極低出生體重兒視網(wǎng)膜病高危因素分析與護(hù)理干預(yù)

劉　丹，李秋芳，朱蓓菁，徐鑫芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州　310006)

極低出生體重兒視網(wǎng)膜病高危因素分析與護(hù)理干預(yù)

劉丹，李秋芳，朱蓓菁，徐鑫芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：分析極低出生體重兒視網(wǎng)膜病高危因素，并提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策。早產(chǎn)兒低胎齡、低體質(zhì)量，長時(shí)間和高濃度吸氧，頻繁呼吸暫停，輔助通氣使用是早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的高危因素。護(hù)理干預(yù)措施為規(guī)范管理早產(chǎn)兒用氧，提高護(hù)理人員早產(chǎn)兒用氧的安全意識(shí)，合理喂養(yǎng)以提高患兒體質(zhì)量，給予對(duì)癥護(hù)理，建立規(guī)范的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查和隨訪體系，早期干預(yù)和積極治療早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病。39例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜疾病均逐步好轉(zhuǎn)，無1例致盲。

關(guān)鍵詞：早產(chǎn)兒； 視網(wǎng)膜??；高危因素；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.017

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity，ROP)是一種多發(fā)生于低體重早產(chǎn)兒的視網(wǎng)膜血管異常增生性疾病，是發(fā)達(dá)國家首位兒童致盲性疾病[1]。隨著新生兒醫(yī)學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，極低出生體重兒的搶救存活率不斷提高并存活，早產(chǎn)兒用氧安全是搶救的重要措施，但又是致病的常見原因，可使早產(chǎn)兒發(fā)生ROP[2]，引起國內(nèi)外醫(yī)療學(xué)術(shù)界的高度重視。目前，發(fā)達(dá)國家逐步完善了ROP的篩查和治療體系，盡管極低和超低出生體重兒存活率明顯增加，但ROP發(fā)生率不僅未增加，反而呈下降趨勢[3-4]。為了做好ROP的防治工作，減少ROP的發(fā)生，2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定并頒布了“早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南”。根據(jù)《指南》要求，2012年1月到2013年1月,本院新生兒科對(duì)304例極低出生體重兒進(jìn)行視網(wǎng)膜篩查，對(duì)ROP發(fā)生的高危因素進(jìn)行分析，并提出護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組304例，男165例，女139例；胎齡25～34周；體質(zhì)量1 499～1 250 g 156例、1 249～1 000 g 90例、999～580 g 58例；吸氧256例(吸氧濃度>40%17例、吸氧時(shí)間>2周25例)，未吸氧48例；呼吸暫停21例；輔助通氣治療23例，未進(jìn)行輔助通氣治療281例。

1.2篩查方法

1.2.1檢查方法對(duì)超低體重兒進(jìn)行眼底檢查，觀察視網(wǎng)膜血管發(fā)育及眼底情況。首次進(jìn)行眼底篩查時(shí)間為出生后第4周或糾正胎齡32周，眼底檢查由掌握ROP眼底檢查技術(shù)的眼科醫(yī)生執(zhí)行，檢查儀器為間接眼底鏡。檢查前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳2次(雙眼分別滴2～3滴，每次間隔30 min)，散瞳滿意后，檢查時(shí)行眼部表面麻醉，護(hù)士用雙手掌心置于患兒兩側(cè)耳前固定患兒頭部，固定時(shí)不能用強(qiáng)力，順應(yīng)患兒頭部運(yùn)動(dòng)力度[5]，保持患兒呼吸道通暢，密切觀察患兒面色、生命體征變化，開瞼器撐開雙眼瞼，檢查者用眼底鏡檢查視網(wǎng)膜，檢查后常規(guī)左氧氟沙星滴眼液滴眼1次。

1.2.2ROP病變程度評(píng)價(jià)根據(jù)ROP國際分類方法(ICROP)[6]進(jìn)行診斷，分5期，Ⅰ期:視網(wǎng)膜后極部有血管區(qū)與周邊無血管區(qū)之間出現(xiàn)一條白色平坦的細(xì)分界線；II期:白色分界線進(jìn)一步變寬且增高，形成高于視網(wǎng)膜表面的嵴形隆起；Ⅲ期:嵴形隆起愈加顯著并呈粉紅色，說明新生血管不僅長入嵴內(nèi)且發(fā)展到嵴上；Ⅳ期:部分視網(wǎng)膜剝離，又分為A與B兩級(jí)，A為周邊視網(wǎng)膜剝離未累及黃斑，B為視網(wǎng)膜剝離累及黃斑；Ⅴ期：視網(wǎng)膜全剝離，常呈漏斗型。

1.2.3隨訪方法首次篩查視網(wǎng)膜完全血管化患兒，2周后復(fù)查1次；檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜未完全血管化，但無ROP患兒，每2周隨訪1次，直至視網(wǎng)膜完全血管化；檢查發(fā)現(xiàn)有I、 II期病變，每周復(fù)查1次，隨訪過程中若ROP 程度下降，可每周檢查1次； 若出現(xiàn)II期重型閾值前病變及Ⅲ期病變，應(yīng)予治療，達(dá)到閾值水平診斷后72 h內(nèi)及時(shí)轉(zhuǎn)本省兒童醫(yī)院眼科，接受激光或冷凝治療。研究對(duì)象出院后電話進(jìn)行跟蹤隨訪。

2結(jié)果

265例視網(wǎng)膜篩查正常；Ⅰ期ROP 31例(占比10.20%)，Ⅱ期ROP 6例(占比1.97%),Ⅲ期及以上ROP 2例(占比0.66%)。32例Ⅰ期、Ⅱ期患兒予口服維生素C，避免加重低氧，嚴(yán)格規(guī)范用氧，病情逐步好轉(zhuǎn)；5例Ⅱ期及2例Ⅲ期及以上ROP患兒轉(zhuǎn)院行眼科激光治療，均好轉(zhuǎn)。

3高危因素分析

3.1低胎齡和低體質(zhì)量ROP是一種多因素相關(guān)性疾病，胎齡、出生體質(zhì)量等是其主要危險(xiǎn)因素[7]。羅黎力等[8]對(duì)218例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查分析研究顯示，出生體質(zhì)量<1 000 g早產(chǎn)兒3例中，發(fā)生ROP 1例、占33.3%；出生體質(zhì)量1 001～1 500 g早產(chǎn)兒70例中，發(fā)現(xiàn)ROP 4例，占5.7%。本組患兒均為早產(chǎn)兒，屬于低胎齡，同時(shí)1 499～1 250 g患兒發(fā)生ROP 9例，占5.77%；1 249～1 000 g患兒發(fā)生ROP 16例,占17.78%;999～580 g患兒發(fā)生ROP 14例，占24.14%。

3.2吸氧濃度和時(shí)間早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管尚未發(fā)育完全，出生后繼續(xù)發(fā)育。正在向前發(fā)育的血管前端組織尚未分化為毛細(xì)血管，這些組織對(duì)氧非常敏感[9]。早產(chǎn)兒出生后若吸入高濃度氧，可以使視網(wǎng)膜血管收縮，造成視網(wǎng)膜組織低氧，刺激視網(wǎng)膜產(chǎn)生新生血管，形成牽拉性視網(wǎng)膜剝離。吸入氧濃度越高，ROP發(fā)生率越高，但目前很難有一個(gè)明確的氧療濃度界限，一般認(rèn)為吸入氧濃度>40%時(shí)，ROP發(fā)生率明顯增加[10]，同時(shí)吸氧時(shí)間越長，ROP發(fā)生率也相應(yīng)增加。本組39例ROP患兒，36例有吸氧史，占92.31%，其中吸氧濃度>40%17例，占47.22%，吸氧時(shí)間>2周25例，占69.44%。

3.3頻繁呼吸暫停已有多項(xiàng)研究顯示[11-12]，呼吸暫停為ROP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早產(chǎn)兒呼吸暫停可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜氧供波動(dòng)。研究顯示，在需要治療的ROP閾值病變患兒中，間斷性低氧的發(fā)生率明顯高于輕度ROP或無ROP組[11，13]。本組21例ROP患兒有呼吸暫停發(fā)生，占53.8%。

3.4輔助通氣早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒因肺泡缺乏表面活性物質(zhì)，容易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，通常需要呼吸支持，尤其是體質(zhì)量小于1 000 g早產(chǎn)兒病情危重，持續(xù)正壓通氣和機(jī)械通氣時(shí)間更持久。而輔助通氣設(shè)備一般帶有給氧功能，而持續(xù)給氧易導(dǎo)致ROP。本組23例ROP患兒使用輔助通氣，其中機(jī)械通氣11例、12例經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療。

4護(hù)理對(duì)策

4.1規(guī)范管理早產(chǎn)兒用氧在早產(chǎn)兒復(fù)蘇期間及新生兒期盡量避免吸入高濃度氧和高氧血癥的發(fā)生；NICU住院期間全程對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施無創(chuàng)性的持續(xù)脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測是預(yù)防ROP的重要預(yù)防措施，同時(shí)注意定期監(jiān)測和校對(duì)動(dòng)脈血氧分壓，尋找適宜的SpO2范圍是解決用氧和ROP矛盾的關(guān)鍵；早產(chǎn)兒在用氧期間設(shè)置SpO2報(bào)警范圍，維持SpO2在90%～95%；合理調(diào)節(jié)氧濃度，停用氧時(shí)逐漸調(diào)整氧濃度，調(diào)節(jié)氧濃度范圍不超過5%，而不是突然停止，避免組織“相對(duì)低氧”和反復(fù)低氧血癥；氣道內(nèi)吸痰后及時(shí)調(diào)節(jié)氧濃度，用氧時(shí)避免驟然調(diào)節(jié)氧濃度，以保證血氧水平的相對(duì)穩(wěn)定。

4.2合理喂養(yǎng)極低出生體重兒在胃管、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)專人喂養(yǎng)，及時(shí)干預(yù)；有胃食管反流患兒喂養(yǎng)時(shí)注意喂養(yǎng)后適當(dāng)抬高床頭至15～30°，喂養(yǎng)時(shí)密切觀察SpO2變化，SpO2<90%及時(shí)停止喂養(yǎng)或短暫低流量用氧后SpO2恢復(fù)正常再繼續(xù)喂養(yǎng)；對(duì)于經(jīng)口喂養(yǎng)有喂養(yǎng)性低氧血癥早產(chǎn)兒注意喂養(yǎng)時(shí)觀察患兒吸吮吞咽協(xié)調(diào)能力，直接母乳喂養(yǎng)患兒注意母乳控制流出速度，避免誤吸；喂養(yǎng)不耐受患兒予減量喂養(yǎng)聯(lián)合灌腸后逐漸增減奶量；注意觀察早產(chǎn)兒皮膚顏色、心率變化，發(fā)現(xiàn)貧血后予口服蛋白琥珀酸鐵，少量多次輸血治療，定期監(jiān)測血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。

4.3對(duì)癥處理

4.3.1頻繁呼吸暫停予氨茶堿首劑負(fù)荷量5 mg/kg，30 min內(nèi)靜脈注射，12 h后給予維持量2 mg/kg每8 h維持，呼吸暫停減少后逐漸減量，用藥同時(shí)密切觀察心率加快、腹脹、胃潴留、喂養(yǎng)不耐受等副作用；嚴(yán)密觀察呼吸暫停發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)呼吸暫停及時(shí)刺激患兒足底；保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)清理氣道分泌物；避免體溫過高，維持患兒體溫在36.8～37℃.

4.3.2輔助通氣在機(jī)械通氣時(shí)注意使用肺泡表面活性物質(zhì)后及時(shí)下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，調(diào)節(jié)氧濃度梯度不超過5%；在氣道內(nèi)吸引時(shí)，易出現(xiàn)明顯心率、SpO2下降，操作時(shí)注意避免吸痰過深，動(dòng)作輕柔、快，適當(dāng)給氧，維持SpO2在90%～95%，避免明顯波動(dòng)；避免病情明顯波動(dòng)，盡量減少輔助通氣等應(yīng)用，病情穩(wěn)定后盡早撤離有創(chuàng)輔助通氣或改為無創(chuàng)輔助通氣治療；無創(chuàng)輔助通氣患兒治療期間注意SpO2變化，必要時(shí)給氧以維持SpO2在正常范圍。

4.4規(guī)范篩查和隨訪ROP本院NICU設(shè)專人負(fù)責(zé)登記符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，填寫?？撇v，記錄出生胎齡、糾正胎齡、出生體質(zhì)量、用氧情況、預(yù)約ROP篩查時(shí)間。建立ROP篩查的信息登記平臺(tái)，提高ROP篩查的質(zhì)量和效率。早產(chǎn)兒首次篩查后進(jìn)入規(guī)范化眼科隨訪流程。

4.5早期干預(yù)和治療ROP診斷為ROP患兒，服用小兒多種維生素，耐心喂養(yǎng)，盡量避免早產(chǎn)兒SpO2波動(dòng)。隨著早產(chǎn)兒發(fā)育，多數(shù)ROP可自行消退和好轉(zhuǎn)，加強(qiáng)家長健康教育，提高對(duì)早產(chǎn)兒出院后ROP篩查的依從性，配合完成ROP隨訪和治療，早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，有效降低ROP危害，Ⅱ期重型閾值前病變者及時(shí)轉(zhuǎn)院接受激光或冷凝治療，盡可能避免致盲。

5小結(jié)

ROP發(fā)生的高危因素與患兒低胎齡、低體質(zhì)量、吸氧濃度和時(shí)間、頻繁呼吸暫停及輔助通氣有關(guān)。ROP防治的關(guān)鍵在于預(yù)防早產(chǎn)兒尤其是極低體重兒的出生；避免高濃度吸氧，規(guī)范早產(chǎn)兒用氧，提高護(hù)理人員用氧的安全意識(shí)；合理喂養(yǎng)，以提高患兒體質(zhì)量；加強(qiáng)對(duì)癥處理能力，避免SpO2波動(dòng)，及時(shí)干預(yù)呼吸暫停；規(guī)范的ROP篩查和隨訪體系的建立，早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、治療ROP是早產(chǎn)兒ROP防治的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lad EM,Nguyen TC,Morton JM,et al.Retinopathy of prematurity in the United States[J].Br J Ophthalmol,2008,92:320-325.

[2] 魏麗，金姚珍.20例超低出生體重兒成功救護(hù)的體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù)，2008,7(3):181-183.

[3] lad EM,Hernandez-Boussard T,Morton JM,et al.Incidence of retinopathy of prematurity in The United States:1997 through 2005[J].Am Jophthalmol,2009,148:451-458.

[4]Schwarz EC，Grauel EL，Wauer RR.No increase of incidence of retinopathy of prematurity and improvement of its outcome in a university perinatal centre level Ⅲ-a prospective observational study from 1978 to 2007[J].KlinMonbl Augenheilkd,2011,228:208-219.

[5] 王鴻靜，濮清嵐.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù)，2011,10(11):972-973.

[6] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003:972.

[7] Thomas WJ,Rauser M,Dovich JA,et al.Oxygen saturation in premature infants at risk for threshold retinopathy of prematurity[J].Eur J Ophthalmol,2011,21:189-193.

[8] 羅黎力，陳大鵬，屈藝，等.對(duì)218例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查分析[J].中華實(shí)用臨床兒科雜志，2013，28(14)：1058-1060.

[9] 黎曉新.重視早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的防治[J].中華眼科雜志,2005，41(4):289-291.

[10] 費(fèi)萍，趙培全.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變研究現(xiàn)狀與進(jìn)展—第三屆世界早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變大會(huì)紀(jì)要[J].中華眼底病雜志，2013，29(1)：96-99.

[11] Chaudhari S,Patwardhan V,Vaidya U,et al．Retinopathy of prematurity in a tertiary care center-incidence risk factors and outcome[J]．Indian Pediatr，2009,46：219-224．

[12] 李秋平,周細(xì)中,章晟.等.2185例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果及其高危因素[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(2)：71-75.

[13] Kim TI,Sohn J,Pi SY,et al.Postanatal risk factors of retinopathy of prematurity[J].Paediatr Perinal Epidemiol,2004,18:130-134.

中圖分類號(hào)：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0653-03

通信作者：徐鑫芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

收稿日期：2014-09-16

作者簡介：劉丹(1977-)，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長.