腹主動脈瘤破裂伴發(fā)急性腎損傷1例

畢禮明 朱冬云 高峻 馬濟(jì)佩

患者，男，因“腹痛伴無尿十余小時(shí)”由急診入院?；颊呷朐呵耙雇沓霈F(xiàn)雙側(cè)腰痛，無尿頻、尿急、尿痛，并逐漸出現(xiàn)腹部疼痛，以左下腹為主，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)。查體:腹軟，左下腹部輕度壓痛，無反跳痛，雙腎區(qū)叩擊痛，左側(cè)明顯。就診時(shí)考慮泌尿系結(jié)石，給予山莨菪堿和黃體酮、頭孢匹胺、氟羅沙星等治療，患者疼痛呈陣發(fā)性加重，曾經(jīng)有意識不清持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘，無肢體偏癱和言語障礙，疼痛加重時(shí)伴有出汗、血壓下降。血常規(guī):白細(xì)胞 20.79 ×109/L，中性粒細(xì)胞:83.34%，紅細(xì)胞3.24 ×1012/L，紅細(xì)胞壓積 29.7%，血紅蛋白101 g/L，血小板:144×109/L。腎功能:尿素氮11.11 mmol/L，肌酐 147 μmol/L，尿酸 339 μmol/L。電解 質(zhì):鉀 4.05 mmol/L，鈉 143.8 mmol/L，氯101.7 mmol/L，鈣 2 mmol/L，磷1.62 mmol/L。B 超未見異常，膀胱殘余尿?yàn)?50 ml?；颊咛弁醇又貢r(shí)出現(xiàn)血壓下降、出冷汗，給予羥乙基淀粉、多巴胺等維持血壓治療。既往患者高血壓病史20年，服用吲達(dá)帕胺、美托洛爾控制血壓，血壓控制不詳。有高尿酸血癥病史，具體診治不詳?；颊呤嘈r(shí)無尿，腎功能異常，考慮存在急性腎損傷遂收住腎內(nèi)科，入院后在多巴胺維持下血壓在80/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，血氧飽和度在90%左右，患者劇烈疼痛給予曲馬多止痛。急查泌尿系CT:腹主動脈瘤破裂伴后腹膜血腫，脂肪肝，少量腹水，左側(cè)少量胸腔積液。超聲:兩腎及兩側(cè)輸尿管上段目前未見明顯異常;腹腔少量積液。CT提示腹主動脈瘤破裂，立即行腹主動脈瘤手術(shù)，患者在急診手術(shù)中死亡。

討論 2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(kidney disease:improving global outcomes，KDIGO)指南中定義急性腎損傷(acute kidney disease，AKI)為血肌酐在48 h內(nèi)升高26.5 μmol/L，或者1周內(nèi)升高基線的1.5倍，或者尿量小于 0.5 ml·kg－1·h－1并持續(xù) 6 h 以上［1］。AKI的早期診斷極為重要。AKI分類常為腎前性、腎后性、腎性三種。其中腎性又包括腎小球、小管間質(zhì)、血管性等原因，其中腎血管性AKI常常表現(xiàn)嚴(yán)重，如系統(tǒng)性血管炎、血栓性微血管病、惡性高血壓、膽固醇結(jié)晶相關(guān)性AKI、腹主動脈瘤破裂等，需要加強(qiáng)重視。腎后性包括腎盂、輸尿管、膀胱、尿道的梗阻，其中值得注意的是后腹膜病變導(dǎo)致的腎后梗阻常被臨床忽視。腹主動脈瘤破裂(ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA)是最致命的外科急癥之一，從腹痛急癥來評估，應(yīng)首先排除致死性腹痛，如急性心肌梗死、臟器破裂、主動脈瘤破裂等。因此該患者AKI伴有嚴(yán)重突然的腹痛應(yīng)該要首先考慮腹主動脈瘤破裂。

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)［2］指腹主動脈局限性擴(kuò)張超過正常直徑的50%，95%以上發(fā)生在腎動脈以下，而其中75%的患者并無臨床癥狀。但是腹主動脈瘤是一種危害較大的疾病，一旦破裂，病死率極高。因此，一旦腹主動脈瘤確診，尤其是瘤徑＞5 cm者應(yīng)及時(shí)治療。腹主動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證一般是瘤徑≥5 cm，根據(jù)Laplace定律，動脈瘤直徑越大壓力越大，動脈瘤破裂的危險(xiǎn)性越大。歐美等發(fā)達(dá)國家腹主動脈瘤常見，以動脈硬化為病因者及病變部位在腎動脈以下者均占95%以上。

治療AAA策略包括術(shù)前維持治療和手術(shù)治療。AAA一旦破裂，出血多少不定，血流動力學(xué)與出血量密切相關(guān)，血流動力性穩(wěn)定與否是影響存活率的主要因素，因此維持治療非常重要。24% ～28%的rAAA會因循環(huán)失血過多而出現(xiàn)休克［3］。當(dāng)然由于腹主動脈撕裂導(dǎo)致的劇烈疼痛可能發(fā)生休克。休克是判定rAAA手術(shù)預(yù)后的最重要危險(xiǎn)因素［4］，因此術(shù)前最關(guān)鍵是要恢復(fù)必要的循環(huán)血容量以維持重要臟器供血。不過在沒有控制主動脈出血前，也不主張大量液體輸入，因?yàn)檫@反而容易增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。近來的概念是只要患者能保持清醒狀態(tài)允許一定程度的低血壓，一般建議收縮壓控制在80～90 mm Hg左右，但也要注意個(gè)體差異，特別是對于有多種心血管疾病危險(xiǎn)因素的老年患者要警惕過度低血壓導(dǎo)致的心肌缺血。手術(shù)治療包括血管腔內(nèi)修復(fù)和開腹手術(shù)［5］。在許多醫(yī)療中心的血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aortic repair，EVAR)已成為腹主動脈瘤擇期治療首選方式，在接受EVAR患者30 d病死率24%明顯低于開放手術(shù)的52%。腹主動脈瘤破裂后EVAR修復(fù)后的第1個(gè)5年有生存優(yōu)勢，但在這段期間失去了，估計(jì)EVAR和開放性修復(fù)的5年生存率分別為44%和39%的。這些數(shù)據(jù)支持腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種安全、有效治療腹主動脈瘤破裂的方法，盡管擇期AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的優(yōu)越性越來越明顯［6，7］，在 rAAA 中的應(yīng)用也處于上升趨勢，但目前僅有12%的患者是經(jīng)過腔內(nèi)修復(fù)的，約有46%(25%～69%)會被排除在EVAR之外。所以開腹手術(shù)仍是主要的治療手段，包括部分 EVAR中轉(zhuǎn)手術(shù)者。

rAAA的總體病死率在90%左右［8］，而急診手術(shù)的病死率明顯高于擇期手術(shù)，一般手術(shù)病死率為31%～70%。大部分的AAA破裂進(jìn)入后腹膜腔內(nèi)，并可導(dǎo)致傳統(tǒng)的三聯(lián)征，即腹痛、低血壓、搏動性團(tuán)塊。盡管如此，該三聯(lián)征僅僅出現(xiàn)在25% ～50%的患者中，并且大量AAA破裂的患者被誤診了?？赡苁茿AA破裂的不同部位決定了多種常見和不常見臨床表現(xiàn)。早期診斷腹主動脈瘤可以挽救很多生命。rAAA最常被誤診為泌尿系結(jié)石、腎絞痛、憩室炎、腹部臟器穿孔、消化道出血、下壁心肌梗死、闌尾炎、腸梗阻、腰椎間盤突出等，為排除這些疾病需要進(jìn)行大量輔助檢查，往往導(dǎo)致rAAA的延遲診斷。因此急診患者臨床診治思路與普通患者不同，急性腹痛的患者應(yīng)該首先排除危及生命、致死性的疾病，如急性心肌梗死、腹主動脈瘤破裂、臟器破裂等，因?yàn)檫@些疾病如未及時(shí)確診，則可能在短時(shí)間內(nèi)死亡。

有報(bào)道顯示，rAAA的治療仍然是伴隨著高病死率和高圍手術(shù)期并發(fā)癥［9］。rAAA應(yīng)該集中在專門的血管中心治療，實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。雖然越來越多的報(bào)告表明，血管內(nèi)支架修復(fù)治療可改善預(yù)后，但是需要更確切前瞻性、隨機(jī)、對照試驗(yàn)的證據(jù)來證實(shí)。

1 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.Kidney International Supplements，2012 －2 －1.

2 Eliason JL，Upchurch GR Jr.Endovascular abdominal aortic aneurysm repair.Circulation，2008，117:1738-1744.

3 Ricotta JJ，Malgor RD，Oderich GS.Ruptured endovascular abdominalaortic aneurysm repair:partⅡ.Ann Vasc Surg，2010，24:269-277.

4 Visser JJ，Williams M，Kievit J，et al.Prediction of 30-day mortality after endovascular repair or open surgery in patients with ruptured abdominal aortic aneurysms.J Vasc Surg，2009，49:1093-1099.

5 Eefting D，Ultee KH，Von Meijenfeldt GC，et al.Ruptured AAA:state of the art management.J Cardiovasc Surg(Torino)，2013，54:47-53.

6 葉建榮.內(nèi)破裂性腹主動脈瘤治療結(jié)果(1997年～2012年)及治療趨向.中國血管外科雜志，2012，4:146-149.

7 Bown MJ，Sutton AJ，Bell PR，et al.A meta-analysis of 50 years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair.Br J Surg，2002，89:714-730.

8 Assar AN，Zarins CK.Ruptured abdominal aortic aneurysm:a surgical emergency with many clinical presentations.Postgrad Med J，2009，85:268-273.

9 Gawenda M，Brunkwall J.Ruptured abdominal aortic aneurysm:the state of play.Dtsch Arztebl Int，2012，109:727-732.