淺議中醫(yī)醫(yī)院如何在新醫(yī)改中發(fā)揮中醫(yī)特色

浙江省中山醫(yī)院 何鐵方

中國哲學(xué)很早就認(rèn)為人類是大自然的一部分，人與自然界的一切生命都是平等的。人類應(yīng)該尊重自然，與大自然和諧相處。祖國的瑰寶——中醫(yī)，是最能體現(xiàn)回歸自然和諧的。十八大也提出應(yīng)該把提高人民健康水平放在重要的位置：健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，要堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的方向，堅(jiān)持預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、中西醫(yī)并重，按照?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制要求，重點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革，完善國民健康政策，為群眾提供安全有效、方便價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。隨著新醫(yī)改步入深水區(qū)，中醫(yī)醫(yī)院該如何在新醫(yī)改中弘揚(yáng)“國粹”、發(fā)展“中醫(yī)”，是切實(shí)的擺在我們每一個(gè)中醫(yī)人面前的一道難題。

我國中醫(yī)中藥有幾千年的歷史，是祖國極寶貴的財(cái)產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)很好地保護(hù)和發(fā)展。從中醫(yī)治病的視角去看，它有著與西醫(yī)不同的特色和優(yōu)勢，如整體觀；辯證論治的方法；治未病的思路；使用天然藥物和針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)的治療手段；簡、便、驗(yàn)、廉等等。特別是隨著西藥毒副作用和抗藥性等問題的不斷出現(xiàn)，以及在醫(yī)源性疾病日益增加和疾病譜的改變，西醫(yī)對(duì)一些疑難病癥束手無策的情況下，中醫(yī)藥則可以大有作為，這些就是中醫(yī)的當(dāng)代價(jià)值所在和發(fā)展的根源。

中國是個(gè)人口大國，未來更是人口老齡化的重災(zāi)區(qū)?；谝韵聝煞矫娴囊蛩?，我國未來老齡化將會(huì)推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，將會(huì)給中醫(yī)帶來前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。首先，隨著醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善，老年人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求將會(huì)得到較為有效的滿足。一方面，“十二五”期間，我國重點(diǎn)是提高醫(yī)療保障水平，有效減少老年人有病不醫(yī)的情況，醫(yī)療服務(wù)可及性程度將明顯提高。另一方面，未來城鄉(xiāng)融合、城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)差異縮小，農(nóng)村老年人口的潛在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求將進(jìn)一步釋放，農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用將快速增長。其次，基于我國未來龐大的老齡人口基數(shù)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用量將會(huì)增加。目前，我國是世界上唯一老齡人口總量超億的國家，約占世界老齡人口總量的1/5，亞洲的1/2，據(jù)世界銀行官方預(yù)測，我國未來的老齡化程度(65歲以上人口占比)將從2020年的11.84%上升至2050年的24.70%，均高出同期世界平均水平(分別約為8.8%和13.3%)。如果未來醫(yī)療資源配置正常，老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用主要集中在護(hù)理和慢性病兩方面，它們的支出是未來醫(yī)療費(fèi)用增長的“重中之重”。前衛(wèi)生部陳竺部長在《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報(bào)告》中提出：到2020 年，人均預(yù)期壽命達(dá)到77 歲。隨著人口老齡化，近年來我國慢性病患病人群數(shù)量呈快速上升趨勢。慢性病具有患病人群多，疾病負(fù)擔(dān)大，病死致殘率高等特點(diǎn)。老齡化或?qū)⑼苿?dòng)我國醫(yī)療費(fèi)用快速增長，老齡化會(huì)激發(fā)養(yǎng)老市場，以老年醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷為特色的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老設(shè)備及養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品需求將會(huì)持續(xù)擴(kuò)大。能否將醫(yī)療衛(wèi)生資源有效地配置給老齡人口，決定著老齡人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是否能夠得到有效滿足。

為積極響應(yīng)衛(wèi)計(jì)委深入醫(yī)改的號(hào)召，也為了尋找一條適合我們醫(yī)院能在新形勢下接地氣的生存、發(fā)展之道，我們不斷探索、思考：如何實(shí)施中醫(yī)的雙向轉(zhuǎn)診？如何與周邊社區(qū)建立“家庭——社區(qū)——醫(yī)院”中式聯(lián)合體？如何建立中醫(yī)的“一日病房”？如何走中醫(yī)的臨床路徑？如何將衛(wèi)生資源有效地配置給不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老年人等等,下面筆者結(jié)合我們浙江省中山醫(yī)院醫(yī)改后的新舉措談一點(diǎn)自己的想法：

一、建立適合中醫(yī)發(fā)展的有效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

1997年中共中央、國務(wù)院就衛(wèi)生體制與改革的決定首次提出了要把社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)中，建立雙向轉(zhuǎn)診制度。衛(wèi)生部同時(shí)提出：政府鼓勵(lì)各城市試驗(yàn)性的推行社區(qū)醫(yī)院首診制，探索建立社區(qū)醫(yī)院與附近大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診，從而實(shí)現(xiàn)城市合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費(fèi)。我院與杭州市半山社區(qū)衛(wèi)生院簽訂了合作協(xié)議，我們的初衷是將半山社區(qū)的病人輸送到本埠來，將本埠的康復(fù)、療休病人轉(zhuǎn)診到半山衛(wèi)生院。雖然我院實(shí)行中藥內(nèi)服、外用、熏蒸、針灸、康復(fù)及冬病夏治等等，在半山引起了一股“中醫(yī)熱”，但經(jīng)過一段時(shí)間的實(shí)踐證明，轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀是上轉(zhuǎn)率不高，下轉(zhuǎn)率更低，雙向轉(zhuǎn)診不平衡。存在的主要問題有：社區(qū)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保政策不同。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)300 元，退休人員醫(yī)保個(gè)人自負(fù)8%，在職人員自負(fù)14%；而三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)800元，退休人員醫(yī)保個(gè)人自負(fù)18%，在職人員自負(fù)24%。如果病情不重，一般慢性病的病人就不愿意從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)到本埠來。因此，必須有相應(yīng)的配套政策。由于地理位置、醫(yī)療條件等因素的制約，本埠的病人不愿意轉(zhuǎn)到交通相對(duì)不便、醫(yī)療設(shè)備相對(duì)不夠完善的半山院區(qū)去。人員流動(dòng)性大，安心基層工作的少。如果能在晉升、待遇等問題上給予政策優(yōu)惠，將吸引更多的優(yōu)秀畢業(yè)生下到基層工作。雙向轉(zhuǎn)診必須要有一支堅(jiān)定扎根、駐守的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍。信息不對(duì)稱。社區(qū)衛(wèi)生院信息由區(qū)衛(wèi)生行政中心統(tǒng)一管理，無自主權(quán)，無法與三級(jí)醫(yī)院的His、PACS對(duì)接，造成檢查結(jié)果不能互通。

因此要建立適合中醫(yī)發(fā)展的有效雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，關(guān)鍵是：合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)，提高基層醫(yī)生的待遇，制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)合理的轉(zhuǎn)診流程，盡量減少繁瑣的手續(xù)。進(jìn)一步完善醫(yī)療保障的各項(xiàng)制度，使其與雙向轉(zhuǎn)診相匹配，才能實(shí)現(xiàn)高效率、低成本的中醫(yī)雙向轉(zhuǎn)診。

二、建立“家庭——社區(qū)——醫(yī)院”中式聯(lián)合體

我院成立了以“椎間盤中心”為樞紐的“家庭——社區(qū)——醫(yī)院”中式聯(lián)合體。椎間盤診療中心是為全面防治發(fā)病率越來越高的脊柱椎間盤疾病，多學(xué)科優(yōu)勢整合、一體化綜合服務(wù)的創(chuàng)新醫(yī)學(xué)模式。該中心擁有骨傷、針灸、推拿、康復(fù)等2個(gè)國家臨床重點(diǎn)?？婆c3個(gè)國家重點(diǎn)學(xué)科專家組成的、為各種椎間盤疾病患者及高危人群提供多學(xué)科聯(lián)合診療、一站式綜合服務(wù)的專家團(tuán)隊(duì)。對(duì)椎間盤疾病分型分級(jí)，采用針刀康復(fù)、手術(shù)整復(fù)、微創(chuàng)與手術(shù)等特色療法，通過專家集體會(huì)診，確定最佳治療方案，同時(shí)給予健康教育和生活方式的干預(yù)。中心由第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、國家臨床重點(diǎn)專科帶頭人領(lǐng)銜指導(dǎo)，致力于一站式解決各種椎間盤疾病疑難問題。

只需掛一個(gè)普通號(hào)，就可以享受到由針灸、推拿、康復(fù)、骨傷、放射、麻醉等學(xué)科專家為病患集體會(huì)診，針對(duì)病患的情況選擇最適合的治療手段，平時(shí)每天有醫(yī)生及護(hù)士為病患診療、預(yù)約及解答疑問。

在信息技術(shù)強(qiáng)有力的支撐下，建立附近社區(qū)居民的健康檔案、電子病歷等基礎(chǔ)信息的存儲(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)居民健康信息充分共享及信息實(shí)時(shí)交換。居民個(gè)人要提高健康管理意識(shí)，及時(shí)提供個(gè)人健康相關(guān)信息，社區(qū)機(jī)構(gòu)要利用延伸到家庭的信息網(wǎng)絡(luò)，做好健康信息采集和監(jiān)測，醫(yī)院要對(duì)居民健康信息進(jìn)行綜合評(píng)估，指導(dǎo)社區(qū)對(duì)居民健康進(jìn)行管理。像我院的椎間盤中心、腦卒中單元等等，就可以通過來院——就診——治療——回訪，系統(tǒng)的記錄該病人的就診過程，完全徹底地解決病痛。發(fā)揮中醫(yī)特長，中醫(yī)院憑的是良好的服務(wù)與神奇中醫(yī)的便捷治療，贏得了口碑，就不愁后續(xù)的病源。社區(qū)醫(yī)生為家庭簽約醫(yī)生，面向社區(qū)、深入家庭，醫(yī)民關(guān)系融洽，可借社區(qū)醫(yī)生的親和力推薦我們醫(yī)院，將取得良好的效果。

三、嘗試以"日間病房”為中心網(wǎng)格狀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的空間格局

以前針灸、推拿、理療病人完全可以在門診治療，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，推拿可以接合麻醉醫(yī)生行麻醉下肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，骨科針刀醫(yī)生可以治療網(wǎng)球肘、腰突癥、肩周炎等等。為提高病人的舒適度、安全性，上述病種完全可以嘗試“日間病房”，從而也可以提高科室的床位周轉(zhuǎn)率，降低全院醫(yī)療均次費(fèi)用。

今后醫(yī)保將實(shí)行：總額(DRGS)結(jié)合單病種付費(fèi)，一個(gè)腦干手術(shù)六千元錢，多做多虧，你治不治，不治罰你，逼你降低成本，否則白干，收不到錢，變成醫(yī)生開單，醫(yī)院在付費(fèi)。特別是，我們?nèi)丝诖髧⑨t(yī)院將來的發(fā)展必定是給窮人看病的，必定要回歸基本醫(yī)療，這對(duì)我們中醫(yī)醫(yī)院大有文章可做。

最后，借用華西醫(yī)院石應(yīng)康院長的一句話：“現(xiàn)在我在華西要做的事情只有一件，就是華西的瘦身，我一定要本埠從現(xiàn)在的六千瘦到三千。否則不是病人看不起病了，是我看不起?！眱?nèi)藏玄機(jī)，與中醫(yī)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)有識(shí)之士共思索！