心臟瓣膜病合并冠心病同期手術(shù)38例的監(jiān)護(hù)室護(hù)理

魏廷舉 李杰 王艷波 梁艷 徐敬

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心外科 河南鄭州 450000)

心臟瓣膜病合并冠心病是嚴(yán)重心臟疾患，有著較高的發(fā)病率，并有增加的趨勢[1]，此類手術(shù)風(fēng)險大、圍術(shù)期并發(fā)癥多，監(jiān)護(hù)室死亡率高，護(hù)理困難。選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月至2014年12月同期行冠脈旁路移植術(shù)和瓣膜置換術(shù)的患者38例，經(jīng)精心監(jiān)護(hù)室護(hù)理后觀察護(hù)理效果，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月至2014年12月同期行冠脈旁路移植術(shù)和瓣膜置換術(shù)的患者38例，其中男16例，女22例。年齡45～73歲，平均(59.6±5.4)歲。病程2～9 d。均在全麻低溫CPB下行冠脈旁路移植術(shù)+瓣膜置換術(shù)，同期手術(shù)患者中，二尖瓣病變25例，主動脈瓣病變11例，聯(lián)合瓣膜病變2例。橋血管數(shù)目≤2者15例，＞2者23例。臨床均表現(xiàn)有不同程度的心絞痛、心電圖ST段改變，術(shù)前經(jīng)冠狀動脈造影檢查及超聲心動圖(US)確診。

1.2 監(jiān)護(hù)室護(hù)理 所有患者術(shù)后均返回監(jiān)護(hù)室，給予嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)室護(hù)理。

1.2.1 神經(jīng)心理系統(tǒng)護(hù)理 心臟瓣膜病合并冠心病患者體外轉(zhuǎn)機時間長，易導(dǎo)致清醒延遲，即使清醒后也較容易出現(xiàn)神經(jīng)錯亂、煩躁易動等，配合困難。因此術(shù)后應(yīng)注意評估清醒狀態(tài)，觀察患者的反應(yīng)度、瞳孔運動及感覺有無異常，并將清醒情況及時告知，必要時充分鎮(zhèn)靜，冰帽應(yīng)用。待患者能清楚回應(yīng)簡單問題后，手術(shù)已成功，使其積極配合術(shù)后治療及護(hù)理工作。Kimura等[2]調(diào)查示術(shù)后多次評估患者清醒狀態(tài)，積極與患者交流，能夠解除其恐懼、焦慮、緊張心理，促進(jìn)早期恢復(fù)。

1.2.2 循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理 患者術(shù)前心臟受損嚴(yán)重，術(shù)后近期心功能因心臟創(chuàng)傷將更差，易出現(xiàn)低心排、圍術(shù)期急性心肌梗死等心臟并發(fā)癥，因此要嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、心功能、體溫、膚色皮溫等，維持尿量1 ml/(kg·h)，血壓在(12～13)/(8～9.3)kPa。遵醫(yī)囑積極應(yīng)用強心、利尿及血管活性藥物，監(jiān)測患者的入量與出量，積極應(yīng)用輸液泵，量出為入，減少術(shù)后早期的液體攝入，必要時可使患者處于負(fù)平衡狀態(tài)，嚴(yán)防短時輸入液體過快、過多而導(dǎo)致急性肺水腫危及患者生命[3]。

1.2.3 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 同期手術(shù)患者術(shù)后呼吸機輔助呼吸長，平均3 d左右，最長可達(dá)7～8 d，呼吸機相關(guān)性感染可能性較大。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，呼吸道護(hù)理干預(yù)后與干預(yù)前的比較，患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率明顯降低[4]。保持呼吸管道的無菌環(huán)境，解除呼吸道的痰堵現(xiàn)象，足量抗細(xì)菌、真菌感染藥物應(yīng)用，改善預(yù)后。對于機械通氣≥48 h患者應(yīng)積極干預(yù)，作為重點護(hù)理對象[5]。另外長期應(yīng)用呼吸機會發(fā)現(xiàn)，呼吸管道濕化過程中容易在管道內(nèi)冷凝形成液體，導(dǎo)致管道相應(yīng)性狹窄，并且冷凝的液體有時可倒灌入患者氣道內(nèi)，誘發(fā)感染及人工堵塞，所以應(yīng)積極倒掉冷凝液。

1.2.4 內(nèi)環(huán)境護(hù)理 患者術(shù)前多因長期消耗性體質(zhì)、利尿劑應(yīng)用等而導(dǎo)致電解質(zhì)及內(nèi)環(huán)境紊亂，術(shù)后多數(shù)因血清鉀鎂過低和重度酸中毒時可使心肌細(xì)胞發(fā)生電紊亂而誘發(fā)室速、室顫，因此術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律及心率的變化，遵醫(yī)囑在穩(wěn)定血流動力學(xué)的基礎(chǔ)上預(yù)防性使用可達(dá)龍等抗心律失常藥物，規(guī)律查血氣等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)誘因恰當(dāng)處理。本組1例惡性心律失?；颊呒礊檠邂涬x子的驟升驟降而致死，余患者雖然也曾出現(xiàn)了房性早搏、心房顫動、室性早搏等，但均未演變?yōu)閻盒越Y(jié)果。

1.2.5 心包及縱膈引流管護(hù)理 患者術(shù)后均留置心包及縱膈引流管3～7 d，因此應(yīng)妥善固定引流管，預(yù)防脫管。同時由于長期臟器功能損傷，術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)機對血細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)引流量偏多，此時，應(yīng)定時擠壓保持引流管通暢，記錄引流液的性質(zhì)及量，預(yù)防術(shù)后出血而引起心包填塞，及時告知醫(yī)師相關(guān)情況。

2 結(jié)果

手術(shù)成功38例，經(jīng)積極治療精心護(hù)理，死亡5例，循環(huán)系統(tǒng)致死:低心排2例，急性腎功能衰竭1例，急性心肌梗死1例;內(nèi)環(huán)境紊亂致惡性心律失常1例，余33例痊愈出院。無腦循環(huán)、呼吸衰竭、心包填塞等致死病例。

3 討論

瓣膜病變合并冠狀動脈病變患者病程一般比較長，并且各個器官代償功能較差，所以圍術(shù)期護(hù)理難度很大[6]。術(shù)后恢復(fù)周期長，如果護(hù)理不當(dāng)，有相對較高的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，因此重點給予護(hù)理:①神經(jīng)心理系統(tǒng):術(shù)后早期給予充分鎮(zhèn)靜，適時評估清醒狀態(tài)，主要觀察患者的反應(yīng)度、瞳孔運動及感覺有無異常。待患者意識恢復(fù)后，可通過語言與非語言的交流，對其展開心理護(hù)理可有效疏解患者煩躁情緒，給予其充分的情感支持，協(xié)助患者樹立治療信心，可大幅提升治療配合度[7]。②循環(huán)系統(tǒng):患者長期消耗性體質(zhì)，心臟受損嚴(yán)重，術(shù)后應(yīng)準(zhǔn)確記錄每小時出入量，保持出入量平衡或負(fù)平衡，避免加重心臟前負(fù)荷。對于血壓低的患者不應(yīng)單依靠增加容量，應(yīng)酌情提前配好血管活性藥物備用，當(dāng)微量注射泵更換要做到迅速、準(zhǔn)確，盡可能保持進(jìn)入機體藥量的連續(xù)及勻速，以避免影響循環(huán)的穩(wěn)定。③呼吸系統(tǒng):同期手術(shù)患者呼吸機輔助時間較長，應(yīng)注意設(shè)置呼吸機參數(shù)、無菌操作及吸痰等，定時檢查管道的通暢情況，避免冷凝的液體倒灌入氣道內(nèi)。本組患者經(jīng)上述積極治療，無1例并發(fā)癥發(fā)生。④內(nèi)環(huán)境:心律及心率的變化是內(nèi)環(huán)境的結(jié)果表現(xiàn)，血氣等是早期發(fā)現(xiàn)的直觀檢測，我們認(rèn)為維持心率在 80～100次/min，血鉀保持在 4.0～5.5 mmol/L范圍內(nèi)，同時給予適當(dāng)補鎂，能很好地避免惡性心律失常的發(fā)生。⑤心包及縱膈引流管護(hù)理:心包、縱隔引流是術(shù)后止血效果及血凝狀態(tài)的準(zhǔn)確反映，積極的監(jiān)測可及時有效避免心包填塞。

據(jù)Fukui等[8]報道同期實施冠狀動脈搭橋和心臟瓣膜置換手術(shù)患者，如果術(shù)前合并有心梗史、心功能差、心胸比率大、肥胖、糖尿病或者腎功能不全等，術(shù)后病死率極高，應(yīng)給予重點護(hù)理，這些指標(biāo)有助于對高?；颊叩暮Y選及鑒別。此類患者并發(fā)癥較多且一旦發(fā)生即呈危重狀態(tài)，因此適時監(jiān)測生命體征、預(yù)見及分析可能出現(xiàn)的情況是對醫(yī)護(hù)人員的基本要求。

心臟瓣膜手術(shù)同期行CABG術(shù)的死亡率極高，可達(dá)15.4% ～16.0%[9]。38 例患者經(jīng)治療與護(hù)理后，死亡 5 例，死亡率13.2%，明顯低于所報道的死亡率。雖然同期手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理較為棘手，死亡率較高，但只要護(hù)理充分，輔助醫(yī)師進(jìn)行合理的治療，能提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)，值得在臨床中推廣。

[1]Kamperidis V，de Graaf M A，Broersen A，et al.Prognostic value of aortic and mitral valve calcium detected by contrast cardiac computed tomography angiography in patients with suspicion of coronary artery disease[J].Am J Cardiol，2014，113(5):772 －778.

[2]Kimura S，Kurisu K，Tanaka K，et al.Coronary artery bypass grafting and aortic valve replacement in a patient with a tracheostoma[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2004，10(5):311 －313.

[3]徐紅，葉柳花.大面積心肌梗死合并心肺驟停誘發(fā)多臟器衰竭患者的急救及護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2011，27(27):16 －17.

[4]趙小萍，陳蓉美.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎感染控制的干預(yù)對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2):369 －371.

[5]楊貽清，潘成梅.ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(1):146 －147.

[6]喻磊，谷天祥，師恩祎，等.≥70歲與＜70歲瓣膜病合并冠心病患者的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(3):192－197.

[7]吳瓊，石利平，季小平，等.外傷性腦脊液漏治療體位的探討[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2008，5(1):16－17.

[8]Fukui T，Bando K，Tanaka S，et al.Early and mid －term outcomes of combined aortic valve replacement and coronary artery bypass grafting in elderly patients[J].Eur J Cardiothorac Surg，2014，45(2):335 －340.

[9]吳智勇，毛志福，王志維，等.心臟瓣膜病合并冠心病的外科治療[J].臨床外科雜志，2005，13(1):60.