醫(yī)院全成本核算中存在的問題及措施

查 娜

（武警內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

在日趨激烈的醫(yī)療市場競爭中，醫(yī)院為了生存和發(fā)展，不斷改變經(jīng)營模式、增強管理理念、調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)、改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量和降低服務(wù)成本[1]。成本核算是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，搞好成本核算可促進(jìn)整個醫(yī)院的管理，增強醫(yī)院自身的競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院的整體發(fā)展[2]。

醫(yī)院成本核算是指醫(yī)院在預(yù)防、醫(yī)療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)過程中所消耗的勞動價值和物資價值的貨幣表現(xiàn)。全成本核算作為醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟(jì)管理活動內(nèi)容之一，不同于以往的科室成本核算，其概念和內(nèi)容具有更豐富的內(nèi)涵，它能準(zhǔn)確反映醫(yī)院整體成本情況，為醫(yī)院的經(jīng)營管理提供重要的決策依據(jù)[3,4]，同時也為政府部門宏觀管理以及更好地指導(dǎo)行業(yè)工作提供了理論依據(jù)[4,5]。

1 醫(yī)院全成本核算管理的意義

對醫(yī)院而言，使用全成本核算管理是醫(yī)院根據(jù)自身的總體謀化和發(fā)展目標(biāo)，對醫(yī)院經(jīng)營成本進(jìn)行預(yù)算管理、分解管理、控制管理、核算管理、最后通過分析和考核，達(dá)到用最小的成本開支來獲取最佳社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的手段之一[6]。

（1）全成本核算有利于將醫(yī)療技術(shù)與經(jīng)濟(jì)責(zé)任聯(lián)系起來。從全成本核算的角度制訂經(jīng)濟(jì)目標(biāo)、責(zé)任和權(quán)利的實施與科室的技術(shù)責(zé)任、權(quán)利和利益的實施是密切相關(guān)的，二者有互相促進(jìn)、協(xié)同發(fā)展的作用。

（2）全成本核算可大大提高廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性。醫(yī)院內(nèi)部可實行多勞多得的利益分配制度，全成本核算能把醫(yī)院與科室之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系起來，可鼓勵各科室提高本部門的管理和效益，從而強化廣大醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院的主人翁意識。

（3）全成本核算有助于提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院的管理最終是以提高社會效益為目的，是以提高經(jīng)濟(jì)效益為保障。要提高醫(yī)院效益必須將全成本核算這一經(jīng)濟(jì)手段貫穿到醫(yī)院整體管理活動的全過程，才能保證提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2 醫(yī)院全成本核算必須遵循的原則

醫(yī)院全成本核算管理的主要原則是“哪兒受益，哪兒承擔(dān)成本”。全成本核算是從成本的發(fā)生過程入手，本著對成本預(yù)算化、全成本化、責(zé)任明確化、分?jǐn)偩_化和核算科學(xué)化的原則對所承擔(dān)的成本而分?jǐn)偟狡渌鶎?yīng)的成本對象上[3]。切實實行科學(xué)合理的醫(yī)院全成本核算應(yīng)遵循以下五個基本原則。

（1）成本預(yù)算最低化原則。根據(jù)醫(yī)院全成本核算管理中的任務(wù)，通過成本預(yù)算管理，降低成本，最終合理地追求成本最低化[7]。但遵循成本最低化原則的同時必須兼顧以下幾點：（1）保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）保障醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。（3）保障從實際出發(fā)，不能盲目降成本。（4）保障醫(yī)療服務(wù)的安全性，不能為了降低成本，減少醫(yī)療開支而加大醫(yī)療事故風(fēng)險。

（2）全成本核算原則。醫(yī)院實現(xiàn)控制成本，達(dá)到經(jīng)濟(jì)效益最大化必須通過全成本核算[8]。切實把醫(yī)院全體員工、全部過程的管理納入全成本核算中來。改變以往僅重視實際成本和診療成本的片面性，一定要把從醫(yī)院的各部門，各環(huán)節(jié)都?xì)w納起來，通過預(yù)算、分解、控制和核算等方法來核算成本，從而實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理目標(biāo)。

（3）成本責(zé)任明確化原則。要全面實現(xiàn)醫(yī)院全成本核算管理，必須以分人、分工和分部門的成本責(zé)任制為基本保證[7]。（1）院長要對醫(yī)院全成本核算進(jìn)行統(tǒng)籌管理和監(jiān)管。要對全成本核算過程中出現(xiàn)的浪費現(xiàn)象，以及不正常的經(jīng)濟(jì)效益下滑現(xiàn)象負(fù)主要責(zé)任。（2）科室要對醫(yī)療服務(wù)過程中盲目提出采購醫(yī)療設(shè)備后造成的效益不佳負(fù)責(zé)。（3）物資供應(yīng)部門要對醫(yī)療物資供應(yīng)不及時及質(zhì)量不過關(guān)而造成經(jīng)濟(jì)損失負(fù)責(zé)。（4）財務(wù)部門要對醫(yī)院資金使用不善，造成的采購物資積壓及業(yè)務(wù)經(jīng)費開支浪費現(xiàn)象負(fù)責(zé)。

（4）成本分?jǐn)偩_化原則。醫(yī)院全成本核算管理要遵循“哪兒受益，哪兒承擔(dān)成本”原則。全成本核算是從成本的發(fā)生源頭入手、控制成本，并通過分析成本構(gòu)成元素，實行全成本管理，使每項成本按“哪兒受益，哪兒承擔(dān)”成本的原則分?jǐn)偟狡渌鶎?yīng)的成本對象上[3]，切實形成科學(xué)合理的成本分?jǐn)倷C制。

（5）成本核算科學(xué)化原則。醫(yī)院成本核算必須使用多種方法進(jìn)行核算，以實際支出為依據(jù)，以實際消耗為標(biāo)準(zhǔn)，以全成本核算為目標(biāo)，以降低成本為目的，對科室直接成本采取比例分?jǐn)偡ê投糠謹(jǐn)偡ㄟM(jìn)行結(jié)合；對間接成本要根據(jù)管理的特點，通過目的性、相關(guān)性、整體性分析進(jìn)行分?jǐn)?，從而使醫(yī)院運行做到技術(shù)精湛、經(jīng)濟(jì)合適、成本最小、效益最高的效果[7]。

3 醫(yī)院全成本核算中存在的問題

提高質(zhì)量、降低成本、增加效益是醫(yī)院經(jīng)營管理的永恒主題[8]。目前，大多數(shù)醫(yī)院全成本核算沒有全方位、多層次展開，而是將重點放在了大型醫(yī)療設(shè)備的采購、藥品的購入和科室外包上。雖在短期內(nèi)見效，但從長期來看有很多負(fù)面效應(yīng)[3]，如很多醫(yī)院成本核算停留在獎金分配上。醫(yī)療成本核算也僅僅是將臨床科室收入、費用的簡單的數(shù)據(jù)歸集到獎金核算中，未能通過科學(xué)的成本核算把成本控制在醫(yī)療行為的全過程、全方位上[3]。

（1）醫(yī)院全成本核算意識不強。目前，大多數(shù)醫(yī)院對全成本核算認(rèn)識不夠，習(xí)慣上將內(nèi)部核算看做是醫(yī)院成本核算部門的事情，對本部門、本科室成本控制的問題不關(guān)心、不重視。事實上，醫(yī)院全成本核算是一個貫穿于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療行為全過程的管理活動，這項工作涉及面非常廣泛，許多活動需要詳細(xì)了解各個流程的細(xì)節(jié)，應(yīng)選擇多種成本核算方式確定醫(yī)院成本核算方法。

（2）醫(yī)院成本核算出現(xiàn)偏差。實施醫(yī)院全成本核算是提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終實現(xiàn)其社會效益與經(jīng)濟(jì)效益的必然要求[9]。目前，很多醫(yī)院內(nèi)部還沒有形成一個全成本核算運行體系，全成本核算工作沒有貫穿到醫(yī)院各各環(huán)節(jié)中，醫(yī)院的全成本核算制度與措施沒有成為醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題解決問題的手段，而是成為各個科室追求經(jīng)濟(jì)利益的手段。

（3）醫(yī)院全成本核算不夠科學(xué)。當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)院在機構(gòu)設(shè)置、醫(yī)療服務(wù)方式上還是不太先進(jìn)。醫(yī)院在發(fā)展過程中總認(rèn)為為采購大型醫(yī)療設(shè)備，增加新形醫(yī)療服務(wù)項目才能提升效益，但卻忽視了成本效益的分析，致使醫(yī)院的運營資金滯留，資金的利用率緩慢，降低了醫(yī)院的盈利水平。

4 建立健全科學(xué)的醫(yī)院全成本核算體系

醫(yī)院的全成本核算理論性和業(yè)務(wù)性都比較復(fù)雜，在全成本核算之前必須建立一套操作性較強的全成本核算的體系，以保證全成本核算的順利進(jìn)行[10]。

（1）加強全成本核算人員的培訓(xùn)。醫(yī)院全成本核算順利進(jìn)行必須依靠專業(yè)的全成本核算人員來完成。培養(yǎng)一批專業(yè)人員對醫(yī)院的成本計劃、決策、控制、核算、分析和考核等進(jìn)行核算，核算人員的質(zhì)量直接影響醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的決策[11]。

（2）建立健全全成本核算組織機構(gòu)。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作的重要內(nèi)容，它涉及醫(yī)院的存亡及各部門、各科室，甚至每名職工的切身利益[12]。為了保證成本核算的順利進(jìn)行，應(yīng)建立一個成本核算組織機構(gòu)，保證從上到下成本核算的順暢運轉(zhuǎn)。組織機構(gòu)中以經(jīng)濟(jì)核算部門為中心，形成從領(lǐng)導(dǎo)到職工、從行政到后勤相互配合的成本核算組織體系。

（3）制定合理的內(nèi)部價格結(jié)算體系。醫(yī)療服務(wù)是非常復(fù)雜的社會活動。為了完成某項醫(yī)療服務(wù)必須有好幾個科室參與完成，因此醫(yī)院內(nèi)部以勞務(wù)費用內(nèi)部價格結(jié)算的方式來反映成本核算和管理[13]。醫(yī)院全成本核算過程中建立內(nèi)部價格結(jié)算體系對下一階段醫(yī)院全成本核算起著至關(guān)重要的作用。

（4）運用科學(xué)的手段進(jìn)行成本分析。醫(yī)院工作的復(fù)雜性要求醫(yī)院必須采取科學(xué)有效的手段對醫(yī)院各級成本進(jìn)行歸集、分?jǐn)偅@樣醫(yī)院全成本核算才能真實反映各部門的生存狀況，為醫(yī)院今后的決策提供有效的依據(jù)。

5 醫(yī)院全成本核算過程中應(yīng)注意的事項

（1）加強成本預(yù)算管理。全成本核算中預(yù)算管理是成本控制的主要手段之一，對于醫(yī)院新設(shè)備購置、基建項目投資、科研教學(xué)投入、宣傳經(jīng)費等執(zhí)行專款專用、包干限額管理，強化預(yù)算約束管理。此外，預(yù)算管理能防止設(shè)備重復(fù)購置與盲目投資建設(shè)，提高設(shè)備利用率與資金流動。

（2）加強制度化管理。在全成本核算過程中對核算的收入、費用分解進(jìn)行合理的歸集與分配。屬于單一部門發(fā)生的費用直接歸口，屬于多個部門發(fā)生的費用按科學(xué)的比例加以分配。

（3）處理好經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的關(guān)系。醫(yī)院不僅是給民眾提供醫(yī)療服務(wù)的團(tuán)體，同時也以提高社會效益為最終目標(biāo)。提高經(jīng)濟(jì)效益是為了更好服務(wù)大眾。醫(yī)院進(jìn)行全成本核算是提高社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的唯一途徑。在成本核算過程中必須二者兼顧，切不能顧此失彼，要讓二者進(jìn)行良性循環(huán)。

綜上所述，醫(yī)院全成本核算的管理是醫(yī)院醫(yī)療體制改革的重點方向，其自身的復(fù)雜性和系統(tǒng)性需要全方位的成本管理[14]。醫(yī)院管理者應(yīng)重視、了解和分析成本核算的發(fā)展趨勢，加強醫(yī)院全成本核算、降低醫(yī)療成本、切實減輕病人費用負(fù)擔(dān)[7]，制訂適合本單位實際情況的成本管理制度，不斷完善和優(yōu)化成本核算管理體系，才能使醫(yī)院在日趨激烈的醫(yī)療市場競爭中保持競爭優(yōu)勢。

［1］朱曉莉.試析醫(yī)院內(nèi)部成本核算中存在的問題［J］.河南財政稅務(wù)高等?？茖W(xué)校學(xué)報,2009,19(6):34-45.

［2］張立.淺談醫(yī)院成本核算中存在的問題及對策［J］.中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計,2011,22(10):107-108.

［3］朱博.淺析醫(yī)院全成本核算存在的問題及對策.財經(jīng)界,2015,33(6):104.

［4］張春麗.醫(yī)院全成本核算項目工作的實踐與體會［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,20(5):58-59.

［5］劉建民.基于醫(yī)療項目成本核算基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革探索［J］.中國醫(yī)院,2010,14(7):2-5.

［6］劉璐璐.加強醫(yī)院成本核算管理和控制的必要性分析［J］.現(xiàn)代企業(yè)文化,2010,6(27):148-149.

［7］林立.加強醫(yī)院成本管理［J］.發(fā)展研究,2007,31(1):84-85.

［8］陳紅娟.醫(yī)院開展成本核算面臨問題與對策［J］.醫(yī)學(xué)信息,2007,20(7):1160-1161.

［9］常曉寧.淺談醫(yī)院成本核算管理存在的問題及對策［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)信息,2013,5(15):134-135.

［10］林翠芳,徐娟,陸慧娟.醫(yī)院開展成本核算存在的問題與對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,25(1):88-89.

［11］田惠香.醫(yī)院成本核算管理中的主要問題及對策［J］.西部財會,2011,7(9):181-182.

［12］王素珍.醫(yī)院成本核算管理的探討和實踐［J］.中國醫(yī)藥指南,2011,3(21):126-127.

［13］趙秀英.淺析醫(yī)院成本核算管理的現(xiàn)狀與對策［J］.中國外資,2012,6(12):151-152.

［14］周冰.醫(yī)院成本核算管理存在的問題及解決策略探究［J］.中國實用醫(yī)藥,2014,9(15):258-259.