預(yù)防老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的護(hù)理進(jìn)展

王麗娜 王會英

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，天津 300060)

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預(yù)防老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)肺部感染的護(hù)理進(jìn)展

王麗娜 王會英

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，天津 300060)

胃癌； 老年患者； 肺部感染； 護(hù)理

Gastric cancer; Elderly patients; Lung infection; Nursing

胃癌術(shù)后傷口疼痛及保留引流管使患者活動受限，加上麻醉刺激、禁食等因素的影響，術(shù)后患者易發(fā)生肺感染，特別是老年患者，術(shù)后抵抗力低，呼吸肌肌力不足無力咳痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物潴留，為呼吸道病原菌侵入與繁殖提供機會，因此，高齡是術(shù)后肺感染的一個高危因素[1]。國外研究也表明，胃腸癌癥術(shù)后患者再住院的一個重要原因即肺炎，但采取適當(dāng)?shù)拇胧┦强梢杂行ьA(yù)防的[2]。如何預(yù)防老年胃癌術(shù)后肺感染的發(fā)生，保障術(shù)后順利康復(fù)，提高老年胃癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，引起了廣泛關(guān)注和對預(yù)防措施的不斷探索?，F(xiàn)對相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 老年胃癌患者術(shù)后肺部感染的影響因素分析

1.1 年齡 發(fā)生胃癌術(shù)后肺部感染的患者年齡普遍較大。年齡越大，患者的生理功能越弱，人體預(yù)防病原體入侵的第一道生理屏障——黏膜及支氣管上皮結(jié)構(gòu)萎縮，降低了防御細(xì)菌入侵的能力[3-4]；老年患者免疫功能的退化，對肺感染的抵抗作用亦隨之減弱；呼吸肌活動功能的弱化與術(shù)后肺感染的發(fā)生也有較為直接的關(guān)聯(lián)；此外，隨著年齡的增加，患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能的弱化，對感染的發(fā)生也有間接影響；因此老年人也容易發(fā)生肺部感染。

1.2 慢性疾病 張艷紅[5]的研究表明，術(shù)前合并糖尿病、慢性心肺疾病的患者,術(shù)后發(fā)生肺感染的幾率明顯高于其他患者。糖尿病患者多數(shù)存在微循環(huán)障礙與神經(jīng)系統(tǒng)障礙，機體對炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷的愈合延緩，抗菌藥物的滲入受阻，且使用胰島素的患者，可能使非致病菌群發(fā)生變化而易引起感染[6-7]?；加蟹螝饽[、慢性支氣管炎等慢性呼吸道疾病者，肺順應(yīng)性降低，肺泡吞噬功能變差，長期應(yīng)用大量抗生素導(dǎo)致機體菌群失調(diào)、耐藥性增加，也易發(fā)生術(shù)后繼發(fā)肺感染[8-9]。

1.3 吸煙 男性比女性肺感染發(fā)生率更高[10]。主要因為男性患者多數(shù)有吸煙的習(xí)慣。長期吸煙會損害呼吸道黏膜上皮和肺巨噬細(xì)胞的屏障作用，同時煙草中尼古丁等有害物質(zhì)可抑制纖毛的活動，刺激腺體分泌和氣管痙攣，嚴(yán)重影響通氣功能，使分泌物排出增多，極易誘發(fā)肺部感染[11]。

1.4 麻醉因素 胃癌手術(shù)為全麻手術(shù)，手術(shù)時間較長，麻醉較深，加之患者術(shù)后疼痛程度較重，各種陣痛藥物應(yīng)用較多。麻醉藥物的使用會對患者生理功能產(chǎn)生不良影響，包括減弱呼吸肌的肌力，使患者咳痰無力；麻醉階段插管、拔管也對呼吸道產(chǎn)生不良影響；咽喉部的分泌物誤吸等都會增加肺感染機會。

1.5 手術(shù)因素 腹部手術(shù)后患者傷口疼痛、長期臥床會不同程度影響患者深呼吸運動，同時術(shù)后腸蠕動減弱易引起腹脹，導(dǎo)致膈肌上移從而出現(xiàn)肺膨脹不全，出現(xiàn)呼吸道分泌物蓄積，使細(xì)菌增生導(dǎo)致肺感染[12-13]。

1.6 其他因素 術(shù)后長期留置胃管或營養(yǎng)管，導(dǎo)致患者咽喉腫痛甚至破潰、感染，可增加肺感染的發(fā)生率[14-15]。Drakulovic等[16]對ICU86位機械通氣患者進(jìn)行前瞻性隨機研究,發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染率平臥位組高于半臥位組,微生物學(xué)也證實肺炎的發(fā)生率平臥位組居高,所以,水平仰臥位且長時間保持此臥位是胃食管反流后吸入的高危因素,而45°半臥位則可有效避免。

2 肺部感染預(yù)防的護(hù)理

2.1 術(shù)前干預(yù) 術(shù)前進(jìn)行健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練及有效的咳嗽訓(xùn)練，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有些老年患者聽力減弱，理解力較差，護(hù)理人員應(yīng)有耐心，言傳身教指導(dǎo)患者，保證患者掌握。改善患者營養(yǎng)狀況，提高機體耐受力。有吸煙史者，說明戒煙的重要性，并督促其術(shù)前戒煙，以盡量減少肺感染的發(fā)生。

2.2 術(shù)后預(yù)防

2.2.1 體位 胃癌術(shù)后患者全麻未醒前應(yīng)給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，保持胃腸減壓通暢，防止患者誤吸導(dǎo)致肺感染。全麻清醒后抬高床頭。沈云霞等的研究結(jié)果:抬高床頭30°～45°，可使膈肌下降，胸腔容積增大，患者肺活量增加；回心血量減少，減輕肺部瘀血和心肺負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)肺部感染的機會，縮短住院天數(shù)[17]。

2.2.2 疼痛護(hù)理 腹部術(shù)后患者傷口疼痛，可影響患者深呼吸運動及有效咳痰。針對手術(shù)后切口疼痛，可采取預(yù)防性用藥，所需劑量小，鎮(zhèn)痛效果好，可起到事半功倍的效果[18]。保持環(huán)境安靜整潔，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作時，動作輕柔，指導(dǎo)患者緩解疼痛的技巧，如交談、看書、看電視、聽音樂、深呼吸等，以分散注意力。對于術(shù)后腹脹引起的腹痛，可指導(dǎo)患者行環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)早日排氣[19]。

2.2.3 術(shù)后早期活動 術(shù)后早期可指導(dǎo)病人做指趾、踝腕關(guān)節(jié)的屈伸動作，但幅度宜小、動作宜輕，避免活動劇烈牽扯切口導(dǎo)致疼痛[20]。術(shù)后6～24 h可做四肢屈伸，內(nèi)翻，外翻動作。術(shù)后24h可在護(hù)理人員的幫助下床上翻身，坐起。術(shù)后病人除休克、心肺功能不全、高熱、全身衰竭等之外，護(hù)理人員都應(yīng)盡早協(xié)助他們下床活動。Kirk等[21]報道，術(shù)后第1天即可下床活動，更有助于促進(jìn)腸切除病人術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。但老年患者下床活動應(yīng)循序漸進(jìn)，在護(hù)理人員的幫助下起床，在護(hù)理人員監(jiān)護(hù)的前提下，依照扶床站立、自己站立、床邊小范圍活動、病房內(nèi)活動、病房走廊內(nèi)活動的順序逐漸提高活動能力[22]。

2.2.4 霧化吸入 協(xié)助患者霧化吸入、有效咳嗽等措施能促進(jìn)痰液排出，有效的預(yù)防肺部感染[3]。通過霧化吸入增強呼吸道纖毛運動能力，防止分泌物干結(jié)，利于痰液排出。吸入時囑患者做深吸氣，這樣藥液隨深而慢的吸氣沉降于終末支氣管及肺泡，起到局部治療作用[23]。常規(guī)霧化吸入治療,一般自術(shù)后第一日起每日2次，每次吸入時間以不超過20 min 為宜，可持續(xù)3～5 d[24]?？梢暬颊咛狄吼こ沓潭仍黾游氪螖?shù)。

2.2.5 靜脈用藥 氨溴索靜脈用藥和霧化吸入治療同步，具有促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物排除及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上的表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護(hù)功能，有促進(jìn)排痰的作用。靜脈注射氨溴索60 mg，2次/d。痰液黏稠患者可靜脈注射氨溴索450 mg，2 mL/h靜脈泵入[25]。

2.2.6 拍背 術(shù)后第一日開始給予患者翻身拍背每2 h 1次，并協(xié)助患者咳嗽，深呼吸5～10次。

2.2.7 留置胃管或營養(yǎng)管的護(hù)理 胃癌患者術(shù)后需要留置胃管或營養(yǎng)管，而留置的導(dǎo)管經(jīng)由咽喉部通過，長期置管易造成患者上呼吸道感染。協(xié)助患者刷牙，給予口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生可抑制口腔細(xì)菌滋生。禁食水會造成患者口腔菌群紊亂，可使用抑菌漱口水漱口，預(yù)防咽喉部炎癥發(fā)生。研究表明胃癌根治術(shù)后48h內(nèi)拔除胃管是安全的，并可以有效降低肺感染的發(fā)生率[26]。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況盡早拔除胃管。

2.3 呼吸功能鍛煉 鼓勵老年胃癌術(shù)后患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽咳痰，預(yù)防術(shù)后肺感染發(fā)生[27]。現(xiàn)行的呼吸功能鍛煉主要包括: 縮唇呼氣、腹式呼吸及全身性呼吸體操3 部分。標(biāo)準(zhǔn)實施方法: (1)縮唇呼氣。采取"吹笛狀"呼氣法, 即將嘴唇縮成吹笛狀, 使氣體通過縮窄的口徐徐呼出, 吸氣時經(jīng)鼻吸氣, 每次吸氣后不要忙于呼出,宜稍屏氣行縮唇呼吸[28], 并指導(dǎo)患者隨時練習(xí)。(2)腹式呼吸, 也稱膈式呼吸。方法是患者放松全身肌肉, 吸氣時腹肌舒張放松, 使腹下陷隆起, 同時膈肌收縮, 位置下移；呼氣時腹肌收縮, 腹部凹下, 膈肌松弛回原位。剛開始練習(xí)時, 重復(fù)2次,每次10～15 min, 待患者熟練掌握后, 再逐漸增加次數(shù)和每次的時間, 并在臥位、坐位、站位及行走時隨時地進(jìn)行鍛煉, 以致最終形成一種自覺的習(xí)慣呼吸方式[28]。(3)全身性呼吸體操。全身性呼吸體操是指將腹式呼吸, 縮唇呼氣和擴胸、彎腰、下蹲等動作結(jié)合在一起的鍛煉方法, 其步驟如下：平靜呼吸；立位吸氣, 前傾呼氣；單舉上臂吸氣, 雙手壓腹呼氣；平舉上肢吸氣, 雙臂下垂呼氣；平伸上肢吸氣, 雙手壓腹呼氣；抱頭吸氣, 轉(zhuǎn)體呼氣；立位上肢上舉吸氣, 蹲位呼氣；腹式縮唇呼吸；平靜呼吸[29]。

3 小結(jié)

肺部感染是老年人胃癌手術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其病死率高居各種并發(fā)癥之首[30]。大量的學(xué)者對如何預(yù)防老年全麻術(shù)后肺感染的預(yù)防進(jìn)行了很多研究。筆者認(rèn)為如何預(yù)防老年患者術(shù)后的肺感染，是臨床治療和護(hù)理工作不斷探索的問題，只有了解老年患者手術(shù)后肺部感染的原因及相關(guān)知識，采取切實可行地治療和護(hù)理措施，才能減少或避免肺部感染的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。因此，做好術(shù)前的護(hù)理干預(yù)及術(shù)后采用得當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，對預(yù)防老年術(shù)后的肺感染的發(fā)生有較好的幫助，為有效的預(yù)防老年胃癌術(shù)后肺感染提供臨床理論和實踐依據(jù)。

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王麗娜(1983-)，女，內(nèi)蒙古，本科，主管護(hù)師，研究方向：腫瘤護(hù)理

R473.73

B

1002-6975(2015)17-1571-03

2015-01-15)