新醫(yī)改下公立醫(yī)院財政補償機制的探討

新醫(yī)改下公立醫(yī)院財政補償機制的探討

劉玉娥，張嘉晨

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財政補償；合理機制

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：碼：C

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．049

文章編號：號：1009-6493(2015)11C-4220-02

基金項目2014年度山西省科技廳軟科學(xué)研究計劃項目，編號：2014041067-1。

作者簡介劉玉娥，高級會計師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；張嘉晨單位：201306，上海海洋大學(xué)。

收稿日期：(2015-09-11；修回日期：2015-10-26)

目前，我國公立醫(yī)院是保障國民健康、應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、承擔(dān)醫(yī)療科技發(fā)展的主導(dǎo)力量。政府應(yīng)通過加大財政投入力度、調(diào)整不合理的醫(yī)療服務(wù)價格、制訂合理的醫(yī)保結(jié)算支付方式、加強醫(yī)院精細(xì)化管理等手段，為公立醫(yī)院的生存和發(fā)展提供足夠的財政保障，才能發(fā)揮其公益性，促使其履行社會責(zé)任。

1公立醫(yī)院財政補償?shù)恼咦兓?/p>

我國對公立醫(yī)院的財政補助政策大體經(jīng)歷了以下幾個階段。對公立醫(yī)院補助實行“統(tǒng)收統(tǒng)支”“全額管理、差額補助”“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”“核定收支、定額或定項補助、超支不補、結(jié)余留用”“核定收支、定項補助、超支不補、結(jié)余按規(guī)定使用”的辦法。隨著財政政策的變化，國家對公立醫(yī)院的財政補助呈下降趨勢。

2目前公立醫(yī)院經(jīng)濟補償主要途徑及存在的問題

我國目前公立醫(yī)院經(jīng)濟補償?shù)闹饕緩接嗅t(yī)療服務(wù)收費、財政補助和藥品加成收入3種。另外，還有為醫(yī)學(xué)發(fā)展進行科學(xué)研究的專項經(jīng)費，即科教項目收入和其他收入。

2．1醫(yī)療服務(wù)收費補償及存在的問題醫(yī)院是公益性的事業(yè)單位，其在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的資源，不能通過向病人收取費用得到全部補償。醫(yī)療服務(wù)收費必須按國家物價部門批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格進行收取。醫(yī)療服務(wù)收入是醫(yī)院維持生存和發(fā)展的主要資金來源。但是現(xiàn)在執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)收費價格嚴(yán)重背離價值規(guī)律，不能合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。究其原因：一是物價部門及醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)研和調(diào)整不及時，與我國經(jīng)濟發(fā)展和物價上漲水平不匹配。就山西省來說，目前各醫(yī)療機構(gòu)均執(zhí)行的是2005年版的醫(yī)療服務(wù)項目收費價格標(biāo)準(zhǔn)。十年間，我國經(jīng)濟發(fā)展突飛猛進，而醫(yī)療服務(wù)價格卻始終沒變。二是制定價格的依據(jù)不科學(xué)，對醫(yī)技診療類，即主要通過設(shè)備儀器檢查治療的項目收費價格，成本中包含了設(shè)備儀器的折舊費、水電費、耗時費等。而對于主要依靠醫(yī)務(wù)人員個人完成的醫(yī)療服務(wù)項目，其成本測算較為復(fù)雜，大部分醫(yī)療服務(wù)項目的收費定價是按“基數(shù)增量法”確定，這完全與成本脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的辛勤勞動得不到合理補償[1]。

2．2財政補助及存在的問題財政補助體現(xiàn)了政府對公立醫(yī)院具有的主體責(zé)任，是公立醫(yī)院按部門預(yù)算隸屬關(guān)系從同級財政部門取得的各類財政補助收入，包括符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費、政策性虧損補貼等經(jīng)常性補助和基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)政府指定公共衛(wèi)生任務(wù)等專項補助。目前，政府對公立醫(yī)院財政補償存在的主要問題是補償?shù)臋C制不規(guī)范、補償?shù)目偭坎蛔?、投入的方式不合理、資金使用效率低下[2]。以山西省綜合性三級甲等醫(yī)院為例，多年來，政府對公立醫(yī)院的補助主要是離退休人員經(jīng)費以及少量的基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展等專項補助。財政補助占醫(yī)院總收入的7%左右，對于規(guī)模不斷擴大、業(yè)務(wù)量逐年遞增的綜合醫(yī)院來說，財政補助只是杯水車薪；隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深化改革，逐漸實行全民醫(yī)保，病人在醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)保報銷費用，全部由醫(yī)院先行墊付，而醫(yī)保結(jié)算資金不能及時到位，再加上醫(yī)保的考核扣款，醫(yī)院的資金壓力增大，影響醫(yī)院的經(jīng)營和發(fā)展；沒有科學(xué)的考核機制對使用財政資金購入的設(shè)備和建設(shè)項目進行績效考核，造成財政資金使用效率低下。

2．3藥品加成收入補償及存在的問題1954年我國出臺藥品加成政策，就是在藥品購進價的基礎(chǔ)上順加15%，作為差價收入，以此來彌補醫(yī)院收入的不足。由于政府對公立醫(yī)院財政補助總量減少，醫(yī)療服務(wù)價格長期低于價值，使得公立醫(yī)院對藥品加成收入的依賴性逐步增強，出現(xiàn)了“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象。

3建議

3．1加大財政投入力度，建立有效考核機制國家為公立醫(yī)院提供良好的政治和經(jīng)濟環(huán)境，是公立醫(yī)院運行和發(fā)展以及發(fā)揮公益性的必要保障。醫(yī)療衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)建立基于公益性的公立醫(yī)院績效評價體系，反映公立醫(yī)院的社會責(zé)任落實情況、安全、質(zhì)量、成本控制、效率和服務(wù)滿意度等績效，作為財政補償?shù)囊罁?jù)[3]。建議對公立醫(yī)院實行分類財政補償，擴大補償范圍。對因政策原因?qū)е绿潛p的，財政應(yīng)及時補償?shù)轿唬粚︶t(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救助和公共衛(wèi)生任務(wù)而支出的醫(yī)藥費用應(yīng)給予足額補償；取消藥品加成后，醫(yī)院為病人提供藥品而發(fā)生的支出，政府應(yīng)通過合理的藥事服務(wù)費進行補償；對符合政策規(guī)定的基本建設(shè)費用和設(shè)備購置費用應(yīng)給予補助；對人員經(jīng)費應(yīng)給予合理的、適當(dāng)?shù)难a助；對重點學(xué)科發(fā)展應(yīng)予以補助。綜上所述，將財政補助按公立醫(yī)院提供服務(wù)的不同種類分別制訂，建立與工作數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、資源利用效率相掛鉤的補償機制，提高醫(yī)院服務(wù)效率和財政資金的使用效益[4]。

3．2調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格長期以來，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格一直很低，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)付出得不到等價回報。在我國縣級以上醫(yī)療機構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入占50%～55%，耗材占15%～20%，體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價值的醫(yī)療服務(wù)收入占20%左右。取消藥品加成收入后，實現(xiàn)公立醫(yī)院的補償由醫(yī)療收入、藥品加成收入和政府補助3個渠道，變?yōu)獒t(yī)療收入和政府補助兩個渠道，除了增加政府投入外，合理調(diào)整部分醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費價格勢在必行。建議物價部門和醫(yī)療衛(wèi)生主管部門對各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目進行充分、全面調(diào)研，統(tǒng)計醫(yī)療服務(wù)價格低于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價值的項目，對這些項目進行全成本測算，然后制訂出能夠補償醫(yī)療服務(wù)成本的價格標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在制訂醫(yī)療服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)時，要與醫(yī)保機構(gòu)進行溝通、協(xié)商，制定價格標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平以及人民群眾的經(jīng)濟承受能力，不能增加群眾負(fù)擔(dān)，盡可能實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)、病人、醫(yī)保三方平衡。

3．3改進醫(yī)保支付方式目前，醫(yī)保支付方式運用的是按服務(wù)項目付費為主的后付制。這種后付制使醫(yī)院墊付醫(yī)保資金的壓力很大。新醫(yī)改要求建立以總額預(yù)付為核心，結(jié)合按項目付費、按人頭付費、按單病種付費組成的4種混合支付方式。科學(xué)合理的混合支付方式，既可避免病人對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，也可避免醫(yī)院對病人的過度醫(yī)療，有效控制醫(yī)保費用的增長，提高醫(yī)保基金的使用效率。同時要加強對醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，保證醫(yī)保基金切實運用到人民群眾的看病就醫(yī)中。

3．4加強醫(yī)院成本管理醫(yī)院要加強內(nèi)部管理，建立健全成本預(yù)算管理制度，細(xì)化成本預(yù)算，樹立全院職工成本節(jié)約意識；加強醫(yī)院人力成本管理，對全院職工進行定崗定編；通過政府采購、公開招標(biāo)、競爭性談判等方式降低醫(yī)藥物資采購成本，包括藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、衛(wèi)生耗材以及其他辦公用品等；制訂合理的成本績效考核機制，將后勤產(chǎn)生的水、電、油、汽及固定資產(chǎn)折舊費用與使用科室的績效掛鉤，制訂獎懲制度，達(dá)到控制成本的目標(biāo)；加強內(nèi)部審計力度，促使醫(yī)院內(nèi)部成本控制制度進一步完善和落實。

總之，新醫(yī)改下制訂合理的財政補償機制，既能保證公立醫(yī)院的生存和發(fā)展，又能提高醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和主動性，從而能更好地為廣大人民群眾提供質(zhì)量高、效率高、服務(wù)好、價格低的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，解決日益突出的醫(yī)患矛盾，真正發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性和主導(dǎo)性。

參考文獻(xiàn)：凡屬電子圖書、電子圖書中的析出文獻(xiàn)以及電子報刊的析出文獻(xiàn)的著錄項目與著錄格式分別按“文后表”中條、2條、1條和3條中的有關(guān)規(guī)則處理。除此而外的電子文獻(xiàn)根據(jù)下述規(guī)則處理。

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[2]周敏．我國公立醫(yī)院財政補助投入探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2013(13)：1-3．

[3]余園園，金苗苗，余震．基于公益性淺析公立醫(yī)院績效考核體系[J]．中國醫(yī)院，2010，14(5)：12-13．

[4]鄭大喜．我國公立醫(yī)院財政補償機制的歷史演進與發(fā)展趨勢研究[J]．醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(3)：1-4．

(本文編輯蘇琳)

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