單病種付費方式的實施效果與對策—以常熟市大義衛(wèi)生院為例

許 琳

（蘇州大學(xué)社會學(xué)院，浙江 蘇州 215000）

· 衛(wèi)生政策與改革 ·

單病種付費方式的實施效果與對策—以常熟市大義衛(wèi)生院為例

許 琳

（蘇州大學(xué)社會學(xué)院，浙江 蘇州 215000）

[目的]從患者（群眾）、醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)政府部門這三個相關(guān)利益主體出發(fā)，綜合評價單病種付費方式實施效果，為醫(yī)療服務(wù)支付方式改革提供思路。[方法]采用文獻分析法、問卷調(diào)查法、結(jié)構(gòu)性訪談法，探究實施單病種付費方式的實施效果。[結(jié)果]實施單病種付費方式后，大義衛(wèi)生院降低了醫(yī)療費用，提高了管理水平；患者醫(yī)療服務(wù)可及性、受益水平提高；政府部門工作難度增加，角色發(fā)生轉(zhuǎn)變。但是群眾對醫(yī)生仍然缺乏信任感，病種范圍少，診斷有誤，政府部門基礎(chǔ)工作不到位。[結(jié)論]基于利益相關(guān)者理論，群眾應(yīng)提高個人保障意識，根據(jù)病情就醫(yī)；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)落實臨床路徑，注重規(guī)范化操作，政府應(yīng)有效平衡三方利益主體的相應(yīng)利益需求。

單病種付費方式；效果評析；利益相關(guān)者

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)事關(guān)人民群眾的生命健康。我國醫(yī)療費用的增長速度已超出本國經(jīng)濟增長或國民收入增長速度。為了控制醫(yī)療費用快速增長，美國等國在上世紀六七十年代對DRGs（疾病診斷相關(guān)分組）預(yù)付制進行探索。單病種付費方式作為疾病診斷相關(guān)分組的基本雛形，已于我國進行試點探索。

常熟市于2006年7月開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院病人按病種結(jié)算試點工作，大義衛(wèi)生院作為首批試點醫(yī)院，根據(jù)本院技術(shù)條件，選擇12個病種開展住院按病種結(jié)算工作，住院病人醫(yī)療費用分為自付費用和基金負擔費用。單病種付費方式實施已長達7年，探究實施單病種付費方式的實施效果，深入分析其對患者、醫(yī)療機構(gòu)和政府部門這三個利益主體造成了何種效果，為探索醫(yī)療服務(wù)支付方式改革提供思路，對進一步推行單病種付費提供可行的意見。

1 單病種付費方式介紹

單病種付費理論上是醫(yī)院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式。它可以認為是病種支付方式的一種初級形式。按病種支付（Case-Based Reimbursement）是根據(jù)國際疾病分類標準（ICD-10），將疾病按不同的年齡、性別和診斷分為若干組，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EMB）依據(jù)，通過臨床途徑測算出各組醫(yī)療費用的支付標準，并預(yù)先支付給醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)[1]。其基本思路是：根據(jù)疾病診療所需利用的要素對疾病進行分組和分類，分在同一組的疾病種類支付相同的、固定的補償額度[2]。單病種付費方式有利于控制整體住院費用，促進其建立健全成本核算體系，降低成本，縮短住院天數(shù)，提高工作效率，推動信息化建設(shè)，加快醫(yī)院管理體系改革。但是其技術(shù)難度大，成本高且易誤診。

2 單病種付費方式的實施效果評析

2.1 基于患者（群眾）視角

大義衛(wèi)生院覆蓋大義鎮(zhèn)3.4萬人口，群眾參保率高達93.3%，參加居民醫(yī)療保險或農(nóng)村合作醫(yī)療保險是享受單病種付費方式的前提，高覆蓋率保證了其實施效果分析的有效性與可靠性。針對廣大病患，共計發(fā)放200份問卷，經(jīng)過質(zhì)量審核，回收問卷中有效問卷193份，有效回收率為96.5%。

2.1.1 可接受度

通過問卷調(diào)查分析，針對單病種付費方式的接受情況，過半的群眾表示“基本上贊成”，約1/5的人不贊成，說明單病種付費方式有利有弊，但總體上絕大部分人持贊成觀點。作為經(jīng)濟人，人具有“利己”的特性，追求利益最大化，在就醫(yī)質(zhì)量得到保證的前提下，選擇較低費用的支付方式是人們的必然選擇。健康平等與公正是單病種限價政策的價值標準，也是其倫理追求[3]。單病種付費方式通過限價的手段，對醫(yī)療費用進行控制，減少人們就醫(yī)費用的同時，擴大了就醫(yī)群體的覆蓋面。人們在不斷追求社會公平，單病種付費方式為人們提供一個公平的健康機會，發(fā)揮他們的健康潛力，不因機會的喪失而失去發(fā)展的機會，體現(xiàn)了機會公平與發(fā)展公平的理念。

2.1.2 對醫(yī)生的信任度

單病種付費方式實施前，超過68%的群眾對醫(yī)生缺乏信任，僅有5%的群眾對醫(yī)生是完全信任的。單病種付費方式實施之后，雖然信任度有所提高，但仍有52%的人對醫(yī)生缺乏信任，此現(xiàn)象相當不正常。

造成上述情況的原因是：第一，醫(yī)患雙方信息不對稱、不完全。從患者角度來說，專業(yè)知識缺乏，無法正確判斷醫(yī)生所做的診斷與所開處方是否必須或有效，同時醫(yī)療有關(guān)信息并未完全公開；從醫(yī)生角度來說，醫(yī)生并未掌握患者的全部信息，有些患者認為不必要的檢查或許是醫(yī)生進一步確診的手段，這樣的矛盾也加劇了不信任感。第二，醫(yī)院的根本動機是追求利益。作為自負盈虧的機構(gòu)，醫(yī)院生存的基本條件是盈利，醫(yī)生的工作動機是幫助醫(yī)院謀取更多利潤以增加收入。

2.1.3 醫(yī)療服務(wù)可及性

在隨機調(diào)查收取的193份有效問卷中，55.7%的群眾表示單病種付費方式的實施方便了他們的就醫(yī)。而45%的群眾會在初次就診時選擇大義衛(wèi)生院等此類基層醫(yī)院。由此看來，在單病種付費方式的實施過程中，患者已認識到此種支付方式帶來的有利之處，增強了充分利用基層資源的意識?；颊咚璩袚尼t(yī)療費用大幅減小且是已知既定數(shù)額，使其承受能力顯著提高，保證了每個人的就醫(yī)機會，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性。

實施單病種付費方式，規(guī)定了每一標準化階段的費用限額且具有供方預(yù)期性成分，有減少成本增加收入的激勵，其患者承受能力顯著提高，保證了每個人的就醫(yī)機會，增加了醫(yī)療服務(wù)的可及性[4,5]。單病種付費方式目前主要依托于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，一方面，比起遠在市區(qū)且尋診量大的大型醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅距離較近，且價格實惠，減輕了病情耽誤的風(fēng)險，也有效緩解高額醫(yī)療費對低收入家庭經(jīng)濟上的負擔。另一方面，就診人數(shù)的增多使醫(yī)生不斷積累經(jīng)驗，提高常見病、多發(fā)病的治愈率。廣大患者認識到單病種付費方式的優(yōu)勢，更加理性地根據(jù)實際病情合理選擇醫(yī)院，小病選擇經(jīng)濟實惠的社區(qū)醫(yī)院就診，大病選擇大型醫(yī)院。

2.1.4 受益水平

在與常熟市衛(wèi)生局相關(guān)負責人的訪談中，發(fā)現(xiàn)大義衛(wèi)生院的補償比例不斷增加，在政策實施的7年中，農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付比例由2006年的35%提升到2012年的60%，補償水平逐年提高。此外，由于常熟市作為重點試點地區(qū)，補償比例額外提高5個百分點，有利于調(diào)動患者積極性。總體來說，患者的費用負擔減輕，受益水平逐年提高。但存在的問題是每一病種有其費用標準，患者的實際醫(yī)療費用往往滿足其最大限額，由于對醫(yī)療機構(gòu)及其人員考核缺乏有效機制，著重于單病種付費完成的數(shù)量考核，忽視了費用相對標準值遞減的績效考核。醫(yī)療機構(gòu)出于盈利的目的，不會最大限度地減少醫(yī)療費用，醫(yī)生出于個人績效的考慮，在標準范圍內(nèi)也會趨向于達到最大限額。

2.2 基于醫(yī)療機構(gòu)視角

醫(yī)療機構(gòu)作為政策實施的載體，對單病種付費方式是否能夠順利實施及實施效果有直接的影響。針對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員，共發(fā)放22份問卷，經(jīng)過質(zhì)量審核，回收問卷中有效問卷22份，有效回收率為100%。

2.2.1 醫(yī)療費用

經(jīng)過與常熟市衛(wèi)生局的訪談，2006年實施單病種付費方式后，至2007年1月常熟市共有182例住院患者，住院期間發(fā)生的總醫(yī)療費用59,7476元，總費用與常熟市實施按病種結(jié)算試點工作前（2005年同一級別醫(yī)院、同一病種的費用均數(shù)×病例數(shù)）相比，節(jié)約112,126元，降幅15.8%，人均住院費用下降616元。2006-2011年，常熟市共實施3837例單病種病例，較相同病種按項目付費病例費用平均降幅在10%左右。同一級醫(yī)院、同時段、同病例，費用下降幅度在15%左右。走訪大義衛(wèi)生院后，總結(jié)出2006年8月至2007年5月大義衛(wèi)生院共實施195例，并且其膽石病手術(shù)具有治療特色，住院病例的90%都實行單病種付費方式。問卷調(diào)查表明有64.3%的群眾認為實施單病種付費方式使其醫(yī)療費用得到減少，且89%的醫(yī)生表明醫(yī)療費用已減少。

單病種付費方式一方面對病種的醫(yī)療費用實行總量控制，清晰指明了各個就醫(yī)環(huán)節(jié)及其所需費用，規(guī)范醫(yī)院的診療水平，使得檢查項目和藥品這個兩個環(huán)節(jié)的實質(zhì)費用大量減少；另一方面單病種付費方式對同一病種支付相同的補償，這樣為醫(yī)療機構(gòu)提供了通過控制成本而獲得多于實際成本的補償?shù)臋C會，可以激勵醫(yī)療機構(gòu)為避免虧損（或獲取利潤）而主動控制成本[6]。在保證診療質(zhì)量的前提下，每個病種的平均住院天數(shù)下降，醫(yī)療費用也會下降。

2.2.2 就醫(yī)質(zhì)量

常熟市衛(wèi)生部門表示，2006-2012年本市已成功實施了4028例病例，無任何醫(yī)療糾紛。通過對醫(yī)生問卷調(diào)查，從平均住院天數(shù)來看，2005-2012年大義衛(wèi)生院單病種付費方式平均住院天數(shù)呈下降趨勢，且66.7%的醫(yī)生認為病人的治愈率較之前有所提高?？傮w來說，實施單病種付費方式后，就醫(yī)質(zhì)量相對提高；但也有特殊情況，病情嚴重或者復(fù)雜的個例，單病種付費的支付方式往往會延誤治療，降低治療質(zhì)量，影響治療結(jié)果。

單病種付費方式與臨床路徑相互依賴，相互影響，兩者是辯證統(tǒng)一的。實施單病種付費方式要求在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫(yī)學(xué)的原理制定符合診療規(guī)范的標準化的臨床路徑[7]。標準化的診療流程更加嚴謹與科學(xué)，減少了診療中的隨意性與盲目性，提高了醫(yī)務(wù)人員的就業(yè)素質(zhì)和診斷水平，進而提高了整體就醫(yī)質(zhì)量。但由于單病種付費方式存在自身缺陷，適用病種少，即基本只適用于外科病種和婦產(chǎn)科病種。這些診斷標準明確、方法簡單、療效明確、費用相對固定的單純性病種，對病理復(fù)雜或發(fā)生變異的疾病無法及時治療，檢查項目不足、藥量不夠，導(dǎo)致診療延后，醫(yī)療質(zhì)量受到影響。

2.2.3 醫(yī)院管理

單病種付費方式的實施，需加強醫(yī)院管理，以科學(xué)的方式協(xié)調(diào)各科室共同貫徹單病種付費方式的執(zhí)行。大義衛(wèi)生院負責人表示：本院一方面對醫(yī)生采取“績效考核”，統(tǒng)計醫(yī)生的工作量，但不包括檢查量或醫(yī)藥費，醫(yī)生就會提高個人診療水平，接收更多病人；另一方面引進優(yōu)秀人才，給予他們優(yōu)惠待遇。同時加強?？平ㄔO(shè)，將膽石病作為本院特色，形成品牌效應(yīng)，就醫(yī)人數(shù)增加后，帶動了醫(yī)院其他科室的發(fā)展，如放射科等。實施一階段后，大義衛(wèi)生院會組織各科室對實施的整體效果進行總結(jié)評估，并根據(jù)現(xiàn)實變化，適時調(diào)整各個環(huán)節(jié)費用構(gòu)成與比例。

2.3 基于政府部門視角

政府在任何公共政策過程中都處于主導(dǎo)地位，政府在政策制定、政策執(zhí)行、政策評估、政策監(jiān)督以及細則的具體制定等，都是不可或缺的。

對政府部門的調(diào)查采取了結(jié)構(gòu)式訪談的方式，訪談對象包括蘇州市衛(wèi)生局、常熟市衛(wèi)生局和常熟市人社局的相關(guān)負責人，通過總結(jié)與分析，單病種付費方式的實施對政府造成了如下影響：其一，政府工作量、難度增加；其二，醫(yī)藥衛(wèi)生財政投入加大；其三，領(lǐng)導(dǎo)者向管理協(xié)調(diào)者角色轉(zhuǎn)變。

從社保部門來看，政策起草、推動執(zhí)行、費用結(jié)算、考核監(jiān)督是其承擔的主要工作，社保部門以一個組織者的角色，引導(dǎo)各方力量的參加，推動單病種付費方式的執(zhí)行。單病種付費方式推動社保部門監(jiān)督工作的完善。第一是組織完善：建立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，其由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療專家以及社保機構(gòu)人員組成，根據(jù)考核結(jié)果對醫(yī)院進行年終獎懲。第二是方法多樣：通過保留5%費用，年終考核后根據(jù)考核結(jié)果再支付，將單病種付費方式的實施力度與效果列為對醫(yī)療機構(gòu)和各級相關(guān)政府部門的一個考核項目。第三是指標廣泛：涉及到開展強制性、步驟規(guī)范性、患者滿意度等，但考核頻率不高，只有年終考核，缺乏月度、季度考核。

從衛(wèi)生部門來看，病種選擇與測算、政策宣傳、臨床路徑推廣是其承擔的主要工作，目的是把握單病種付費方式的科學(xué)性導(dǎo)向，推動執(zhí)行的標準性。單病種付費方式的實施，使衛(wèi)生部門的工作遇到了全新的挑戰(zhàn)，工作成本加大。常熟市衛(wèi)生局在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)抽樣調(diào)查病種及其診斷標準，確定實施病種與實施辦法。實施政策時，則加強了宣傳，下發(fā)宣傳冊給每一位參保人員，通過媒體宣傳以及號召醫(yī)療機構(gòu)進行協(xié)助。這些工作不僅需要大量的人力物力，還需要大量的時間。

3 完善單病種付費方式的相關(guān)對策

利益相關(guān)者理論認為，企業(yè)的管理不應(yīng)僅限于企業(yè)股東，其他的利益相關(guān)者，如職工、用戶、社區(qū)等，也應(yīng)參與企業(yè)的管理，享受企業(yè)經(jīng)營的權(quán)益，追求利益的最大化[8,9]。單病種付費方式中的利益相關(guān)者主要包括醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)政府部門和群眾。政府部門選擇單病種付費方式，平衡了醫(yī)療機構(gòu)與群眾之間的利益需求，使其達到利益均衡的狀態(tài)。

3.1 提高個人意識，根據(jù)病情就醫(yī)

首先，提高群眾自我保障意識與互助救濟意識，自覺自愿參與社會保險，是自我保護與規(guī)避風(fēng)險意識的一種體現(xiàn)。個人有義務(wù)為自己的健康負責，而自覺主動詳細了解相關(guān)政策就是很好的表現(xiàn)。其次，重視知情權(quán)、參與權(quán)的實現(xiàn)。各部門制定規(guī)則，方便群眾參與整個政策過程，重視其需求與建議。最后，就近就醫(yī)，根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院。高醫(yī)療費用的一個成因是患者普遍選擇大醫(yī)院就醫(yī)，排斥社區(qū)醫(yī)院。應(yīng)根據(jù)實際病情合理選擇醫(yī)院，小病盡量選擇經(jīng)濟實惠的社區(qū)醫(yī)院就診，促進基層醫(yī)療資源的合理使用。

3.2 醫(yī)療機構(gòu)落實臨床路徑，規(guī)范化操作

臨床路徑是20世紀80年代美國醫(yī)療機構(gòu)提供的一種新的醫(yī)療管理模式，國外已進行了20多年的研究，證實臨床路徑是一種高品質(zhì)、低費用的新路徑[10]。DeBleser等認為臨床路徑是對病人治療過程進行管理的一種方法[11]。第一，提高醫(yī)務(wù)人員思想認識，明確臨床路徑僅是指導(dǎo)標準，診療時仍以病人具體病情為主，做適當調(diào)整。第二，加強規(guī)范化操作，醫(yī)務(wù)人員按照臨床路徑的標準與步驟進行診療，診斷標準必須統(tǒng)一使用ICD-10編碼，明確規(guī)定藥品和診療費用標準，繳費前應(yīng)為病人提供詳細的費用清單，及時將實施單病種付費方式的患者名單、費用、補償額等進行公示，提高信息透明度，減少不必要的信息不對稱。第三，建立評價小組，分析討論臨床路徑實施中的變異情況，根據(jù)實施情況，對現(xiàn)有路徑進行技術(shù)評價，提出建設(shè)性建議，使臨床路徑與時俱進，定期對臨床路徑實施效果進行評價[12-14]。

3.3 政府部門加大引導(dǎo)力度，加強監(jiān)督管理

政府作為政策的制定者和監(jiān)管者，一舉一動都關(guān)系著政策的內(nèi)容、實施和影響。在目前的情況下，政府應(yīng)進一步采取措施，完善單病種付費方式。

第一，堅持政府主導(dǎo)，加大財政投入。政府需加強財政投入，從各方面保證單病種付費的執(zhí)行，加大基礎(chǔ)投入。政府部門應(yīng)完成各個醫(yī)療機構(gòu)信息化配備，提高工作效率和保證工作的透明；加大培訓(xùn)投入，培養(yǎng)專業(yè)人員與業(yè)務(wù)人員。第二，完善基礎(chǔ)工作，加強制度建設(shè)。衛(wèi)生部門組織制定臨床路徑和成本核算，通過搜集醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)，獲得相對準確、全面的病種信息，科學(xué)合理制定臨床路徑和結(jié)算標準。社保部門要完善配套制度建設(shè)，完善支付方式的執(zhí)行機制和實施機制。第三，增加監(jiān)管供給、提高監(jiān)管能力、完善監(jiān)管機制[15]。政府應(yīng)充當起委派相應(yīng)人員不定期對單病種付費工作進行檢查與評估，做好舉報以及信息反饋工作，促進經(jīng)辦機構(gòu)（社保局與衛(wèi)生局）在制度層面上的一體化，使政策更加具有可控性，進一步平衡醫(yī)院與患者、醫(yī)院與有關(guān)政府的利益，兼顧各群體的利益。

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（本文編輯：張永光）

Implementation effect and countermeasures of single disease payment way
—Based on Changshu Dayi health center

XU Lin
( Society School of Soochow University, Suzhou Zhejiang 215000, China)

ObjectiveThe article concentrates on evaluating the implementation effects of single disease payment way from the patients (masses), medical institutions and relevant government departments, so as to provide thinking of medical service payment way reform.MethodsExplored the implementation of single disease payment way by literature analysis, questionnaire survey method and structured interview method.ResultsAfter the implementation of single disease payment, Da Yi health center reduced the medical expense and improved the level of management. The accessibility to medical service and the level of benefits were increased. The work of government departments was much difficulty and the role changed. But the masses were still lack of trust in doctors. Disease varieties were less and diagnosis had some mistake. The fundamental work of government was not in place. Conclusions Based on the stakeholder theory, patients should raise awareness of personal security as well as choose the hospital according to illness. Medical institutions should carry out clinical pathway and pay attention to standardized operation. Government should balance the corresponding demand of tripartite interests effectively.

single disease payment way, effect evaluation, stakeholder

R19.323

： A

：1003-2800（2015）11-0673-04

2015-07-01

許 琳(1992-)，女，江蘇無錫人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)療保險政策方面的研究。