改良式頸椎后路單開門術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

梁秋金 王書欣 丘婷 李玉潔 溫志玲 梁明 唐亮情

(廣州中醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510504)

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改良式頸椎后路單開門術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

梁秋金 王書欣 丘婷 李玉潔 溫志玲 梁明 唐亮情

(廣州中醫(yī)學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510504)

目的 探討應(yīng)用微型鋼板固定椎板的改良式頸椎后路單開門術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)。方法 我科自2012年12月-2013年6月采用改良式頸椎后路單開門術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄患者7例、連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化癥患者5例，并對患者實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)精心治療與積極護(hù)理，本組患者術(shù)前功能障礙得到顯著改善，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無患者死亡。結(jié)論 予以系統(tǒng)護(hù)理，可以改善改良式頸椎椎板成形術(shù)治療節(jié)段脊髓壓迫癥，加快康復(fù)的速率。

改良頸椎單開門術(shù)； 經(jīng)驗(yàn)； 圍手術(shù)期； 護(hù)理

Modified cervical single door surgery; Experience; Peri-opeation period; Nursing

頸椎后路單開門術(shù)是脊柱外科醫(yī)生治療多節(jié)段頸段脊髓壓迫的經(jīng)典術(shù)式，其主要適應(yīng)癥是3個(gè)節(jié)段及以上的連續(xù)型后縱韌帶骨化癥、3節(jié)及以上椎間盤突出導(dǎo)致的脊髓型頸椎病或多節(jié)段頸椎管狹窄癥[1-2]。該術(shù)式通過在椎板與關(guān)節(jié)突交界處切開一側(cè)椎板，并在另一側(cè)去除單層椎板皮質(zhì)，將其作為鉸鏈向后掀起頸椎椎板，從而起到擴(kuò)大椎管、脊髓向后退讓、間接減輕脊髓壓迫的目的[1-2]。頸椎后路單開門術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)式主要通過絲線懸吊固定掀開后的椎板，但由于固定效應(yīng)不佳，可能存在掀開后的椎板再次關(guān)閉即“再關(guān)門”的風(fēng)險(xiǎn)。有部分患者甚至可能出現(xiàn)椎板斷裂移位，為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，我科2012年12月-2013年6月對12例患者使用微型鋼板進(jìn)行了改良式頸椎后路單開門術(shù)[2-3]，并在圍手術(shù)期進(jìn)行了系統(tǒng)護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例均為我院頸椎后路手術(shù)患者，男 7例，女 5例，年齡 36～55歲(平均47.1歲)，其中脊髓型頸椎病伴頸椎管狹窄癥7例，連續(xù)型頸椎后縱韌帶骨化癥5例。12例患者于術(shù)前術(shù)后分別使用頸椎JOA評分和ASIA評級評估手術(shù)前后的脊髓功能，頸椎JOA評分(日本骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)評分)分別對上肢、下肢的運(yùn)動(dòng)和感覺功能以及膀胱功能進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)越低代表功能障礙程度越重，滿分17分代表無上述功能障礙，主要用于頸脊髓功能評價(jià)。ASIA評級用于對手術(shù)前后神經(jīng)功能進(jìn)行評估，根據(jù)脊髓功能情況分為A至E共5個(gè)等級，A級為完全性損傷，B級為不完全感覺損傷包括鞍區(qū)在內(nèi)的神經(jīng)損傷平面之下,具有部分感覺功能,而運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，C級為不完全運(yùn)動(dòng)損傷在神經(jīng)損傷平面以下,具有部分感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能,但大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級，D級為不完全運(yùn)動(dòng)損傷在神經(jīng)損傷平面以下,具有部分感覺功能和運(yùn)動(dòng)功能,大部分關(guān)鍵肌肌力大于等3級，E級為功能正常。術(shù)前頸椎JOA評分(8.50±1.45)分，ASIA評級D級2例，C級6例，B級4例。

1.2 手術(shù)方法 本組中12例病人均采用頸后正中入路，完成后路頸3～7單開門椎板成形術(shù)，均在開門側(cè)放置微型鋼板用于維持開門效果及固定打開后的椎板，其中7例患者使用微型鋼板分別固定頸3、5、7，5例患者分別固定頸3～7[4]。逐層剝離顯著椎板，于壓迫嚴(yán)重側(cè)的小關(guān)節(jié)與椎板交界區(qū)切開椎板，另一側(cè)將小關(guān)節(jié)與椎板交界區(qū)外層皮質(zhì)與松質(zhì)骨去除，然后逐步將椎板可以向?qū)?cè)掀開，依次完成后路頸3～7單開門椎板成形術(shù)，均在開門側(cè)放置微型鋼板用于維持開門效果及固定打開后的椎板，其中7例患者使用微型鋼板分別固定頸3、5、7，5例患者分別固定頸3～7[4]。椎板成形完成后，可見椎管空間顯著擴(kuò)大，硬脊膜搏動(dòng)良好。術(shù)后傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管一條，麻醉蘇醒后返回病房。術(shù)后使用硬質(zhì)頸圍制動(dòng)14 d。

1.3 結(jié)果 經(jīng)精心治療與積極護(hù)理，本組患者均順利康復(fù)出院。術(shù)后頸椎JOA評分(11.67±1.23)分，相比術(shù)前JOA評分(8.50±1.45)分顯著恢復(fù)。術(shù)前ASIA C級及B級的患者均得到1級及以上的提升，其余患者的功能障礙也得到改善。無患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷加重，無傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查頸椎MRI評估脊髓壓迫的解除效果，通過術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)，本組所有患者均取得了充分的減壓效果。無死亡病例發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前充分評估 由于這類疾病多發(fā)于中老年人，這一人群常合并多種內(nèi)科疾病，例如：高血壓、高脂血癥、冠心病、心肺功能受損等等心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，同時(shí)也可能會(huì)伴有糖尿病等內(nèi)分泌疾病。術(shù)前針對這些疾病，進(jìn)行及時(shí)治療，把相關(guān)指標(biāo)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，及時(shí)跟進(jìn)治療。術(shù)前尤其關(guān)注患者身體范圍內(nèi)是否存在活動(dòng)性感染灶，盡量減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到增加手術(shù)安全性的目的。

2.1.2 呼吸道的圍手術(shù)期護(hù)理 由于頸椎術(shù)后，傷口會(huì)使頸部活動(dòng)受限，從而在一定程度上會(huì)限制患者呼吸及咳嗽，但是如果術(shù)后痰液排出不暢，會(huì)增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。為了解決這些問題，我們術(shù)前便讓患者學(xué)習(xí)如何在頸椎制動(dòng)的情況下進(jìn)行咳嗽排痰，并加強(qiáng)深呼吸練習(xí)，增加肺功能潮氣量，從而達(dá)到鍛煉呼吸肌和提升肺功能的目的。

2.1.3 提前準(zhǔn)備合適的頸圍 由于患者術(shù)后利用硬質(zhì)頸圍達(dá)到支撐與制動(dòng)的作用，為減少患者術(shù)后出現(xiàn)頸圍固定后的不適感，術(shù)前即讓患者選擇規(guī)格合適的頸圍，并教育患者及其陪護(hù)人員如何正確佩戴，如何保持頸椎中立體位。在試行佩戴后，如無不適，則于手術(shù)當(dāng)天帶入手術(shù)室，術(shù)后維持頸圍固定，防止出現(xiàn)椎板移位及頸髓損傷的并發(fā)癥，為椎板門軸側(cè)盡早達(dá)到初步愈合提供保障。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患者返回病房時(shí)，應(yīng)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員完成搬運(yùn)，采用3人平抬法或滾板法過床搬動(dòng)，在此過程中保證頸胸部軸線對齊，避免任何頸部扭轉(zhuǎn)、側(cè)屈的動(dòng)作，頸椎部位處于中立穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)，搬運(yùn)中注意保護(hù)引流管，防止出現(xiàn)引流管脫落，術(shù)后當(dāng)天，建議患者以平臥位為主，頸椎于中立位制動(dòng)，使用沙袋固定頭部兩側(cè)，防止頸部左、右轉(zhuǎn)動(dòng)， 從而達(dá)到保持頸椎穩(wěn)定的目的。術(shù)后在護(hù)士的指導(dǎo)下，定期進(jìn)行軸式翻身，翻身時(shí)將頭、頸、胸保持在一條直線上，術(shù)后第一天囑患者以仰臥為主，通過壓迫達(dá)到一定的創(chuàng)口內(nèi)止血效果，減少血腫形成的概率。

2.2.2 術(shù)后病情觀察 術(shù)后仔細(xì)觀察患者生命體征、尿量等指標(biāo)，尤其是呼吸和血壓，防止出現(xiàn)術(shù)后窒息。同時(shí)注意觀察切口滲血情況，防止出現(xiàn)失血性休克及傷口內(nèi)血腫形成。觀察傷口負(fù)壓引流管內(nèi)的液體顏色及引流量，若引流液體呈淡紅色，需要考慮存在腦脊液漏，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)予以處理。如果術(shù)后當(dāng)天引流液呈暗紅色，量少甚至無法引出，需及時(shí)觀察傷口局部情況，如果傷口局部腫脹壓痛明顯，則需要考慮引流不暢、傷口內(nèi)血腫形成，假如合并神經(jīng)刺激癥狀或神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，則需要及時(shí)告知醫(yī)師，必要時(shí)需要再次打開傷口、行血腫清除術(shù)[6]。如短時(shí)間內(nèi)引流量多，并且引流液呈鮮紅色，可能由活動(dòng)性出血導(dǎo)致，早期可給予切口適當(dāng)?shù)募訅喊寡?，加壓包扎后仍有鮮紅色血液引出，應(yīng)考慮傷口內(nèi)有活動(dòng)性出血，必要時(shí)需及時(shí)拆開切口、探查止血。本組患者術(shù)后經(jīng)仔細(xì)觀察，并未出現(xiàn)上述異常情況，傷口均順利愈合。

2.2.3 飲食護(hù)理 全麻術(shù)后6 h可開始予流質(zhì)飲食，術(shù)后1～2 d可讓患者戴頸圍坐起，可改為半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到軟質(zhì)飲食及普通飲食，術(shù)后1周內(nèi)盡量避免食用粗糙、干燥食物，進(jìn)食方式宜緩慢而均勻，教育陪護(hù)人員學(xué)習(xí)正確的喂食方法，防止患者將食物誤吸進(jìn)入呼吸道。

2.2.4 手術(shù)效果及后續(xù)治療的告知 由于頸椎后路單開門手術(shù)目的在于擴(kuò)大椎管空間，通過脊髓向后退讓達(dá)到解除脊髓壓迫的目的，部分患者如果前方壓迫嚴(yán)重，則需要再次接受前路減壓手術(shù)。針對患者的憂慮，護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)告知患者，在術(shù)后醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)查MRI中脊髓的壓迫情況來確定是否達(dá)到了充分的減壓效果[7]，如已無脊髓壓迫，則不再實(shí)施前路手術(shù)。

2.2.5 康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 很多脊髓壓迫損傷的患者，由于病程長、損傷重，不少患者的脊髓神經(jīng)細(xì)胞在術(shù)前就可能出現(xiàn)了水腫、變形甚至壞死，即使實(shí)施頸椎后路單開門術(shù)解除脊髓壓迫后，脊髓功能的恢復(fù)速度可能仍比較緩慢，甚至部分功能無法完全恢復(fù)，在此康復(fù)過程中，患者積極樂觀的心態(tài)和正確積極的功能鍛煉非常關(guān)鍵，術(shù)后我們鼓勵(lì)患者早期、積極地活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，對術(shù)后仍殘留的乏力部位進(jìn)行針對性主動(dòng)活動(dòng)或?qū)剐怨δ苠憻?，使患者能夠加快康?fù)速率[8]。同時(shí)，考慮到頸椎后正中入路會(huì)對頸椎后方肌肉群造成損傷，而頸后方肌肉損傷又可能會(huì)引起患者伸頸無力、頸痛不適[9]，為了加快患者頸后部肌肉恢復(fù)，我們在患者術(shù)后早期便開始教育其進(jìn)行頸后方肌肉的等長收縮(伸頸、提肩運(yùn)動(dòng))，囑患者控制運(yùn)動(dòng)幅度，向后伸的幅度不超過10°。術(shù)后1個(gè)月左右開始進(jìn)行小幅度的抗阻訓(xùn)練。本組患者通過術(shù)后積極、主動(dòng)的針對性頸項(xiàng)肌鍛煉，均未訴顯著的頸痛不適，術(shù)后頸椎功能得到較好恢復(fù)。并且，所有患者在鍛煉過程中均未出現(xiàn)頸部損傷等不良事件。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 頸椎后路術(shù)后可能出現(xiàn)血腫形成、脊髓損傷加重、腦脊液漏、傷口感染、傷口愈合不佳、壓瘡形成等并發(fā)癥[10]。針對這些在住院期間很可能發(fā)生的并發(fā)癥，我們進(jìn)行了及時(shí)的觀察與護(hù)理。首先，術(shù)后定時(shí)觀察傷口局部情況，通過判斷引流管是否通暢以及傷口腫脹等情況，可以評估是否有傷口內(nèi)血腫形成，同時(shí)結(jié)合患者脊髓神經(jīng)功能變化情況，可以判斷血腫是否導(dǎo)致脊髓壓迫引起功能障礙，如發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)上報(bào)醫(yī)療組。其次，腦脊液漏的觀察主要在于傷口引流液性質(zhì)的判斷，也可詢問醫(yī)師術(shù)中是否存在硬脊膜破損，如患者傷口引流出現(xiàn)淡紅色液體，需高度懷疑，如腦脊液漏情況嚴(yán)重，必要時(shí)需進(jìn)行腰椎腦脊液穿刺引流，同時(shí)需加強(qiáng)補(bǔ)充晶體液體。另外，術(shù)后護(hù)理查房需嚴(yán)密觀察傷口愈合情況及評估是否出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部是否存在滲液，以評估是否存在傷口感染，嚴(yán)密觀察可使患者得到及時(shí)處理。最后，在預(yù)防壓瘡上，對于可以下地活動(dòng)的患者，我們鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)，教育患者經(jīng)常變更體位。對于脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓者，則需協(xié)助患者定期翻身，骨突部位使用水墊減壓，囑陪護(hù)人員加強(qiáng)患者肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以積極預(yù)防壓瘡。

3 小結(jié)

頸椎后路單開門手術(shù)，通過擴(kuò)大椎管空間，使脊髓可向后退讓，從而間接解除脊髓壓迫，主要適用于多節(jié)段的頸段脊髓壓迫患者。術(shù)前適當(dāng)心理疏導(dǎo)，對合并憂慮心理的患者有幫助。手術(shù)近期可能發(fā)生的并發(fā)癥主要有腦脊液漏、傷口內(nèi)血腫壓迫脊髓、傷口感染、壓瘡、誤吸等[10]，如未及時(shí)處理可能會(huì)引起嚴(yán)重后果，需予以細(xì)致周密的術(shù)后護(hù)理。針對術(shù)后仍存在的神經(jīng)功能障礙，早期、積極的功能鍛煉有利于患者早期康復(fù)。同時(shí)，頸椎后路術(shù)后肌肉損傷后的失神經(jīng)支配及制動(dòng)引起的頸項(xiàng)部肌肉萎縮，可能是引起頸項(xiàng)部疼痛及無力的原因。對于本組患者，我們囑其術(shù)后早期開始提肩、伸頸的頸項(xiàng)肌等長收縮鍛煉，然后逐步過渡至小幅度抗阻鍛煉，目的在于促進(jìn)頸項(xiàng)肌肌肉功能及頸椎活動(dòng)功能盡快恢復(fù)，這一康復(fù)措施取得了良好效果。

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梁秋金(1973-)，女，廣東廣州，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)15-1395-03

2014-11-13)