先天性心臟病合并中重度肺動脈高壓患者的術(shù)后護理

符白嫩，李美霞，洪仕芬

(?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

先天性心臟病合并中重度肺動脈高壓患者的術(shù)后護理

符白嫩，李美霞，洪仕芬

(?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

目的總結(jié)先天性心臟病合并中、重度肺動脈高壓患者的術(shù)后護理經(jīng)驗。方法83例先天性心臟病合并中、重度肺動脈高壓患兒施行手術(shù)治療過程中，應用合理的呼吸機模式輔助呼吸，持續(xù)血流動力學監(jiān)測，有效鎮(zhèn)靜，維持穩(wěn)定的心功能，加強呼吸通道管理，有效應用降低肺動脈壓力的藥物，維持滿意的氧合，合理的液體管理等方法。結(jié)果經(jīng)積極圍手術(shù)期護理，81例患兒成功治愈出院，2例死亡，病死率為2.4%。結(jié)論圍術(shù)期滿意的醫(yī)療護理操作，有助于減少肺動脈高壓危象的發(fā)生，促進患兒心功能的恢復，成為提高患兒治愈率的關(guān)鍵。

先天性心臟病；肺動脈高壓；術(shù)后護理

先天性心臟病合并肺動脈高壓患者由于長期左向右分流，導致肺充血，肺順應性下降，隨之出現(xiàn)肺血管的病理改變和全肺阻力的增加，進一步導致肺功能下降[1]。此類患者術(shù)后并發(fā)癥多，恢復較慢，病死率高。因此采取針對此類患者的個性化護理策略，防止肺動脈高壓危象的發(fā)生，對于患兒恢復，減少術(shù)后病死率有很重要的作用。我院2009-2011年共為83例先天性心臟病合并中、重度肺動脈高壓患兒施行了手術(shù)治療，現(xiàn)就其圍術(shù)期的護理體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例患者，男性49例，女性34例，年齡4個月～12歲，平均(4.3±1.4)歲。根據(jù)心臟彩超檢查，診斷為中度肺動脈高壓57例，重度肺動脈高壓26例。其中單純室間隔缺損(VSD)47例，室缺合并房間隔缺損(VSD+ASD)12例，法洛四聯(lián)癥11例，室缺合并動脈導管未閉VSD+PDA)5例，法洛三聯(lián)癥5例，室缺合并房缺合并動脈導管未閉(VSD+ASD+PDA)2例，完全性肺靜脈異位引流(TAPVC)1例。

1.2 治療與方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)抗感染和抗心衰治療，增強主要臟器的功能，提高患兒對手術(shù)的耐受性。83例患兒均在低溫體外循環(huán)下進行相關(guān)畸形修補或者矯治術(shù)。體外循環(huán)時間39～108 min，平均(56±12.2)min，所有患兒術(shù)后均常規(guī)使用呼吸機輔助呼吸，呼吸機輔助時間11～76 h?；純盒g(shù)后有效應用降低肺動脈壓力的藥物，防止氣道堵塞，維持滿意的氧合，并給予合理的液體管理。常規(guī)監(jiān)測動脈血氣指標、血液電解質(zhì)紅細胞比容、尿量、外周循環(huán)狀況等進行全面記錄觀察。

1.3 護理措施

1.3.1 循環(huán)功能監(jiān)護

1.3.1.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后患兒持續(xù)24 h心電監(jiān)護，密切觀察心率、心律、血壓的變化等。先心病患兒術(shù)后病情重、病情變化快，并發(fā)癥多，處理不好極易出現(xiàn)低心排綜合征，及時使用血管活性藥物維持滿意的灌注壓，應用微量泵精確控制輸液量，持續(xù)監(jiān)測患兒血流動力學的變化，術(shù)后尿量應不少于0.5～1 ml/(kg·h)，一旦尿量減少需警惕心功能的惡化。注意觀察患兒四肢皮膚溫度及末梢循環(huán)。如患兒發(fā)生皮膚濕冷、血壓下降、心率增快、尿量減少、精神差，應及時通知醫(yī)生，警惕低心排。本組1例患兒于術(shù)后5 h出現(xiàn)低心排，經(jīng)積極搶救無效而死亡。術(shù)后如出現(xiàn)肺動脈壓力上升，而體循環(huán)壓力下降合并SpO2下降則需要警惕肺動脈高壓危象發(fā)生。此類患兒術(shù)后早期可給予適當膠體的補充，減少術(shù)后水腫的發(fā)生，改善心功能狀態(tài)。

1.3.1.2 心包縱膈引流的管理 術(shù)后給予妥善固定好引流管，定時擠壓引流管，密切觀察引流量，定時拍攝胸片，以了解胸腔及縱膈內(nèi)的滲出液潴留情況。一般壓力控制在0.02 kPa為宜。如出現(xiàn)壓力過低，謹防出現(xiàn)心包填塞。如壓力過高，引流液過多，管壁發(fā)熱，持續(xù)3 h以上，則有可能腔內(nèi)有活動性出血。

1.3.1.3 中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測 CVP是反映血容量的可靠指標，作為臨床補液的參考，術(shù)后要求每小時監(jiān)測一次，一般補液原則：手術(shù)當天，補液量為2 ml/(kg·h)，術(shù)后第一天，補液量為4 ml/(kg·h)，可根據(jù)病情隨時調(diào)整。

1.3.1.4 維持電解質(zhì)平衡 先心病患兒術(shù)后早期容易發(fā)生低鉀、低鈉、低氯以及代謝謝堿中毒，造成呼吸肌無力，通氣功能減低[2]。術(shù)后監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整，使血鉀濃度維持在4.0～4.5 mEq/L水平。

1.3.1.5 肺動脈高壓危象的觀察及處理 呼吸機輔助呼吸，維持滿意的氧飽和度是治療肺動脈高壓的重要措施。合并肺動脈高壓的患兒可以適當延長呼吸機使用的時間，應用高頻率、低潮氣量，以維持滿意的氧供，保證術(shù)后早期肺動脈壓力的平穩(wěn)下降，減少肺動脈危象的發(fā)生[3]。術(shù)后交替應用嗎啡、萬可松或咪達唑侖微泵攝入，使患兒充分鎮(zhèn)靜，盡量減少不良刺激。定期拍背輕柔快速吸痰。維持PaCO2在25～35 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，PaO2在80 mmHg以上。根據(jù)需要復查血氣，依據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，及時糾正酸中毒，使pH值在7.45左右，以防止發(fā)生肺動脈高壓危象。對于氧分壓偏低的患者必要時可以給予適當?shù)腜EEP，以4～9 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)為宜，但需要注意過大的PEEP可能影響患兒的右心功能。

1.3.2 呼吸系統(tǒng)管理

1.3.2.1 呼吸機管理 術(shù)后患兒進入重癥監(jiān)護室(CICU)，使用定容呼吸機模式輔助呼吸，保持患兒呼吸道濕化，通過調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持PaCO2在30～35 mmHg PaO2在90～120 mmHg，或給予一定電解質(zhì)，保持體內(nèi)pH在7.45～7.55，可防止肺血管痙攣和支氣管痙攣，防止肺動脈高壓危象的發(fā)生。

1.3.2.2 呼吸道的管理 由于該類患兒氣管插管帶管時間長，固定最好用絲綢膠布固定，因絲綢膠布不易被浸濕，而且不易滑脫，臨床效果比一般膠布好。定時觀察氣管插管的深度，防止氣管插管滑脫或插入過深，尤其是患兒清醒后易煩躁而導致氣管插管移位。主動采取加強體位引流，定時翻身、吸痰，增強氣道加溫加濕等措施，積極預防肺不張的發(fā)生[4]。本組患者有4例患者發(fā)生肺不張(4.8%)。使用戊二醛與95%乙醇做好呼吸機的消毒，預防肺部感染，肺部感染會導致低氧血癥發(fā)生，延緩患者恢復進程。在護理患者吸痰時注意無菌操作。本組患者有1例死于嚴重的肺部感染，故預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生極為重要[5]：定期更換呼吸機管道、濕化器與牙墊，加強口腔護理；吸痰時嚴防缺氧誘發(fā)肺動脈高壓危象發(fā)生，操作前給予純氧l～2 min，給予充足的氧儲備，給予適當鎮(zhèn)靜，減少吸痰導致的應激反應，避免短時間內(nèi)反復多次吸引，長時間吸痰，以減少氣道黏膜損傷；定時霧化，降低痰液黏稠度，吸痰后及時氣道內(nèi)給予解痙劑，緩解氣道痙攣。

1.3.2.3 鎮(zhèn)靜護理 對于先心病患者需保持絕對鎮(zhèn)靜狀態(tài)，以減少不必要的刺激。同時吸痰及各種治療前，應避免躁動所誘發(fā)肺動脈高壓危象，適當追加鎮(zhèn)靜劑[6]，各項操作盡可能集中進行。本組患者術(shù)后采用芬太尼、咪唑安定以及維庫溴銨混合靜脈持續(xù)泵入，鎮(zhèn)靜效果良好。同時嚴密觀察血壓、呼吸、瞳孔的變化，防止鎮(zhèn)靜劑蓄積。拔管后禁用肌松劑，以防呼吸抑制，如果患者煩躁，也可適當給予小劑量安定類鎮(zhèn)靜劑，或者適當水合氯醛也可起到滿意效果。

1.3.2.4 拔管后護理 將患兒床頭抬起30°～40°，行半臥位，可以有效預防VAP的發(fā)生，每天給予2～4次霧化吸入，濕潤呼吸道，協(xié)助患兒翻身，拍打及振動背部，促進患兒痰液排除。定時聽診雙肺，了解患兒肺部情況，預防喉頭水腫及低血壓癥的發(fā)生。充分保證患兒的睡眠，減少心臟負擔，加快機體恢復能力。

1.3.2.5 血管擴張劑的應用和護理 適當?shù)难芑钚运幬锏氖褂每梢詼p輕肺動脈的壓力。本組患者術(shù)后常規(guī)應用米力農(nóng)、小劑量多巴胺以及多巴酚丁胺等強心治療，避免使用增加肺動脈壓力的藥物。術(shù)后常規(guī)使用伊洛前列素溶液以霧化治療，可以減少此類藥物對循環(huán)功能的干擾，又可以保證滿意的藥效[7]，必要時輔助應用前列腺素E等藥物治療，輸入過程密切觀察用藥效果，注意心率、血壓和肺動脈壓的變化。

1.3.3 基礎護理 ①加強營養(yǎng)支持，以提高患者的抵抗力。機械通氣患兒消耗較多，常規(guī)留置胃管鼻飼，對不能進食者給予適量靜脈營養(yǎng)，并注意微量元素、維生素的補充，以增強患兒的抵抗力。②對長期臥床者加強皮膚護理，定時翻身，預防肺部以及皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。③給予胃腸保護藥物以及胃腸活菌，減少應激性潰瘍的發(fā)生。④開展心理護理，主動與患兒多做皮膚按摩，以哄逗、撫摸、鼓勵等方式消除患兒恐懼心理，以更好地配合治療和護理。

1.3.4 出院指導 先心病患兒出院后，告知其家長，應嚴格遵循醫(yī)囑，定時服藥，不可隨意加減藥量，術(shù)后1個月、3個月、半年及1年及時回院復查。平時保證營養(yǎng)攝入，多休息，保證充足睡眠，少去公眾場所，防止呼吸道感染，半年內(nèi)避免激烈運動等。

2 結(jié)果

83例患兒中，81例成功治愈出院，死亡2例，病死率為2.4%。1例死于術(shù)后嚴重低心排綜合征，1例死于嚴重肺部感染。手術(shù)后合并各種并發(fā)癥21例，其中肺部感染9例，肺不張4例，低血氧癥5例，右側(cè)胸腔積液3例。

3 小結(jié)

先心病合并肺動脈高壓患兒右心室長期處于高負荷狀態(tài)，心臟儲備和收縮功能明顯降低，應激性強，再加上體外循環(huán)本身可以造成肺血管內(nèi)皮細胞損傷，肺血管阻力進一步提升，容易誘發(fā)肺動脈高壓危象和頑固性心功能不全[8]。對于先天性心臟病合并重度肺動脈高壓患兒，嚴謹?shù)闹委熀捅M心的護理，是預防各種并發(fā)癥，減少肺動脈高壓危象發(fā)生的關(guān)鍵。針對此類患兒進行個性化的護理，是保證其恢復的一個重要手段。我們的經(jīng)驗包括：根據(jù)患兒的具體情況，應用合理的呼吸機模式輔助呼吸，做好呼吸道管理，給予有效的鎮(zhèn)靜方法，應用血管擴張劑，維持穩(wěn)定的心功能，維持滿意的氧和，有效應用降低肺動脈壓力的藥物，防止氣道堵塞。同時做好預防感染的應對措施以及出院指導，促進患兒早日康復，提高生存質(zhì)量。

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1003—6350（2015）02—0308—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0113

2014-06-18)

符白嫩。E-mail：836842766@qq.com