新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險分析及控制措施

桂林市全州縣衛(wèi)生局 譚琳

在實行農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中，目前階段，黨和政府著重把推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)作為重點，減輕農(nóng)民對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，讓農(nóng)民都可以得到基本醫(yī)療保障。主要解決廣大農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，改善“因病致貧，因病返貧”狀況。由于農(nóng)村合作醫(yī)療保險的特殊性，醫(yī)療費用的補償是由獨立于患者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的第三方保險機(jī)構(gòu)來支付，其出現(xiàn)風(fēng)險的因素顯得較為復(fù)雜。該政策實施以來，以社會專門欺詐團(tuán)伙、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參合農(nóng)民以及新農(nóng)合管理人員等為主的欺詐黑手頻頻伸向這一救助基金，造成了新農(nóng)合制度運行失靈和基金損失，沒有充分發(fā)揮其應(yīng)有作用。新農(nóng)合基金就好比“蓄水池”，支付環(huán)節(jié)就是“蓄水池”的出口，管理好“蓄水池”的出口就能在一定程度上守住了“蓄水池”的量。這就涉及到新農(nóng)合基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險分析與控制的問題。

一、新農(nóng)合基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險分析以及控制的必要性

在新農(nóng)合政策實施過程中，由于基礎(chǔ)環(huán)境薄弱以及管理人員缺乏風(fēng)險管理理念，致使新農(nóng)合新基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險管理不到位以及采用控制措施得不到有效地執(zhí)行，而且新農(nóng)合基金支付環(huán)節(jié)受到多年以來計劃體制制度運營和控制模式的影響，還在沿襲著傳統(tǒng)的經(jīng)驗型控制方式，有的管理層習(xí)慣于行政的指揮，對于新型的基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險分析及采用控制措施所表現(xiàn)出來的是一種輕視的態(tài)度，即使有一套控制風(fēng)險分析制度也缺乏制度的執(zhí)行力、缺少執(zhí)行者對制度的敬畏，有的根本是形同虛設(shè)。

二、新農(nóng)合基金支付環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險

(一)信用風(fēng)險分析

在就醫(yī)環(huán)節(jié)，可能出現(xiàn)未參合農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民、外來人口等借（租）用他人醫(yī)療證冒名頂替就醫(yī)，有的外域就醫(yī)者提供偽造住院費用憑證和報銷手續(xù)等相關(guān)材料進(jìn)行醫(yī)藥費用報銷，有的醫(yī)患合謀更換藥品、為他人帶藥。在醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期掛床治療、為慢性病患者虛開發(fā)票套取基金，將不能報的自費藥品、檢查項目或病種人為轉(zhuǎn)成可報銷項目，特別是村級衛(wèi)生室存在大量借用長期外出務(wù)工參合農(nóng)民醫(yī)療證開空頭處方和虛假處方套取門診統(tǒng)籌資金。在審核環(huán)節(jié)，審核人員為了為自己或他人謀取不正當(dāng)利益，在審核過程中，徇私舞弊、甚至造假，侵占新農(nóng)合基金。例如，2013年12月，湖南永州市農(nóng)合管辦對永州市4家醫(yī)院進(jìn)行實地核查，發(fā)現(xiàn)就發(fā)現(xiàn)住院的100例子患者的虛假病例有7份；四川鄰水縣譚某通過購買到重慶多家醫(yī)院的住院發(fā)票及材料后，先后自己或伙同他人騙取新農(nóng)合基金，涉案金額達(dá)40余萬元?；颊摺⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等主體不誠信的行為直接導(dǎo)致了新農(nóng)合基金的流失。

(二)道德風(fēng)險分析

由于新農(nóng)合醫(yī)療保險體制的特殊性，醫(yī)保費用的補償是由獨立于患者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付，這就存在來自醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民雙重道德風(fēng)險。因為需方和供方在醫(yī)療服務(wù)過程中，雙方不需要支付任何費用，感覺到醫(yī)療服費用是由第三方“買單”的免費“午餐”，雙方存在共同利益，這就為道德風(fēng)險提供了土壤。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為獲取利益存在誘導(dǎo)患者需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)可能性。醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)審核人員職業(yè)倫理的缺失，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者報送材料的真實性、合規(guī)性、完整性審核不嚴(yán)，造成不合理的補償報銷。這些行為增加了基金“蓄水池”出口流量，擴(kuò)大了基金風(fēng)險敝口，造成醫(yī)療費用上漲，醫(yī)療資源的浪費，嚴(yán)重影響醫(yī)療保障制度的運行。

(三)流動性風(fēng)險分析

新農(nóng)合基金流動性風(fēng)險主要表現(xiàn)在籌資主體的資金是否按時到位以及參合人數(shù)、就醫(yī)、繳費等是否穩(wěn)定的問題。由于經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人口流動越來越大，很多人不在居住地辦理合作醫(yī)療，有些人在外地就醫(yī)繳費。同時，有些地方之間的醫(yī)療費用也不一致，這樣就導(dǎo)致了參合人數(shù)不穩(wěn)定、資金籌措不穩(wěn)定甚至有所下降或者醫(yī)藥費用不同而造成報銷的額度不同等問題。各種不穩(wěn)定的因素就容易被一些基層政府鉆空子而產(chǎn)生資金的去向不明或滯留等問題。

三、新農(nóng)基金支付環(huán)節(jié)控制措施

(一)就醫(yī)環(huán)節(jié)的控制措施

就醫(yī)環(huán)節(jié)是新農(nóng)合基金的源頭，要想管理好新農(nóng)合基金就需要從源頭抓起。針對參合農(nóng)民信用和道德風(fēng)險，加強(qiáng)對參合農(nóng)民就醫(yī)身份的確認(rèn)和審核，即通過核對身份證、戶口和參合證等信息，確保參合就醫(yī)者身份的真實性。有條件的地區(qū)可以充分利用信息技術(shù)，采集參合農(nóng)民基本信息，實行持卡就診制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用新農(nóng)合信息平臺實行就醫(yī)刷卡制，實現(xiàn)自動控制。同時建立參合農(nóng)民就醫(yī)逐級轉(zhuǎn)診制度，能有效地控制無序就醫(yī)和預(yù)防舞弊行為的發(fā)生。

(二)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的控制措施

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)由主管部門監(jiān)管明確其權(quán)力和義務(wù)。首先，從制度上防范，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定具體的考核辦法，實行量化評分定級機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。其次，實施監(jiān)督和檢查，加強(qiáng)日常監(jiān)督和管理，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)信息的壟斷性，要定期組織專家工作組對誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)患合謀騙取基金等弄虛作假行為進(jìn)行評定，根據(jù)評定結(jié)果，對違規(guī)違法醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人進(jìn)行嚴(yán)肅處理，嚴(yán)重的移送司法機(jī)關(guān)，降低基金的支付險風(fēng)。同時改變單一按醫(yī)療項目付費補償方式，積極探索總額付費、按病種付費等其他支付方式，控制醫(yī)療費用的不合理上漲，守住基金“蓄水池”的量。其次，加強(qiáng)人力資源和單位文化建設(shè)，樹立法制觀念、風(fēng)險意識和積極向上的核心價值觀，培育愛崗敬業(yè)、城實守信的職業(yè)道德，防范信用和道德風(fēng)險。

(三)審核環(huán)節(jié)的控制措施

審核環(huán)節(jié)是基金“蓄水池”開關(guān)環(huán)節(jié)，直接影響到基金運行的全過程，顯得更為重要。加強(qiáng)新農(nóng)合審核人員專業(yè)信任能力培訓(xùn)，由于醫(yī)療服務(wù)具有高度的專業(yè)性和技術(shù)性，要準(zhǔn)確審核醫(yī)療服務(wù)行為和費用的發(fā)生真實性、合規(guī)性，審核人必須具備應(yīng)有的專業(yè)知識。嚴(yán)格工作流程和內(nèi)部牽制制度，建立復(fù)審制度，所有報銷憑證和相關(guān)資料實行初審和復(fù)審制，經(jīng)手資料必須有經(jīng)辦人、審核人和相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字，防止內(nèi)部工作人員貪污挪用，從制度上預(yù)防職務(wù)犯罪行為。根據(jù)重要性原則，關(guān)注主要經(jīng)濟(jì)活動和高風(fēng)險領(lǐng)域，外域就醫(yī)回本地辦理補償、大額醫(yī)療費用、外傷、慢病的報銷都是關(guān)注的重點，要求提供醫(yī)囑和病歷記錄復(fù)印件，外傷要求當(dāng)?shù)卮逦C明，必要時要求簽訂擔(dān)保書，與提供醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行信息溝通，確保真實性，加強(qiáng)對原始憑證的審核和檢查，嚴(yán)防欺詐行為。在審核環(huán)節(jié)實施定期輪崗制度，在不同崗位之間，分片負(fù)責(zé)制審核崗位之間進(jìn)行定期輪崗，有效地預(yù)防舞弊風(fēng)險。

(四)結(jié)付環(huán)節(jié)的控制措施

在結(jié)付環(huán)節(jié)，確保新農(nóng)合基金封閑運行，?？顚Ｓ?，減小基金流動性風(fēng)險。貸幣資金結(jié)付環(huán)節(jié)實施授權(quán)審批和不相容職務(wù)相分離控制。外域就醫(yī)、慢病醫(yī)藥費等報銷執(zhí)行嚴(yán)格的審批程序和審批權(quán)限，要求提供的原始憑證手續(xù)齊全、內(nèi)容完整、真實合規(guī)合法，原則上要求支付到患者本人賬戶，特殊情況支付其他賬戶的要求提供佐證材料，如：家庭成員戶籍復(fù)印件等資料。對于域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與患者出院結(jié)算，通過新農(nóng)合信息平臺與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)信息資源共享，對結(jié)付流通數(shù)據(jù)的真實性以及準(zhǔn)確性進(jìn)行電子監(jiān)控。規(guī)定資金結(jié)付時限，結(jié)付期限過長或延期結(jié)付，就不能及時反映本期資金使用信息，可能導(dǎo)致基金支付危機(jī)，出現(xiàn)“基金穿底“的風(fēng)險。采用結(jié)付信息公開控制和建立投訴舉報制度，接受內(nèi)外部監(jiān)督。如：定期在新合辦、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府、村委會的公告欄對新農(nóng)合基金補償情況進(jìn)行公示；設(shè)立舉報投訴箱等控制措施。

四、結(jié)束語

綜上所述，新農(nóng)合基金支付環(huán)節(jié)風(fēng)險分析及控制措施制度是一個科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)工程。要讓這一廣大農(nóng)民醫(yī)療互相共濟(jì)性質(zhì)的基金發(fā)揮應(yīng)有的作用，使原本緊缺的農(nóng)村衛(wèi)生資源得到充分的利用，讓更多的利益相關(guān)者得到實惠，基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)就必須對這一制度進(jìn)行持續(xù)的改進(jìn)，不繼地完善，這樣才能使新農(nóng)基金支付環(huán)節(jié)走向高優(yōu)低耗的持續(xù)健康發(fā)展之路，逐步從現(xiàn)在的疾病保障發(fā)展為健康保障，實現(xiàn)我國“十二五”期間農(nóng)村醫(yī)療保障目標(biāo)。

[1]李玉英.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中的問題[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技.2013(13)

[2]康磊媛.當(dāng)前新農(nóng)合基金運行管理現(xiàn)狀及對策研究[J].中國證券期貨.2013(02)

[3]聶麗,吳煥.新農(nóng)合基金監(jiān)管中存在的問題及對策[N].河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報.2013(01)