關(guān)于留置尿管患者不舒適度的研究進(jìn)展

李艷麗 伍東紅

(1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 河南 鄭州 450001;2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 河南 鄭州 450052)

留置氣囊導(dǎo)尿管是臨床上常見的技術(shù)操作，是將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)引流尿液的方法［1］，有操作簡單、內(nèi)固定效果好、安全可靠、刺激性小等優(yōu)點(diǎn)［2］，但是同時(shí)導(dǎo)尿管作為異物也增加了患者的不適，導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿均可引起尿路感染、漏尿、血尿、尿管脫出、疼痛、引流不暢等癥狀［3］，因此提高留置尿管舒適度是臨床醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式，使患者在心理、生理、社會(huì)、精神上達(dá)到最愉快的狀態(tài)［4］。目前眾多研究者從尿管選材、插管時(shí)機(jī)、尿管固定法、拔管方法以及尿管護(hù)理等方面展開了深入的臨床實(shí)驗(yàn)研究。

1 留置尿管患者的不舒適癥狀及相關(guān)因素

1.1 疼痛 尿道有豐富的副交感和交感神經(jīng)支配，對切割疼痛敏感［5］，尤其是插尿管時(shí)造成尿道黏膜損傷，患者會(huì)有劇烈疼痛感［6－7］。有研究者在全麻狀態(tài)下為患者留置尿管，部分患者在蘇醒后會(huì)感覺尿道疼痛不適，嚴(yán)重者出現(xiàn)血尿，這與操作不到位有關(guān);如患者患有尿道狹窄或前列腺增生時(shí)，更容易引起尿道黏膜損傷［8］。留置尿管過程中疼痛與尿管被牽拉有關(guān)，男性患者留置導(dǎo)尿使用大腿內(nèi)側(cè)固定法時(shí)，尿管受患者大腿和褲腰的壓迫，活動(dòng)時(shí)容易牽拉尿管而引起疼痛［9］。拔尿管時(shí)疼痛與氣囊是否光滑有關(guān)，拔氣囊尿管前如果把氣囊內(nèi)液體全部抽出，球囊會(huì)出現(xiàn)皺褶，拔管時(shí)可把尿道黏膜劃傷，引起排尿時(shí)全程疼痛［10］。

1.2 尿意、漏尿 漏尿與醫(yī)源因素、疾病因素、患者因素、導(dǎo)尿管材料及氣囊注水量等幾個(gè)方面有關(guān)［11－12］。留置尿管有尿意者男性明顯多于女性，與尿管對尿道黏膜的刺激有關(guān)，這與男性尿道長并且有2 個(gè)彎曲和3 個(gè)狹窄部位有關(guān)，部分留置尿管患者會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常、血壓升高等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥［13］。

1.3 尿急、尿痛等下尿路不適癥狀 膀胱三角區(qū)及膀胱頸口神經(jīng)豐富，對刺激非常敏感，異物和炎癥刺激均可引起尿急、尿痛及腹部、會(huì)陰部的不適［14］，留置尿管患者下尿路不適的發(fā)生率高達(dá)55%［15］，與尿管表面附著的細(xì)菌形成尿管包殼和細(xì)菌性生物膜，從而刺激尿道、膀胱及逆行感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)［6－7，10］。

1.4 尿潴留 拔尿管后部分患者可出現(xiàn)不同程度的排尿困難，嚴(yán)重的尿潴留經(jīng)過局部熱敷、按摩、針灸等手段處理后仍有患者需要再次導(dǎo)尿，尤其是行前列腺增生手術(shù)的患者，常規(guī)留置較粗的三腔導(dǎo)尿管且留置時(shí)間較長，膀胱長時(shí)間空虛，術(shù)后切口疼痛或拔尿管時(shí)損傷尿道黏膜、術(shù)后泌尿系感染、膀胱持續(xù)過度沖洗、沖洗液的溫度、速度、腹壓增高、精神因素等均易造成膀胱痙攣，引起尿潴留導(dǎo)致再次導(dǎo)尿率更高［16］。

1.5 尿頻、尿不凈 隨著留置尿管的時(shí)間延長，膀胱括約肌規(guī)律性收縮和舒張功能下降，可出現(xiàn)膀胱括約肌攣縮，拔除尿管后易出現(xiàn)尿頻、尿不凈等癥狀，增加患者的不適感［17］。

2 改善留置尿管患者舒適度的方法

2.1 改善疼痛癥狀

2.1.1 尿管的選擇 插尿管前要充分了解患者的病史、病情，對于有尿道狹窄、前列腺增生的患者，可選擇偏細(xì)的尿管;李文秀［18］指出尿管型號選擇:成年男性一般用12～16 號，女性選用16～18 號。戴寧［19］研究指出使用超滑抗菌導(dǎo)尿管由于其超滑性能可以降低插管難度，可減少患者黏膜損傷，從而降低插管痛苦和不適感。鐘毅［20］指出硅膠導(dǎo)尿管的組織相容性較好，頭端較硬，利于順利插入尿道。

2.1.2 潤滑劑的選擇 雷金娟等［11］指出插管前使用石蠟油充分潤滑尿管前端，再經(jīng)尿道口注入潤滑劑或插管時(shí)邊插邊注入潤滑劑，可提高插管成功率，減輕尿道損傷的發(fā)生率。但經(jīng)查看氣囊尿管(如乳膠尿管、硅膠尿管及超滑抗菌尿管等)的說明書，均禁止使用石油基質(zhì)潤滑劑，石蠟油屬于此類潤滑劑，可對破壞尿管氣囊，造成氣囊破損而引起脫管［21］。趙愛玲［22］、司馬海娟［23］研究指出使用0.5%的碘伏可作為潤滑劑，同時(shí)對尿道還有消毒作用，長期留置導(dǎo)尿管患者的菌尿發(fā)生率較低。李銀英［24］研究認(rèn)為潔悠神潤滑導(dǎo)尿管和尿管護(hù)理能阻止細(xì)菌生物膜的形成，減少膀胱污染率，有效降低短期導(dǎo)尿管伴隨尿路感染的發(fā)生率。袁麗英［25］等經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，用己烯雌酚溶液做導(dǎo)尿管潤滑劑，預(yù)防留置導(dǎo)尿所致尿路刺激癥狀取得了滿意的效果。目前臨床上使用的超滑抗菌導(dǎo)尿管是在乳膠導(dǎo)尿管表面涂抹有潤滑性能很好的親水基團(tuán)，使用前浸入無菌生理鹽水中數(shù)秒鐘就能達(dá)到充分潤滑的效果，作用強(qiáng)而持久，蘭萌等［26］將超潤滑尿管與硅化處理導(dǎo)尿管材料生物膜形成進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)超潤滑導(dǎo)尿管不易形成生物膜。

2.1.3 局麻藥的應(yīng)用 利多卡因?qū)︷つけ砻嬗芯植柯樽碜饔?，馮迪等［27］將利多卡因凝膠用于導(dǎo)尿術(shù)，既能順利插管，又可減輕對尿道等黏膜的損傷，減輕患者疼痛不適。徐建國［28］認(rèn)為術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛能有效緩解疼痛所帶來的不適。

2.1.4 操作方法的改善 插尿管時(shí)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，動(dòng)作輕柔，充分潤滑，盡量避免損傷尿道黏膜［29］。劉亞珍等［30］認(rèn)為拔尿管時(shí)確定氣囊抽凈后再拔尿管可防止尿道損傷，但有研究者研究拔管前抽出氣囊內(nèi)液體后再回注0.3～1 ml 生理鹽水，使氣囊處于半充盈狀態(tài)，可使拔管后出現(xiàn)排尿疼痛的例數(shù)減少［10，31－32］，氣囊內(nèi)重新注入氣體也可減輕拔尿管疼痛提高患者舒適［33］。黃琦等［34］應(yīng)用氣囊回注液體方法聯(lián)合排尿時(shí)脫管方法能有效避免和減少患者拔管的疼痛、肉眼血尿、尿路刺激征。劉亞珍等［30］研究指出前列腺汽化電切術(shù)后隔日拔除尿管能避免患者在臥床和活動(dòng)時(shí)因牽拉尿管導(dǎo)致尿道黏膜損傷的發(fā)生。楊艷等［9］研究指出腹部固定法可以克服尿道的兩個(gè)彎曲，從而減少尿管對尿道黏膜壓迫引起的損傷從而減輕疼痛。目前在氣囊尿管常應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液注入氣囊固定，黃彩蘭［35］認(rèn)為0.9%氯化鈉溶液易結(jié)晶，氣囊內(nèi)最好注入注射用生理鹽水，避免影響尿管的固定和拔管。

2.1.5 留置尿管時(shí)機(jī)的選擇 有研究者認(rèn)為在全麻患者術(shù)前30 min，清醒狀態(tài)下留置尿管，能顯著提高患者對尿管的耐受性［36］。還有研究者認(rèn)為婦科患者在麻醉前5 min 導(dǎo)尿舒適度最佳［37］。

2.2 改善尿意、漏尿癥狀 黃彩蘭［35］指出在氣囊注水方面建議男性患者注入10～12 ml，女性患者注入12～15 ml，輕拉尿管有阻力即可，可減輕患者不適。鄭蓉認(rèn)為氣囊內(nèi)注入液體量以5～8 ml 為宜，這樣既可防止尿道口溢尿，又可防止固定好尿管防止導(dǎo)尿管脫出［12］。

2.3 改善尿急、尿痛、下尿路不適等癥狀 有研究認(rèn)為氣囊置于尿道內(nèi)口上0.5～1 cm 處，注入蒸餾水12 ml 再加入3 ml 空氣，能使氣囊在尿液中呈上浮狀，氣囊不對尿道內(nèi)口產(chǎn)生壓力，減輕尿頻、尿急、尿脹的癥狀。同時(shí)由于氣囊與尿道內(nèi)口未緊密粘連，可減輕拔管時(shí)尿管對尿道內(nèi)口黏膜的損傷，從而減少拔管后血尿、尿痛的癥狀［38］。留置尿管期間禁止患者飲咖啡或濃茶，以防止尿管頭端出現(xiàn)結(jié)石;每日進(jìn)行患者會(huì)陰部的清洗護(hù)理，注意尿道口周圍是否有分泌物和血跡存在，可改善患者的下尿路不適癥狀［39］。

2.4 降低尿潴留發(fā)生率 有研究認(rèn)為膀胱沖洗后拔除尿管或夾閉尿管使膀胱充盈后再拔尿管可有效預(yù)防尿潴留發(fā)生［40］;拔尿管前運(yùn)用按需排尿的方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，拔管后排尿困難的發(fā)生例數(shù)明顯減少［41］。劉偉等［42］認(rèn)為膀胱充盈時(shí)拔除導(dǎo)尿管比膀胱空虛時(shí)拔管更有利于患者自行排尿，尤其是對于尿道會(huì)陰部及脊柱損傷的患者可避免尿潴留，同時(shí)疼痛感發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的膀胱空虛時(shí)拔管。

2.5 改善尿頻、尿不凈癥狀 留置導(dǎo)尿管常用碘伏消毒尿道口，但徐波等［43］研究建議，每日2 次用清水清洗尿道口周圍，不使用消毒液，不增加尿路感染的機(jī)會(huì)。黃琳竣等［44］研究表明使用生理鹽水擦洗尿道口周圍，與碘伏相比，發(fā)生尿路感染率沒有明顯差異;同時(shí)生理鹽水擦洗尿道口無刺激，且舒適度增加。盡早拔除尿管可減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也解除尿管對患者造成的痛苦與不適，利于患者早期活動(dòng)，減少拔管后尿頻、尿不凈等并發(fā)癥的發(fā)生［45］。

3 小結(jié)

留置尿管患者的舒適度與導(dǎo)尿管的選擇、注入氣囊內(nèi)的成分、插管時(shí)潤滑方法、拔管時(shí)機(jī)等均有密切的關(guān)系，插管前進(jìn)行有效溝通，患者能較好地配合，可避免因緊張、肌肉痙攣造成的疼痛;選擇合適的導(dǎo)尿管、有效的潤滑方式、氣囊的注水量及成分，可減輕插管過程的不適及置管后溢尿的發(fā)生;置管期間的健康教育及恰當(dāng)?shù)哪虻揽谧o(hù)理可有效地預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生，拔管前做好充分準(zhǔn)備能避免拔管產(chǎn)生的疼痛及尿潴留的發(fā)生［46］。

隨著醫(yī)療技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，無痛觀念、無痛技術(shù)逐漸深入人心，提高患者舒適度是每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員不斷努力的方向，關(guān)于提高尿管舒適度的研究越來越多，相信在不久的將來一定能夠在尿管取材、插管時(shí)機(jī)、尿管固定、拔管方法等各個(gè)方面上有新的突破與創(chuàng)新，以此來更好地為患者服務(wù)。

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