急性重型顱腦損傷手術(shù)治療體會(huì)

馬現(xiàn)啟

河南南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū) 南陽(yáng) 473000

急性重型顱腦損傷傷情復(fù)雜、危重，傷殘及致死率極高，如果延誤診斷及治療或處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果［1］。2012-06—2014 -06，我院共急診手術(shù)治療31例急性重型顱腦損傷患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組31例患者中男20例，女11例;年齡21～66 歲。受傷到入院時(shí)間:＜30 min 10例，30～59 min 4例，1～1.5 h 6例，＞1.5 h 11例。受傷原因:車禍傷16例，高處墜落頭部著地致傷8例，棍棒打擊致頭部傷4例，爆炸致頭部傷3例。頭部著力部位:枕頂部11例，顳頂部6例，額頂部7例，顳部7例。嚴(yán)重腦挫裂傷23例，合并原發(fā)性腦干損傷3例。顱內(nèi)血腫19例，其中硬膜外血腫6例，硬膜下血腫8例，腦內(nèi)血腫4例，混合型血腫1例。GCS 昏迷評(píng)分:5 分8例，7 分13例，8 分10例。1.2 臨床表現(xiàn) 傷后意識(shí)障礙:深度昏迷16例，中度昏迷11例，淺昏迷4例，有中間清醒期11例。瞳孔改變24例，一側(cè)瞳孔散大11例，雙側(cè)瞳孔均散大固定患者5例，雙側(cè)瞳孔大小多8例。四肢活動(dòng)障礙:偏癱14例，四肢肌張力增高11例，去大腦強(qiáng)直8例。其他:雙側(cè)錐體體征呈陽(yáng)性23例，合并癲癇發(fā)作9例，傷后呼吸障礙、呼吸功能衰竭1例，合并其他部位損傷8例。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 (1)急均行氣管插管保持呼吸通暢，立即給予吸氧。(2)建立多條靜脈通路維持有效循環(huán)血量。(3)用地塞米松、甘露醇等藥物脫水降顱壓治療。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)?，肝、腎功能及電解質(zhì)，若出現(xiàn)紊亂則及時(shí)糾正。(5)出現(xiàn)高熱者予以物理降溫或使用亞低溫治療。

1.3.2 手術(shù)治療 經(jīng)過(guò)上述處理后均在全麻下急診進(jìn)行手術(shù)治療。(1)手術(shù)方式:骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)3例。骨瓣開(kāi)顱血腫清除并3 去骨瓣減壓術(shù)22例。其中9例先急診行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)，使顱內(nèi)血腫得到引流，為搶救患者生命贏時(shí)間，患者病情稍緩解后再行骨瓣開(kāi)顱血腫清除。骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)6例。(2)顱腦減壓術(shù)式:去大骨瓣減壓術(shù)11例，雙側(cè)顳肌下減壓術(shù)9例，單側(cè)顳肌下減壓術(shù)6例，切除額極和顳極內(nèi)減壓術(shù)5例。

1.3.3 術(shù)后處理 積極加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物(如奧拉西坦)、促醒(如納洛酮)、擴(kuò)張血管藥物(如尼莫地平)。昏迷患者，待其急性期過(guò)后并病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早行高壓氧治療。

2 結(jié)果

31例患者，死亡10例，病死率33%，其中3例因合并內(nèi)臟破裂大出血導(dǎo)致休克而死亡。出院的21例患者中，按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分分級(jí):良好12例，中殘6例，重殘2例，1例出院后3個(gè)月因合并肺部感染及壓瘡死亡。

3 討論

急性重型顱腦外傷因受傷情的嚴(yán)重性、復(fù)雜性、就診的時(shí)間以及院前急救知識(shí)的匱乏等諸多因素影響，病死率高達(dá)40%左右。故接診醫(yī)生必須對(duì)患者是否合并內(nèi)臟破裂出血、有無(wú)顱腦血腫和腦疝形成及時(shí)準(zhǔn)確作出診斷并及時(shí)處理［2］，果斷判定是否需要緊急手術(shù)、擇期手術(shù)或非手術(shù)治療等。早診斷、早治療是提高患者生存率，降低病死率的關(guān)鍵所在，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，救治的“黃金時(shí)間”為傷后1 h。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于有明顯占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫和廣泛的腦挫裂傷患者應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。對(duì)出現(xiàn)彌漫性腦腫脹者，應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)。本組患者接受手術(shù)的時(shí)間與病死率的關(guān)系極為密切。所以手術(shù)時(shí)機(jī)最好能搶在傷后1～2 h 內(nèi)。否則，待腦疝形，即使手術(shù)也難挽救患者的生命。

3.2 外傷性腦血管痙攣的防治 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是導(dǎo)致腦部血管痙攣的主要原因，腦血管痙攣會(huì)導(dǎo)致腦血流灌注下降而致腦缺血、缺氧，使腦水腫進(jìn)一步加重，顱內(nèi)壓增高［3］。因此，早期應(yīng)用鈣離子阻斷劑、尼莫地平或鎂離子制劑等藥物，對(duì)腦血管痙攣及腦水腫防治均起到積極作用，并可防治急性腦梗死。需要注意的是，在用藥過(guò)程中必須注意血壓變化，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血壓偏低時(shí)需先補(bǔ)充血容量，待血壓正常且穩(wěn)定后方可用藥。

3.3 亞低溫治療 亞低溫治療是指應(yīng)用冬眠肌松合劑藥物或物理方法使患者肛溫保持在32～35℃，以達(dá)到降低腦耗氧量，維持正常腦血流量和腦細(xì)胞能量代謝，減少腦組織損害，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)。一般維持3～5 d，之后自然復(fù)溫，在低溫治療期間要密切觀察病情，合理用藥，避免寒戰(zhàn)發(fā)生［4］。

3.4 嚴(yán)重合并傷的處理 當(dāng)顱腦傷與合并傷均可能危及生命時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，優(yōu)先處理危及患者生命的損傷?？赏瑫r(shí)分多個(gè)手術(shù)組共同施術(shù)。

3.5 綜合治療措施 急性重型顱腦損傷術(shù)后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療。對(duì)于短期內(nèi)清醒無(wú)望的患者，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道通暢，改善腦部供氧，積極防治墜積性肺炎，對(duì)促醒有很大幫助。術(shù)后24 h 后可開(kāi)始進(jìn)行鼻飼，早期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和充足的能量補(bǔ)充有利于腦損傷的恢復(fù)。應(yīng)給予多種維生素及微量元素等，并注意糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡。積極預(yù)防感染、抗癲癇、應(yīng)用止酸劑防治應(yīng)激性胃潰瘍及加強(qiáng)護(hù)理，積極防治墜積行肺炎等并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要?；杳曰颊?，待急性期過(guò)后并病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早行高壓氧倉(cāng)治療［5］。

［1］牛玉潔. 重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后腦膨出的臨床特征［J］. 河南外科學(xué)雜志，2014，20(5):45 -46.

［2］邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等. 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出應(yīng)對(duì)措施［J］. 臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(5):370 -372.

［3］楊海貴，高永開(kāi)，張永兵，等. 不同術(shù)式對(duì)重型顱腦損傷患者血小板活化指標(biāo)及腦血管痙攣狀態(tài)的影響［J］. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(13):13 -15.

［4］蔣書亭. 早期亞低溫輔助治療急性重型顱腦損傷效果觀察［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(3):32 -33.

［5］蔣彥鈞，陳勇. 高壓氧治療重癥顱腦損傷26例臨床分析［J］. 河南外科學(xué)雜志，2014，20(3):6 -7.