(yù)防跌倒［31］。但是只單獨(dú)使用這些技術(shù)措施，而忽略了跌倒的其他風(fēng)險因素，是不值得推薦的。

7 小結(jié)

目前，我國預(yù)防院內(nèi)跌倒還主要由護(hù)士完成，同時老年科也剛剛起步。醫(yī)務(wù)人員以及公眾對于跌倒認(rèn)識不足，公眾并不認(rèn)為跌倒需要看醫(yī)生，醫(yī)務(wù)人員為預(yù)防跌倒一味地限制病人活動，導(dǎo)致病人活動能力下降。跌倒的多因素評估需要跨學(xué)科、多專業(yè)人員協(xié)同合作，需要老年科醫(yī)生牽頭，聯(lián)合多部門一起制定預(yù)防跌倒的方案。我國需從健康教育入手，正確認(rèn)識跌倒，既要高度警惕，又不過分限制，積極參考國外預(yù)防跌倒的相關(guān)經(jīng)驗，拓展思路，從而有效減少住院病人跌倒的發(fā)生。

［1］ 李婉妮，魏歡，李璽，等.阿氏跌倒風(fēng)險評估法在住院老年患者預(yù)防跌倒中的干預(yù)作用［J］.中國老年學(xué)雜志，2014（14）：4027－4029.

［2］ Frances H，David O，Alisoun M，etal.The effect of bedrails on falls and injury：A systematic review of clinical studies［J］.Age and Ageing，2008，37：368－378.

［3］ Lamb SE，Jorstad－Stein EC，Hauer K，etal.Development of a common outcome data set for fall injury prevention trials：The prevention of falls network Europe consensus［J］.J Am Geriatr Soc，2005，53：1618－1622.

［4］ Gangadhar MMD，Brignole M，Marcos DMD，etal.The prevalence and cost of the faint and fall problem in the state of Utah［J］.PACE，2011，34：278－283.

［5］ Tinetti ME.Preventing falls in elderly persons［J］.N Engl J Med，2003，348：41－49.

［6］ Frances H，Adam D.Older patients and falls in hospital［J］.Clinical Risk，2012，18：170－176.

［7］ National Patient Safety Agency.Slips trips and falls in hospital［M］.London：NPSA，2007：1.

［8］ National Patient Safety Agency.Slips trips and falls in hospital data update［M］.London：NPSA，2010：1.

［9］ Rubenstein LZ，Josephson KR.The epidemiology of falls and syncope［J］.Clin Geriatr Med，2002，18：141－158.

［10］ Andrea U，Martina R，Iacopo I.Fall prevention in the elderly［J］.Clinical Case in Mineral and Bone Metabolism，2013，10（2）：91－95.

［11］ Oliver D，Healey F，Haines T.Preventing falls and fall－related injuries in hospitals［J］.Clini Geriatr Med，2010，26：645－692.

［12］ Mayor S.NICE issues guideline to prevent falls in elderly people［J］.BMJ，2004，329（7477）：1258.

［13］ Campbell AJ，Borrie MJ，Spears GF.Risk factors for falls in a community based prospective study of people 70years and older［J］.Gerontol，1989，44：M112－M117.

［14］ Rubenstein LZ.Falls in older people：Epidemiology，risk factors and strategies for prevention［J］.Age Ageing，2006，35（Suppl 2）：ii37－ii41.

［15］ Robbins AS，Rubenstein LZ，Josephson KR，etal.Predictors of falls among elderly people：Results of two population based studies［J］.Arch Intern Med，1989，149：1628－1633.

［16］ Tinetti ME，Williams TF，Mayewski R.Fall risk index for elderly patients based on the number of chronic disabilities［J］.Am J Med，1986，80：429－434.

［17］ Gillespie LD，Robertson MC，Gillespie WJ，etal.Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals［J］.Cochrane Database Syst Rev，2010，12：CD005465.

［18］ Oliver D，Papaioannou A，Giangregorio L，etal.A systematic review and meta－analysis of studies using the STRATIFY tool for prediction of falls in hospital patients：How well does it work？［J］.Age Ageing，2008，37：621－627.

［19］ Nevitt MC，Cummings SR，Kidd S，etal.Risk factors for recurrent nonsyncopal falls a prospective study［J］.JAMA，1989，261：2663－2668.

［20］ Haines TP，Hill KD，Bennell KL，etal.Additional exercise for older subacute hospital inpatients to prevent falls：Benefits and barriers to implementation and evaluation［J］.Clin Rehabil，2007，21：742－753.

［21］ Faber MJ，Bosscher RJ，Chin APM，etal.Effects of exercise programs on falls and mobility in frail and pre－frail older adults：A multicenter randomized controlled trial［J］.Arch Phys Med Rehabil，2006，87：885－896.

［22］ Fonda D，Cook J，Sandler V，etal.Sustained reduction in seriousfall－related injuries in older people in hospital［J］.Med J Austr，2006，184：379－382.

［23］ Meade CM，Bursell AL，Ketelsen L.Effects of nursing rounds：On patients’call light use，satisfaction，and safety［J］.Am J Nurs，2006，106：58－68.

［24］ van Gaal BG，Schoonhoven L，Mintjes JA，etal.Fewer adverse eventsas a result of the SAFE or SORRY？Programme in hospitals andnursing homes.Part I：Priary outcome of a cluster randomised trial［J］.Int J Nurs Stud，2011，48：1040－1048.

［25］ William R，Hazzard，Reubin Andres，etal.Principles of geriatric medicine and gerontology［M］.McGraw－Hill Professional，1990：1.

［26］ Healey F，Oliver D，Milne A，etal.The effect of bedrails on falls and injury：A systematic review of clinical studies［J］.Age Ageing，2008，37：368－378.

［27］ Royal College of Nursing.Let’s talk about restraint：Rights，risks and responsibilities［M］.London：RCN，2008：1.

［28］ Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency.Device alert 2007／009bed rails and grab handles［M］.London：Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency，2007：1.

［29］ National Patient Safety Agency.Signal：The safe use of ultralow beds［M］.London：NPSA，2011：1.

［30］ National Institute for Health and Clinical Excellence.Clinical guideline 21the assessment and prevention of falls in older people［M］.Manchester：NICE，2004：1.

［31］ Panel on Prevention of Falls in Older Persons.American Geriatrics Society and British Geriatrics Society.Summary of the Updated American Geriatrics Society／British Geriatrics Society clinical practice guideline for prevention of falls in older persons［J］.J Am Geriatr Soc，2011，59：148－157.