1例誘導(dǎo)透析患者發(fā)生導(dǎo)管再循環(huán)的護(hù)理

1例誘導(dǎo)透析患者發(fā)生導(dǎo)管再循環(huán)的護(hù)理

戴歡歡吉小靜周剛牟洪賓

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.085

誘導(dǎo)透析是指患者開始血液透析的最初一段時(shí)期的透析，使患者從未經(jīng)血液透析的明顯尿毒癥狀態(tài)過渡到平穩(wěn)的透析階段[1]。我科收治的1例擴(kuò)張型心肌病合并慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者，因動(dòng)靜脈內(nèi)瘺會(huì)造成心肺再循環(huán)[2]，增加其心臟負(fù)荷，且外周血管資源匱乏，而選用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，但使用時(shí)發(fā)生了導(dǎo)管再循環(huán)。我們采用從補(bǔ)液口間歇回輸生理鹽水的方法，使其正常使用導(dǎo)管，進(jìn)入維持性血液透析?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1病例介紹

患者，男，40歲，因血壓升高10余年，血肌酐升高8年，胸悶半年，于2012年12月24日收治入腎臟科，診斷為慢性腎臟病5期，擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ期。入院時(shí)體溫36.8 ℃，血壓166/92 mmHg，脈搏每分鐘86次，呼吸每分鐘20次，體重82 kg。患者顏面浮腫，貧血貌，頸靜脈稍怒張，兩肺呼吸音粗，雙下肺呼吸音低，心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心前區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及中度舒張期雜音。雙下肢輕度指凹性浮腫。輔助檢查：全胸片示心胸比為80%，心電圖示二尖瓣、三尖瓣中度反流，心臟彩超示全心增大，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)23%。血液檢查：腎功能肌酐783.10 μmol/L，尿素氮36.83 mmol/L，血小板：153×10血酶原時(shí)間(PT)13.80 s，活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)40 s。入院當(dāng)日醫(yī)師考慮其心功能狀況不適合做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，并且其外周血管資源匱乏，于是將臨時(shí)導(dǎo)管更換為右側(cè)長(zhǎng)期留置導(dǎo)管行血液透析，同時(shí)予降壓、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、支持療法等治療。

作者單位：225001揚(yáng)州市江蘇省蘇北人民醫(yī)院

戴歡歡：女，本科，護(hù)師

通信作者：吉小靜

2透析治療方案

患者使用的長(zhǎng)期留置導(dǎo)管為單針雙腔靜脈導(dǎo)管針，導(dǎo)管由縫皮針線臨時(shí)固定于鎖骨下皮膚。遵照循序漸進(jìn)原則，透析頻率遵醫(yī)囑為每日或隔日透析1次。透析器均使用金寶14 L，醫(yī)囑予低分子肝素4100 U，上下機(jī)血液流速100 ml/min，上機(jī)后緩慢調(diào)至200 ml/min，透析液流速為500 ml/min，透析治療時(shí)間為1.5~3.5 h，超濾量加上200 ml間歇回輸?shù)纳睇}水量。

3再循環(huán)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理

入院次日透析，使用金寶14 L透析器，醫(yī)囑予首次透析2 h，脫水2000 ml，低分子肝素4100 U抗凝，血流量200 ml/min，透析至1.5 h時(shí)突然出現(xiàn)靜脈壓(PV)、跨膜壓(TMP)升高>300 mmHg，管路中血液顏色變黑，詢問患者無不適主訴，通知醫(yī)師考慮凝管，立即回血下機(jī)，下機(jī)后觀察管路及透析器無凝集。第2次透析時(shí)間為2.5 h，脫水2500 ml，低分子肝素4100 U抗凝，血流量200 ml/min，上機(jī)后密切觀察機(jī)器各參數(shù)，發(fā)現(xiàn)PV,TMP在1.5 h前緩慢升高，但<200 mmHg，恢復(fù)功能管路中血液顏色加深，幾分鐘后PV、TMP驟升>300 mmHg，血液顏色發(fā)黑，動(dòng)脈壺、靜脈壺發(fā)硬，醫(yī)囑立即回血下機(jī)，觀察管道及透析器無凝集，復(fù)查生化指標(biāo)示,血小板144×109，PT 12.1 s，APTT 35 s。第3次透析時(shí)間為3 h，脫水3000 ml，余醫(yī)囑同前，透析至1.5 h時(shí)，PV、TMP突然升高，給予回輸生理鹽水200 ml，PV、TMP下降至正常，觀察管道和透析器無凝集。透析至130 min時(shí)PV、TMP再次驟然升高>300 mmHg，再次給予回輸生理鹽水200 ml，PV、TMP又下降至正常，管道和透析器仍無凝集。在170 min時(shí)PV、TMP再次驟然升高>300 mmHg，醫(yī)囑予下機(jī)，管道和透析器無凝集。醫(yī)師及護(hù)理人員共同分析原因，綜合各項(xiàng)檢查，考慮患者發(fā)生導(dǎo)管再循環(huán)的可能。第4次透析醫(yī)囑同前，在征得患者和家屬同意后，透析過程中使用尿素模式測(cè)定再循環(huán)，方法為透析30 min，關(guān)閉超濾，分別采動(dòng)脈端(A)與靜脈端(V)血液。采血后立即降低血流量到120 ml/min，減慢血流速后10 s關(guān)閉血泵，立即關(guān)閉采集標(biāo)本處上方的動(dòng)脈端，從外周靜脈采集代表體循環(huán)動(dòng)脈血(S)，而后解除夾閉,繼續(xù)透析[3]，將標(biāo)本送檢。一般頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管的再循環(huán)率都小于10%[4]。單針雙腔靜脈導(dǎo)管針說明書指出此導(dǎo)管再循環(huán)率小于5%，而患者的檢測(cè)結(jié)果為A=32.58 mmol/L，V=13.03 mmol/L，S=37.46 mmol/L，代入公式：再循環(huán)R%=(S-A)/(S-V)，再循環(huán)R%≈19.98%，患者發(fā)生了導(dǎo)管再循環(huán)。PV和TMP驟升的處理措施同前。第5次透析醫(yī)囑同前，考慮其外周血管資源匱乏，我們借鑒了無肝素抗凝透析治療沖管的方法。上機(jī)后，在透析至110 min時(shí)，PV升高至180 mmHg，TMP升高至210 mmHg，立即降低血流量到100 ml/min，同時(shí)從補(bǔ)液口回輸生理鹽水100 ml，PV和TMP下降至正常，將血流量調(diào)至200 ml/min。在140 min時(shí)PV和TMP再次同時(shí)升高超過200 mmHg,同法再次從補(bǔ)液口回輸生理鹽水150 ml，PV和TMP下降至正常。最后在下機(jī)前5 min，PV和TMP第3次升高，予回血下機(jī)，超濾脫水2500 ml。第6次透析時(shí)除使用回輸生理鹽水的方法保證透析順利進(jìn)行外，我們將患者PV和TMP升高的時(shí)間點(diǎn)準(zhǔn)確記錄，并繪制線形圖，發(fā)現(xiàn)患者在2 h,2 h 40 min和3 h 20 min這3個(gè)點(diǎn)，PV和TMP升高超過200 mmHg。告知醫(yī)師，醫(yī)囑下達(dá)透析方案為透析時(shí)間3.5 h，超濾脫水3500 ml。我們?cè)谇?個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別回輸生理鹽水100 ml(6 min內(nèi)輸完)，最后1次升高就回血下機(jī)。隨著順利透析的次數(shù)增多，患者PV和TMP升高的時(shí)間點(diǎn)不斷往后推移，線性圖顯示升高的時(shí)間點(diǎn)在第14次透析時(shí)變?yōu)?.5 h和3 h 20min，我們?cè)?.5 h時(shí)回輸生理鹽水100 ml(6 min內(nèi)輸完)。在第20次透析時(shí)，患者能順利做完3.5 h。復(fù)查全胸片示心胸比為60%，心電圖示二尖瓣、三尖瓣輕度反流，LVEF 31%，再循環(huán)R%≈9.70%，干體重74 kg，患者導(dǎo)管再循環(huán)情況好轉(zhuǎn)，能正常使用導(dǎo)管，完成透析。

水平告訴家屬及患者本人。

3.5磋商期干預(yù)此階段患者的內(nèi)心活動(dòng)期，需要護(hù)理人員有洞察心理的能力和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行耐心的宣教，取得患者的信任和配合，使其保持穩(wěn)定的情緒，以接受治療和護(hù)理。

4小結(jié)

人作為生物-心理-社會(huì)的整體，心理因素已成為影響心身健康不容忽視的因素之一。在創(chuàng)傷初期患者主要表現(xiàn)為緊張和恐懼，無安全感；而病情穩(wěn)定后中期，主要表現(xiàn)為焦慮急躁；創(chuàng)傷康復(fù)后期，主要表現(xiàn)為孤獨(dú)、缺乏自信和參與性。以心理應(yīng)激模式和情緒調(diào)整過程模式為理論依據(jù)，心理干預(yù)方案?jìng)€(gè)體化，并注意分期進(jìn)行，心理干預(yù)模式能夠滿足患者的內(nèi)心需求、改善患者的心理健康狀況，干預(yù)形式較易被患者接受。減輕患者心理壓力，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

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收稿日期：(2014-02-04)

(本文編輯馮曉倩)

4討論

通路再循環(huán)指剛透析過的血液直接又回到透析器[5]。影響導(dǎo)管通路再循環(huán)的因素包括出血不暢、回流受阻、血泵速度、反向使用中心靜脈插管的動(dòng)靜脈端[6]。該患者透析時(shí)多次發(fā)生PV和TMP升高，我們先后排除了凝血、溶血、高凝狀態(tài)等因素，經(jīng)過科室醫(yī)護(hù)人員集體病例討論，結(jié)合其生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，胸部X線片、心臟彩超等考慮該患者發(fā)生了導(dǎo)管再循環(huán)，因?yàn)槠鋽U(kuò)張型心肌病病程較長(zhǎng)，心臟增大，心肌收縮乏力，射血分?jǐn)?shù)低(每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比)，二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉不全，造成血液在心房和心室中渦流。全胸片提示患者半永久性留置導(dǎo)管尖端置于右心房?jī)?nèi)，所以使用導(dǎo)管時(shí)，可能發(fā)生從靜脈端回流的脫完水的血液，與心房心室內(nèi)未射出的渦流的血液混合后，部分又被導(dǎo)管動(dòng)脈端抽出，再次進(jìn)入體外循環(huán)脫水，造成體外循環(huán)管路中的血液濃縮，引起PV、TMP的驟然升高，無法完成血液透析。尿素法測(cè)定的結(jié)果支持了發(fā)生再循環(huán)的觀點(diǎn)。

臨床上發(fā)生導(dǎo)管再循環(huán)的患者較少見，血管資源匱乏的患者也不多見。在護(hù)理此患者的過程中由于缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生了導(dǎo)管再循環(huán)。但護(hù)理人員的評(píng)判性思維和醫(yī)護(hù)間的有效溝通，仍較早地發(fā)現(xiàn)了患者存在的問題。隨后采取主動(dòng)繪制線形圖的方法，找出規(guī)律；在血管資源匱乏的不利情況下，我們借鑒了無肝素透析定時(shí)從補(bǔ)液口回輸生理鹽水預(yù)防凝管的方法，使患者順利完成透析。隨著透析治療完成的次數(shù)增加，心功能好轉(zhuǎn)，再循環(huán)減輕，能正常使用導(dǎo)管，找到合適的干體重，進(jìn)入良性循環(huán)，達(dá)到身心平衡，提高生活質(zhì)量。

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收稿日期：(2014-06-24)

(本文編輯陳景景)