規(guī)范腫瘤治療，保障醫(yī)療質量與患者安全

賈慧民，王 瑩，張國慶，張曉潔

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務部，新疆 烏魯木齊 830011）

規(guī)范腫瘤治療，保障醫(yī)療質量與患者安全

賈慧民，王 瑩，張國慶，張曉潔

（新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務部，新疆 烏魯木齊 830011）

腫瘤治療規(guī)范化對保障患者安全與醫(yī)療質量、提高醫(yī)療技術水平及醫(yī)療品質全面發(fā)展具有重要意義。通過制定主要病種腫瘤診療規(guī)范、建立醫(yī)療質量與安全評價體系、采取多種措施促進多學科診療團隊建設及診療規(guī)范落實，從管理機制和制度上形成良性循環(huán)，促進腫瘤規(guī)范化治療，推動醫(yī)院腫瘤診治的規(guī)范化和科學化。

腫瘤；規(guī)范化治療；醫(yī)療質量管理；安全指標；評價體系

醫(yī)療質量與患者安全是醫(yī)院生存和發(fā)展的基石，但它受多種因素的影響和制約，如新的診斷治療檢測手段、新技術、新藥品等在醫(yī)學上的應用；醫(yī)療設施、條件的變化；醫(yī)療團隊的整體水平；管理水平等都會直接或間接影響醫(yī)療質量與安全。這些因素中，又以提高醫(yī)療團隊的整體水平最為重要。作為腫瘤?？漆t(yī)院，我院提高醫(yī)療團隊整體水平、保障醫(yī)療質量與患者安全的目的是促進腫瘤治療規(guī)范化；通過管理部門多方面的督導，從最初學術先導的自發(fā)階段逐步過渡到自覺遵守的制度階段；推動醫(yī)院醫(yī)療品質全面發(fā)展。

1 制定主要病種的診療規(guī)范

2012年我院專門組織院內(nèi)各腫瘤專業(yè)專家根據(jù)衛(wèi)生部相關腫瘤診療規(guī)范和NCCN腫瘤診療指南中國版，討論制定了我院胃癌、肺癌、乳腺癌，卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、原發(fā)性肝癌、食管癌、胰腺癌、結直腸癌、膀胱癌、腎細胞癌、宮頸癌、鼻咽癌、甲狀腺癌、喉癌、前列腺癌、淋巴瘤17個病種的腫瘤診療規(guī)范，每名醫(yī)師人手一冊，醫(yī)院及科室進行多次培訓。要求全院各科室按照診療規(guī)范進行治療，有疑義的必須提交多學科團隊討論治療方案，有效改變了既往不同醫(yī)師和科室的診治習慣和流程，保持治療的規(guī)范化。

2 逐步完善醫(yī)療質量與安全指標評價體系

衛(wèi)生部《三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中明確指出：建立科學、可行的醫(yī)療質量評價指標，并實施持續(xù)性的醫(yī)療質量評價監(jiān)測，是促進醫(yī)療質量持續(xù)改進的重要途徑。為科學評價醫(yī)療質量和醫(yī)療安全水平，促進醫(yī)療質量的持續(xù)性改進，自2012年，我院結合醫(yī)院實際情況，根據(jù)衛(wèi)生部《三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》、《腫瘤科國家臨床重點專科建設項目評分標準(試行)》等、《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標(2011年版)》，建立了醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標體系，進一步完善了醫(yī)院質量與安全評價控制體系。根據(jù)建立的質量監(jiān)測指標體系，2012年10月開始，科室每個月對本科室的核心指標進行評價和對比，深入調(diào)研反映出來的問題，并針對性地制定改進措施，在科室醫(yī)療質量與安全持續(xù)性改進中評價記錄改進措施和效果。醫(yī)務部每季度對全院各項指標完成情況進行匯總分析，并對各科室的醫(yī)療質量與安全情況進行實地督導檢查，最終分析情況以醫(yī)療?？男问饺汗?，下發(fā)各科室。在下個季度的質控檢查中會對上季度發(fā)現(xiàn)的問題進行重點督導，督促科室制定改進措施，查看整改效果，實現(xiàn)PDCA的循環(huán)。

在指標體系中又精選了與質量與安全最重要的部分核心指標作為科室目標考核的內(nèi)容，每個月、半年、一年均進行評價，并與科室的績效掛鉤，提高科室對核心質量指標的重視，有效的保障了醫(yī)療質量和患者安全，改善了醫(yī)療服務質量，促進規(guī)范化，專業(yè)化和精細化的腫瘤治療發(fā)展方向。

3 規(guī)范多學科診療團隊、開設腫瘤多學科門診

提高腫瘤治愈率、延長生存期的有效途徑之一即為科學合理的綜合治療方案[1]。多學科協(xié)作組(MDT)能夠獨立為某一特定患者提供不同專業(yè)專家在特定時間的診治意見的，共同討論該患者診治方向[2]。我院近年來一直倡導多學科協(xié)作理念，積極開展多學科診療活動，以提高惡性腫瘤診治水平。醫(yī)院最初是以行政主導推進腫瘤多學科診療工作，各科室參與多學科工作的積極性與依從性不好，效果欠佳；歷經(jīng)四年的努力，全院上下解放思想、統(tǒng)一認識，醫(yī)院黨委遴選了名醫(yī)和首席專家，明確了首席專家及團隊的職責，以首席專家為主導推進此項工作，行政只是起監(jiān)管與督導檢查作用。2012年底，醫(yī)院整合醫(yī)療資源，成立了肺癌、胃癌、大腸癌、淋巴瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、卵巢癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤9個病種的單病種首席專家團隊；2013年，醫(yī)院繼續(xù)發(fā)揮首席專家的影響力、促進團隊的規(guī)范治療，加強各病種疑難危重病例多學科會診、多專業(yè)協(xié)作的水平向縱深發(fā)展，肺癌、淋巴瘤等多學科團隊運作良好；截止2013年12月底，共開展9個病種的460次多學科討論，討論病例達1 665例。逐漸形成對疑難病例、首診病例、術后繼續(xù)治療病例的常規(guī)多學科討論制度，積累了豐富的多學科協(xié)作診療經(jīng)驗，患者也得到了連貫、有效的治療。

多學科治療理念在臨床及醫(yī)技科室醫(yī)師中獲得普及，2012年，肺癌、胃癌、結直腸癌、子宮頸癌多學科綜合門診應勢而生。多學科普通綜合門診的開設使患者得到了最大的實惠，給患者提供了更優(yōu)質的同質化診療服務，提高了診治效果。通過多學科討論，各專業(yè)醫(yī)師依據(jù)診療規(guī)范，結合循證醫(yī)學證據(jù)，實現(xiàn)對腫瘤患者個體化的最佳綜合治療。

4 加強單病種質量控制

根據(jù)原衛(wèi)生部要求，我院積極推進單病種質量監(jiān)測與控制工作，逐步建立了信息化單病種質量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為，以促進單病種規(guī)范化治療。單病種質量管理是以單病種為單位進行全程醫(yī)療質量管理的方法[3]，是通過嚴格設計與規(guī)范管理，在重點控制醫(yī)療質量的前提下著重規(guī)范各診療環(huán)節(jié)，控制平均住院天數(shù)、平均住院費用以及醫(yī)療成本，以達到提高醫(yī)療質量、減少不合理費用、降低成本，充分利用衛(wèi)生資源使服務效益增強為目的[4-5]。實行單病種質量管理是醫(yī)療質量管理的方向，能控制大多數(shù)病例的規(guī)范化治療過程。對于醫(yī)院的質量管理部門來說,建立一套規(guī)范的、可遵循、易操作的單病種質量控制體系是十分必要和具有重要意義的[6]。

我院以《三級腫瘤醫(yī)院評審標準實施細則》(2011年版)及各相關病種衛(wèi)生部治療指南為標準,緊密結合信息化及結構化病歷建設，自2012年底正式運行醫(yī)院內(nèi)部的單病種上報信息化平臺，部分信息節(jié)點與結構化病歷節(jié)點實現(xiàn)共享，有效地監(jiān)督全院胃癌、結直腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、原發(fā)性肺癌、宮頸癌6個單病種全程執(zhí)行的情況，持續(xù)改進，取得了明顯的效果。截止2013年9月底，全院共計6個病種的879個病例納入單病種質量控制。

以原發(fā)性肺癌為例，在HIS系統(tǒng)中植入《單病種原發(fā)性肺癌患者信息統(tǒng)計表》(以下簡稱統(tǒng)計表)，每份符合要求的病例均需逐份填寫、每月信息系統(tǒng)自動匯總《原發(fā)性肺癌單病種質控指標匯總表》，《統(tǒng)計表》共包括13項內(nèi)容，25處信息節(jié)點，包括了過程質控和指標質控的所有內(nèi)容?！督y(tǒng)計表》中的部分節(jié)點與結構化病歷節(jié)點數(shù)據(jù)共享，既減少了醫(yī)生的工作量，又保證了數(shù)據(jù)的真實準確，此項工作還在持續(xù)完善中?？剖屹|控小組及醫(yī)務部醫(yī)療質量管理科對每個病種進行分析總結，查找問題，持續(xù)改進；各相關病種病區(qū)每月對各質控病種完成情況分析評價一次，醫(yī)療質量管理科每季對全院質控病種達標情況定期分析評價總結，對存在的問題改進辦法提出研討等。通過對2012年和2013年上半年原發(fā)性肺癌的信息化單病種質量管理數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，在據(jù)術后病理分期制定規(guī)范化治療方案執(zhí)行率，術前、術后、出院前健康教育執(zhí)行率，并發(fā)癥發(fā)生率等方面取得了良好的控制效果。原發(fā)性肺癌單病種病例平均住院日由28.32 d減少到26.49 d。同時在費用控制領域如次均總費用、次均西藥費均明顯下降，顯現(xiàn)出了有效作用，并使患者滿意度提高。

腫瘤?？漆t(yī)院信息化單病種質量管理體系建立是體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量、技術水平的重要內(nèi)容，是加強醫(yī)療質量標準化管理、規(guī)范醫(yī)療行為和診療技術、確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的有效手段。醫(yī)療質量管理統(tǒng)計分析分病種進行，能夠使醫(yī)療的實際情況和存在的問題得到確切反映，盡量避免醫(yī)療統(tǒng)計評價的局限性和不確定性，使臨床醫(yī)療管理質量得到有效的反饋。我院通過實行單病種質量控制，規(guī)范了各單病種的診療過程，效率指標、工作量指標、衛(wèi)生經(jīng)濟學指標，取得了良好成效，基本達到了為人民群眾提供安全有效、方便、價廉的醫(yī)療服務的目的[7]。進一步完善信息化平臺，豐富、導入更加符合醫(yī)院實際的工作效率指標，將是我們下一步提高單病種質量管理體系科學化的任務。

5 深入開展臨床路徑工作

將開展臨床路徑與單病種質量控制管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容[8]。持續(xù)推進子宮平滑肌瘤、宮頸癌兩個衛(wèi)生部臨床路徑試點病種；截止2013年10月底，子宮平滑肌瘤的入路徑人數(shù)為252例，入徑率為38.12%，完成率為83.73%。同時，結合醫(yī)院的優(yōu)勢資源，新增了卵巢良性腫瘤、乳腺癌、甲狀腺癌、食管癌、肺癌、直腸癌、胃癌、骨肉瘤、顱骨良性骨瘤、肝癌、胰腺癌、腎癌、膀胱癌等13個病種的26個臨床路徑電子表單，并進行試運行。通過實施臨床路徑質量管理，保證了醫(yī)療質量，保持治療過程及治療項目的規(guī)范化、精細化、標準化、程序化，使平均住院日大大縮短，節(jié)省了醫(yī)療成本，提高了患者的滿意度。

通過不斷加強腫瘤的規(guī)范化治療，管理措施的不斷深入和醫(yī)療質量與安全再評價，多學科診療模式在醫(yī)院中成為一種習慣模式，形成促進腫瘤規(guī)范化治療的良性循環(huán)的制度和管理機制，推動我院腫瘤診治的規(guī)范化和科學化。自2012年后，我院再未發(fā)生一起醫(yī)療事故，以不斷推動規(guī)范化治療作為提高醫(yī)療質量，保障患者安全的管理模式初見成效。

[1]王鳳玲,邢 沫,劉 晶.建立促進腫瘤規(guī)范化治療的管理模式[J].中國醫(yī)院,2014,18(1):38-40.

[2]Department of Health.Manual for cancer services 2004[D].London:Department of Health,2004.

[3]范一凡,吳虎兵,夏志偉,等.經(jīng)結腸鏡切除結腸息肉患者住院費用影響因素分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(12):911-914.

[4]明星辰,王玉貴,方孝梅,等.某三甲醫(yī)院單病種質量控制實踐[J].中國病案,2011,12(5):22-23.

[5]陳鐘濤,吳起武.單病種付費前后急性闌尾炎住院費用分析[J].海南醫(yī)學,2014,25(2):273-275.

[6]阿布都沙拉木·依米提,劉新亞,賈慧民,等.單病種醫(yī)療質量管理與評價方法初探[J].中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(2):118-119.

[7]王吉善,張振偉.開展病種質量管理提高醫(yī)療服務水平[J].中國醫(yī)院,2010,14(5):1-3.

[8]吳 琳,趙 洋.尋找臨床路徑在醫(yī)院管理中的決策點[J].中華全科醫(yī)學,2012,10(12):1956-1957.

R730.5

B

1003—6350（2015）02—0295—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0105

2014-07-02)

張國慶。E-mail：108080088@qq.com