護士職業(yè)倦怠相關原因分析與干預策略

汪令生，李愛霞，趙 云，李小力，瞿凱旋

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰 442000)

護士職業(yè)倦怠相關原因分析與干預策略

汪令生，李愛霞，趙 云，李小力，瞿凱旋

(湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰 442000)

通過對影響護士職業(yè)倦怠的相關原因進行分析，制定出預防與減輕護士職業(yè)倦怠感的一系列干預策略，包括加強社會支持、加強醫(yī)院管理、培養(yǎng)優(yōu)良的心理品質、建立良好的人際關系、合理規(guī)劃職業(yè)生涯、學會自我照護等，幫助已發(fā)生了職業(yè)倦怠的護士群體回歸正常軌道，預防人才流失，穩(wěn)定護理隊伍，提高護理服務質量，促進護理學科的發(fā)展。

職業(yè)倦??；護士；原因分析；干預策略

有調查顯示國內職業(yè)倦怠高發(fā)職業(yè)排行榜中，護士排名第一[1]。文獻報道，國內護士職業(yè)倦怠感的發(fā)生率在55.1%～59.1%[2-4]。隨著以“患者為中心”的護理模式的轉變，患者自我保護的意識不斷增強，社會對護理人員提出了更高的要求，而護理人力資源不足顯而易見，護士承擔的身心負荷日趨嚴重，導致護士職業(yè)倦怠現象越來越普遍。職業(yè)倦怠不僅影響護士身心健康，并且導致曠工、工作績效下降、離職傾向等，最終將直接影響護理服務質量和醫(yī)療安全。因此，評估和研究臨床護士職業(yè)倦怠的影響因素，開發(fā)預防和降低護士職業(yè)倦怠的干預策略勢在必行。本文就護士職業(yè)倦怠相關原因與干預策略進行綜述，旨在為國內護士減輕職業(yè)倦怠感提供幫助與借鑒，使已發(fā)生了職業(yè)倦怠的護士群體回歸正常軌道，預防人才流失，穩(wěn)定護理隊伍，促進護理學科的發(fā)展。

1 職業(yè)倦怠起源與概念

美國臨床心理學家Freudenberbger[5]于1974年率先提出職業(yè)倦怠概念，即指人們在從事連續(xù)、緊張、大量的工作而又無法獲得預期目標時產生的一種對工作的厭惡和冷淡，對服務對象的退縮和不負責任及由此所導致的身心耗竭狀態(tài)。在公共服務職業(yè)者（如醫(yī)生、護士、教師、律師、社會工作者、心理衛(wèi)生工作者等）尤為突出。一般認為職業(yè)倦怠因工作而起，直接影響到工作準備狀態(tài)，然后又反作用于工作，導致工作狀態(tài)惡化，職業(yè)倦怠進一步加深。它是一種惡性循環(huán)的、對工作具有極強破壞力的因素。

1981年Maslach等[6]統一了職業(yè)倦怠的定義，又稱“心身耗竭綜合征”(Burnout Syndrome，BS)，即職業(yè)倦怠是對在工作中長期遭受到的情緒和人際關系壓力的延遲反應，包括情感耗竭、去個性化和個人成就感降低3個維度。1996年又再次提出了職業(yè)倦怠的工作匹配理論，他們認為，員工在工作負荷、控制、報酬、社交、公平及價值觀重讀等6方面越不匹配，就越容易出現職業(yè)倦怠。

2 國內外職業(yè)倦怠研究現狀

職業(yè)倦怠之所以引起研究者的關注，就是因為它對服務行業(yè)人員生理和心理健康的負面影響。倦怠是個體持續(xù)的并不斷增長的應急過程，它會導致心理活動、心理調節(jié)和心理結構方面的不安定，隨之而來的是情緒方面的不安定，最后會直接威脅到心理的核心部分——個性，這時倦怠也就成為了一種危機，導致整個心理健康水平的危機。職業(yè)倦怠可引起護士各種生理和心理健康問題，比如：抑郁寡歡、激動暴躁、失眠多夢、猜疑顧慮、食欲不振、頭痛乏力、胃腸道功能紊亂等，出現缺勤、離職、遲到、早退等不良現象，提高了醫(yī)療事故和個人意外的發(fā)生率，導致婚姻、家庭等方面出現矛盾沖突。

國外的職業(yè)倦怠研究最早是從醫(yī)務人員開始的，研究發(fā)現醫(yī)務人員是職業(yè)倦怠的高發(fā)群體，醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠對于醫(yī)療質量、自身的職業(yè)發(fā)展和生活都有消極的影響[7]。研究還發(fā)現國內護理人員去人格化程度比國外護士低，而個人無效感程度比國外護理人員嚴重。

國內關于護士職業(yè)倦怠的研究始于20世紀90年代后期，較早出現在醫(yī)學的相關刊物上，近年來逐漸成為熱點研究[8-9]。王珊珊等[10]研究提出，與美國醫(yī)護人員常模相比，中國護士在職業(yè)倦怠維度中，情感衰竭、去人格化得分均高于美國常模，個人成就感低于美國常模。孫雅博等[11]研究表明，輕度職業(yè)倦怠以1～5年護齡組護士居多，中度倦怠以11～15年、16～20年護齡組護士居多，高度倦怠以6～10年護齡組護士居多，目前62.79%的護士存在職業(yè)倦怠，其中8.79%的護士表現為高度倦怠。紀淑榮等[12]研究了精神科護士職業(yè)倦怠與心理健康的關系，護士群體在情感衰竭、去人格化、個人成就感分量表上所測的評分與國外樣本評分沒有差異。不同科室的護士在職業(yè)倦怠方面發(fā)現有顯著差異，急診科、傳染科、精神科的護士職業(yè)倦怠突出，精神科護士尤其明顯。劉玲[13]對護士認同水平及其工作壓力、職業(yè)倦怠的相關研究表明，護士職業(yè)認同水平與其工作壓力感知、職業(yè)倦怠程度三者相互作用，相互影響。

3 護士職業(yè)倦怠原因分析

3.1 醫(yī)療環(huán)境的變化 目前，由于我國正處于社會轉型和改革時期，發(fā)展速度迅猛，區(qū)域發(fā)展不平衡，引發(fā)一系列社會問題，醫(yī)患矛盾就是其中之一。究其根源來于“信任危機”，信任危機就是伴隨著社會轉型異質化、開放的逐步深入而凸顯出來的，在不同的行業(yè)中都有其具體的表現形式。就醫(yī)療服務領域來說，表現為患者求醫(yī)問藥的盲目性、法律意識及個人意識的覺醒與醫(yī)院方醫(yī)德建設的不足；缺乏以人為本的服務理念；部分媒體不太負責任的宣傳激發(fā)出人們對當下醫(yī)療制度改革過程中不滿情緒的發(fā)泄。醫(yī)患之間的分歧、敵意、對抗等此類事件在媒體上屢見不鮮，矛盾沖突、醫(yī)療暴力事件等造成醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟急劇上升。2011年法制藍皮書當中表示：醫(yī)療糾紛作為一種突出的社會矛盾，一直是困擾中國醫(yī)療衛(wèi)生領域的頑疾。此種醫(yī)療環(huán)境下，護理工作如履薄冰，護士心理高度緊張，容易導致職業(yè)倦怠。據美國醫(yī)師協會的Hippocrates大型調查顯示：醫(yī)療責任加大、醫(yī)生的自主權減少、社會的支持和政府的財政支持下降等醫(yī)療環(huán)境使40%的醫(yī)生感到工作壓力大和倦怠。

3.2 護士數量的不足 據衛(wèi)生部《2009年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》報告顯示，截止2009年底，注冊護士184.1萬人，每千人口注冊護士數僅為1.39人，與世界衛(wèi)生組織建議每千人口應有2名護士的標準相比有較大差距，在世界上排名倒數第三。同時，由于發(fā)達國家護士短缺，造成我國護士對外流失嚴重。有研究認為[14]，平均護床比1:0.5～0.6較為適宜，而現實臨床上遠遠達不到這個比例。Aiken等[15]報道，護患比可以影響護士工作滿意度和倦怠程度。每位護士每增加一名患者，就增加23%的倦怠發(fā)生率和15%的工作不滿意發(fā)生率。目前各大醫(yī)院各個科室為了完成經濟指標，盲目擴大床位數，且為了提高床位周轉率，不斷縮短住院時間，護士工作超負荷，每天疲于應付日常工作，無法更好地落實功能制護理，對患者的服務質量也就“大打折扣”，造成患者生理和心理上的不適，同時也會引起患者家屬的不滿和質疑，又額外增加了護理人員的精神負擔，可能直接導致護士對工作的倦怠感，造成離職率的增高。

3.3 護士編制配置的變化 現階段我國護理人員編制不管是在質上還是量上都處于嚴重短缺的狀態(tài)。大部分醫(yī)院護理人員未能按編制的規(guī)定配置。現行醫(yī)療人事制度改革，減少了正式職工和臨時職工的編制，護士崗位上聘用制人員占絕大多數，而這些人員又恰恰是臨床一線工作的主力軍，他們與正式職工之間經濟收入、晉升機會、外出進修等方面存在著較大的差距，同工不同酬等問題妨礙了公平和公正，造成心理上的不平衡，這就直接影響了護士工作的積極性和滿意度，產生較高職業(yè)倦怠[16]。

3.4 組織氛圍不佳 在醫(yī)療機構中，重醫(yī)輕護現象極為嚴重，醫(yī)院領導對護理工作的重要性缺乏足夠認識，認為醫(yī)療、護理質量的提高取決于診療水平的高低。醫(yī)院制定政策時考慮護士利益少，只是一昧的強調要提高護理質量，而護士待遇卻沒有相應的提高，在同等學歷、同等職稱下醫(yī)生的待遇要遠遠高于護士，這樣極容易引起護士的不滿、情緒低落，影響工作積極性。此外，醫(yī)院能為護理人員提供的深造機會也少，轉行轉崗的機會更少，在常年單一繁重的護理工作中，護理人員的未來職業(yè)生涯沒有前途[17]。調查顯示8.7%的護士沒有領導支持。組織的獎懲措施不當、管理者的不重視、績效考核不公平、崗位競聘不合理，導致護士工作疲乏感的增加。

3.5 工作性質的特殊性 隨著我國衛(wèi)生事業(yè)改革的深化，衛(wèi)生服務行業(yè)面臨巨大的競爭，護理管理者強調護士必須有過硬的護理專業(yè)技術和良好的護患關系，保持較高的患者滿意度，以便在激烈的病源競爭中占據優(yōu)勢，贏得社會效益和經濟效益雙豐收。護士作為醫(yī)院重要的勞動群體，其護理工作不僅涵蓋對患者的治療、健康教育、生活護理、巡視病房等，還涉及大量非專業(yè)護理工作，如護理文件書寫、整理醫(yī)囑、送檢標本、領取藥品物品、病區(qū)消毒隔離甚至器械維修等各個方面[18]。護理工作日夜倒班，生活無規(guī)律，尤其是夜班護士需獨自一人應對夜間繁雜的護理工作，常會產生無助感，工作負荷過重，勞動強度大，身心長期處于高度緊張狀態(tài)下。王陽等[19]研究結果顯示，護士的職業(yè)緊張是影響護士職業(yè)倦怠的主要因素，緊張程度越高的護士，其情緒衰竭及消極怠慢的發(fā)生率越高，而高緊張型護士的個人成就感也會得到損害。

3.6 工作環(huán)境的特殊性 醫(yī)院是交叉感染的好發(fā)地，而護理工作覆蓋范圍廣，工作時間長，護士每天往返于病房、治療室、檢查間等，細菌、病毒無處不在。護士每天在這種惡劣的環(huán)境下重復性工作，極容易導致感染細菌或病毒。此外，各種傳染性疾病的增加、各種醫(yī)療儀器的輻射、化療藥物的毒副作用、執(zhí)行操作時的意外傷（如針刺傷、體液污染），這些都對護士的健康造成威脅，久而久之必然會導致她們工作熱情的降低、情感的疲勞和職業(yè)前景茫然。

3.7 護士社會地位低下 李小妹等[3]報道國內護理職業(yè)社會地位低，工作獨立性少，非護理工作多等也是倦怠的重要影響因素。由于傳統觀念及其他因素的影響，公眾、媒體對護士職業(yè)存在偏見，對護理工作沒有充分的認識，普遍認為醫(yī)生在為患者治病過程中的作用是最重要的，護士只是醫(yī)生的助手，護理工作就是打針、發(fā)藥、端屎、倒尿，對她們的辛苦付出欣然接受，卻沒有絲毫的感激之情，更有甚者將醫(yī)院等同于餐飲、旅館類的服務機構，護士就相當于保姆、服務員，得不到應有的尊重、理解、支持，這也大大增加了護士的社會挫敗感。此外，97.7%的護士認為她們地位比醫(yī)生低，因而產生自卑心理，在工作中缺乏主動性，也影響了人們對護士作用的認可[20]。金麗君等[21]研究指出，60.15%的護士表示被患者或家屬辱罵過，9.4%曾遭遇工作暴力，因此護士把患者的不理解、不尊重列入從護生涯最傷心的事，近半數的護士有焦慮和壓抑情緒。

3.8 護士工作的角色壓力 角色壓力包括角色沖突、角色模糊、角色負荷三個層面。Moore[22]的研究都將角色模糊和角色沖突作為工作衰竭或工作壓力的重要預測變量。王小新[23]研究表明，角色壓力主要影響個人成就感和情緒衰竭，其中角色沖突影響情緒衰竭，角色模糊影響去人格化和個人成就感低落。李小光等[24]研究表明，25歲以下的護士有更高的角色沖突、玩世不恭和成就感低落；年紀輕、低學歷的護士角色模糊問題突出，而高學歷的護士有較高的成就低落感。李兆良等[25]的研究表明，角色沖突與角色模糊都是影響護士職業(yè)倦怠的因素，即角色壓力水平越高，護士職業(yè)倦怠水平越高，離職率越高。護士在工作中承擔著照顧者、教育者、咨詢者、研究者等角色，在家中又要承擔起母親、妻子、女兒的角色，護士在實施這些角色中面臨著不少困惑和壓力，如果處理不當就可能導致角色沖突或角色模糊，產生職業(yè)倦怠、離職意愿。

3.9 護士的人格特征 人格由特質構成，特質是持久穩(wěn)定的行為傾向，是決定個體行為的基本特征。對一個人的人格特質的了解，可以預測其行為反應。國外研究表明，人格特征是職業(yè)倦怠不可忽略的影響因素之一，具有某些人格特征的人容易成為職業(yè)倦怠的高發(fā)人群[26]。朱敏[27]的研究表明，越外向的護士情感耗竭程度越低，感受到的個人成就感越高；精神質程度越高、情緒越不穩(wěn)定的護士，則情感耗竭、去人格化程度越重，感受到的個人成就感越低。蔣獎等[28]的調查結果表明，A型人格與情緒疲憊、去人格化呈顯著正相關，與個人成就感呈負相關，也就是說A型人格的醫(yī)護人員表現出較高的工作倦怠，B型人格的醫(yī)護人員工作倦怠程度低，強迫性格者也易發(fā)生職業(yè)倦怠。

3.10 對護士需求的提高 隨著健康概念由軀體的健康轉變?yōu)樯怼⑿睦砼c軀體的健康后，社會、患者對護士的需求越來越多，越來越高。要求護士具備漂亮的外表、優(yōu)雅的氣質、動聽的聲音、和藹的態(tài)度、豐富的想象力、敏銳的觀察力、高度的責任心、嫻熟的技術、扎實的理論知識等等。相反，患者視自己為弱勢群體、消費者，沸點“越來越低”，稍有不如意的地方就會大發(fā)雷霆、投訴，甚至破口大罵、大打出手，護士承受著身體和心理的雙重壓力。面對不同的疾病和患者，每進行一項護理猶如進行一次醫(yī)療考試?！耙荒_在醫(yī)院，一腳在法院”同樣是每個護士的心理憂患。

3.11 護士現實與理想的差距 劉長梅等[29]發(fā)現期望過高或目標過于理想化易導致職業(yè)倦怠。年輕護理人員懷著理想進入工作崗位，充滿希望，有強烈的工作目標，但理想與現實發(fā)生沖突，開始感受到角色與自我期望的沖突，加之年輕護理人員剛剛脫離父母獨立生活，而穩(wěn)定的同事關系尚未建立、新家庭還處于磨合期，容易對工作失去熱情，對服務對象漠不關心，工作責任感薄弱[30]。對于護士來講，當行為動機與目標滿足產生巨大差距時，會導致挫折感和失落感，進而推動倦怠的發(fā)生。

4 護士職業(yè)倦怠干預策略

4.1 加強社會支持 社會支持是指在社會互動中，個體從其他個人、團體或社會組織中獲得的物質、情感、信息和歸屬等方面的支持，主要是指來自家庭、親友、同事、伙伴、黨團、工會等組織所給予個體的精神上和物質上的幫助支援。良好的社會支持有利于身心健康，對緩解護士的職業(yè)倦怠具有舉足輕重的作用，而且，隨著轉型時期社會的高風險化，護士的社會支持源也需要不斷更新。對護士群體來說，任何形式的幫助、支持、理解、尊重、肯定以及贊同感等都是必不可少的一種社會支持。尤其是制定家庭支持政策，如靈活的工作空間、護士援助和輔導計劃、托幼養(yǎng)老服務等，可有效降低護士的家庭沖突，進而預防或矯正護士的工作壓力[31]。

4.2 加強醫(yī)院管理 Masla[32]的研究表明，來自上級的支持比來自同事的支持更重要，可以降低護士的情感衰竭和去人格化，緩解職怠水平。醫(yī)院管理者應統一思想，更新管理理念，摒棄“重醫(yī)輕護”觀念，逐步健全法制法規(guī)，保護護士合法權益，維護護士的身心健康；重視護理隊伍建設，防止人才流失，提升其社會地位與福利待遇，使她們的勞動付出與實際報酬相匹配，縮小與醫(yī)生之間的差距；科學配置人力資源，制定積極措施減輕護士負擔，杜絕護理工作“超時”、“超長”、“超強”現象發(fā)生，建立獎罰分明的透明制度，激發(fā)護士的自性心和榮譽感；利用各種大型活動(如5.12護士節(jié))、醫(yī)院櫥窗宣傳欄、科室板報等弘揚“白衣天使”們無私奉獻精神，學習她們的先進事跡，營造全院“尊醫(yī)愛護”的良好社會風尚；引起社會對護士的關注，對正確認識護士地位起著正面引導作用，對護士本身也起到激勵作用。

4.3 培養(yǎng)優(yōu)良的心理品質 為了培養(yǎng)護士優(yōu)良的心理品質，降低職業(yè)倦怠，最關鍵的是在實踐中加強鍛煉，把實踐視為培養(yǎng)、鍛煉心理品質的好機會和好場所。首先要熱愛護理專業(yè)，樹立全心全意為人民服務的思想，樹立正確的人生觀、價值觀，這是培養(yǎng)優(yōu)良心理品質的基礎。其次，在掌握專業(yè)知識和操作技能的同時，還應加強人文知識學習，如心理學、社會學等；工作中注意發(fā)揮自己良好的心理品質，而不斷改造不良的心理品質，將消極情緒轉化為積極情緒，以熱情、愉快、飽滿的情緒帶動患者治病的信心和決心；還可以借助新聞媒體的作用，大力宣傳具有良好心理品質、工作業(yè)績突出、患者滿意度高的護理人員，樹立學習的楷模。

4.4 建立良好的醫(yī)療人際關系 當護士面對職業(yè)壓力時，需要采用恰當的方法處理好自己的情緒，外界支持可緩解情緒疲憊感及工作冷漠感，也可增加護士的個人成就感，有利于提高心理適應能力；反之，采取消極、逃避的方式會加重身心耗竭。護士若想取得外界支持系統，取決于自身與周圍人的關系，即建立良好的醫(yī)療人際關系。護士在臨床工作中需要協調諸如護患關系、醫(yī)護關系、護際關系等多種人際關系。護患關系是做好護理工作的基礎，護士首先要取得患者的信任，用飽滿的熱情和充沛的活力感染患者，善于溝通，重視患者的需求；醫(yī)護之間建立高效的團隊合作關系，工作中做到同心同德、相互支持、互尊互愛，共同為患者的健康盡職盡責；護士與護士之間要建立良好的協作關系，虛心向有經驗的護士學習，熱情支持青年護士的工作，維護護士長的威信，服從領導。

4.5 合理規(guī)劃職業(yè)生涯 護士職業(yè)生涯是護理人員在從事的護理專業(yè)領域內的行為歷程。有文獻表示做好護士的職業(yè)生涯規(guī)劃、培養(yǎng)護士核心人才隊伍，可以為護士提供更多的成長發(fā)展機會[33]。Hodges認為，職業(yè)規(guī)劃可幫助護士維持良好的職業(yè)狀態(tài)，使其面臨職業(yè)壓力及困境時不易放棄，激勵自己朝新的目標邁進，減少職業(yè)倦怠的發(fā)生。護理管理者應提供給護士更多的學習和事業(yè)發(fā)展機會，促進護理隊伍的學歷層次和工作技能的提高?？晒膭钭o士參與工作再設計[34]，重新設計護士的工作職責、內容、方式等，以提高護士的工作績效，獲得更多的個人成就感。指導護士制定臨床進階制度，即除傳統的行政管理系統晉升渠道外，還可配合進階制度發(fā)展護士的教學和研究潛能，滿足護士的高層次需求，以培養(yǎng)其可持續(xù)發(fā)展能力。

4.6 學會自我照護 提倡護理人員的自我照護也是對工作倦怠較常采用的方法，它利用護理人員的自我意識，鼓勵個體學習放松技術、有氧操等，學會自我調適，從而緩解工作壓力[35]。培養(yǎng)自我欣賞、自我肯定性格，盡量不將個人情緒帶到工作中。要善于傾訴，可以建立心理咨詢中心，為護理人員提供情感交流的園地，及時解決護士焦慮、抑郁等心理問題。堅持做到勞逸結合，使角色壓力降低到最低限度[36]。醫(yī)院工會組織可以建立職工活動室，活動項目包括兵乓球、跑步機、瑜伽、健身操等，使護士工作之余既能得到身體放松，緩解疲勞；又能提高體能，保證有充足的精力投入到工作中。

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R47

A

1003—6350（2015）06—0852—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.06.0304

2014-07-14)

李愛霞。E-mail：liaixia@126.com