張?zhí)?翟博智
(天津市天津醫(yī)院神經(jīng)科 天津 300211)
腦挫裂傷是顱腦外傷的常見疾病,其中雙額腦挫裂傷因早期病情多較輕,并且常突然加重、甚至危及患者生命而受到廣泛關(guān)注。雙額腦挫裂傷如果進展加重,容易出現(xiàn)中央型腦疝,是腦挫裂傷致死的重要原因[1]?,F(xiàn)對天津市天津醫(yī)院2005年1月至2013年12月收治的43例雙額腦挫裂傷致中央型腦疝患者進行回顧性分析,報告如下。
1.1 一般資料 選取天津市天津醫(yī)院2005年1月至2013年12月收治的雙額腦挫裂傷致中央型腦疝患者43例,其中男32例,女11例,年齡21~70歲,平均42歲。入院時采用格拉斯哥昏迷評分對患者意識水平進行評分,其中9~12分13例,6~8分27例,3~5分3例。所有患者均有外傷史、臨床表現(xiàn)和CT檢查支持診斷。影像學(xué)檢查顯示40例患者為多發(fā)血腫(雙額腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫、硬膜外血腫等情況);43例患者均有雙側(cè)側(cè)腦室額角、第三腦室、基底池、環(huán)池、四疊體池、鞍上池受壓變小,部分患者完全消失;全部患者均未出現(xiàn)明顯中線移位情況。
1.2 手術(shù)方法 手術(shù)前與患者及家屬做好溝通,講明手術(shù)的必要性、手術(shù)方法和手術(shù)風(fēng)險,取得家屬同意并簽署手術(shù)同意書后,開始急診手術(shù)。全部患者均在全麻插管下手術(shù),依據(jù)頭CT表現(xiàn)選擇手術(shù)入路;完全清除血腫及壞死腦組織后徹底止血;雙額去骨瓣的行結(jié)扎矢狀竇、剪開大腦鐮;所有患者棄去骨瓣,用人工硬腦膜減張嚴密修補硬膜;逐層縫合關(guān)顱。術(shù)后患者絕對臥床,床頭抬高30°,給予20%甘露醇125~250 ml靜脈點滴,1次/8 h。
1.3 療效評價標準 所有患者隨訪1 a,采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)進行評價[2]。①恢復(fù)良好:存在輕度缺陷,但可以基本恢復(fù)正常生活;②輕度殘疾:能在他人保護下工作,雖然殘疾但可以獨立生活;③重度殘疾:存在嚴重的肢體偏癱、語言障礙,日常生活需要專人照料;④植物生存:無意識,有覺醒與睡眠周期,存在自主呼吸和心跳;⑤死亡。
依據(jù)患者頭CT表現(xiàn),33例患者行雙額去骨瓣減壓術(shù),8例行單額去骨瓣減壓,2例行雙額去骨瓣減壓+1側(cè)改良小翼點(在保證切口線連續(xù)情況下對劃線稍作調(diào)整)。術(shù)后隨訪1 a,恢復(fù)良好23例,輕度殘疾15例,重度殘疾3例,植物生存1例,死亡1例?;颊咝g(shù)后并發(fā)癥主要是以人格改變和智能障礙為主的精神障礙13例;癲癇4例,口服抗癲癇藥物控制;腦積水4例,術(shù)后約6個月行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。
雙額腦挫裂傷的主要致病原因是枕部受到減速性沖擊。由于固有的解剖學(xué)特點,額骨眶板和前顱底內(nèi)面有骨性凸起,受到外傷后其與額葉發(fā)生摩擦,會產(chǎn)生范圍較大的額葉腦挫裂傷,進而產(chǎn)生腦水腫。雙額腦挫裂傷致中央型腦疝的主要發(fā)病機制在于雙額的血腫及水腫,進而壓迫間腦和腦干,故行手術(shù)治療的主要目的在于降低顱內(nèi)壓[3]。根據(jù)患者腦挫裂傷的位置及范圍,目前臨床上常用的術(shù)式有3種:①1側(cè)額部挫裂傷較嚴重,另1側(cè)較輕,可以考慮行單額小弧形切口,手術(shù)中將切口側(cè)的血腫及壞死腦組織清除,對側(cè)保守治療待血腫吸收。②雙側(cè)額部挫裂傷均較嚴重,則應(yīng)予冠狀切口雙額去骨瓣減壓。一般為了充分減壓,常不保留骨橋,并且結(jié)扎矢狀竇、剪開大腦鐮。但有些術(shù)者考慮日后顱骨修補需要,也可保留骨橋。③雙額挫裂傷嚴重,且合并1側(cè)顳部大量血腫,需行雙額去骨瓣減壓+1側(cè)改良小翼點(保證切口線連續(xù)情況下對劃線稍作調(diào)整)。這樣既便于清除額顳部血腫,也做到了充分減壓。
中央型腦疝是雙額腦挫裂傷的常見并發(fā)癥,左右雙側(cè)幕上出現(xiàn)占位性效應(yīng),使幕上壓力急劇增高。因左右兩側(cè)均存在問題,橫向壓力相互抵消,致使間腦發(fā)生縱向移位,導(dǎo)致腦干受壓出現(xiàn)繼發(fā)性腦干損傷急危證[4]。雙額腦挫裂傷患者常常意識不清伴煩躁等精神癥狀;如果出現(xiàn)神志淡漠、不愿交談,看似精神癥狀有所減輕實為病情加重的表現(xiàn)。這是腦干向下移位后其供血動脈受到牽拉、壓迫致供血障礙,腦干腫脹嚴重,腦疝進入失代償期,患者很快出現(xiàn)不可逆的昏迷或死亡[5]。中央型腦疝間腦期指的是雙額葉損傷后僅僅壓迫基底節(jié)及間腦,腦干功能相對完好。因此,間腦期是治療效果好壞的分水嶺。
中央型腦疝的發(fā)生、發(fā)展具有一定的隱蔽性,間腦期往往容易被醫(yī)務(wù)人員忽視,而腦疝失代償期的病情變化又非常突然,死亡率及傷殘率極高[6]。對此,筆者認為:①雙額腦挫裂傷就診時臨床表現(xiàn)輕重,均應(yīng)作為重型顱腦損傷對待;并且和家屬做好溝通工作,讓家屬理解患者的病情“看似很輕,實則兇險”的真正含義。②雙額腦挫傷患者的手術(shù)指征可以適當放寬,重視預(yù)防,在腦疝未出現(xiàn)或早期手術(shù)效果是最佳的[7]。③嚴密觀察雙額挫傷患者,行顱內(nèi)壓監(jiān)測,壓力持續(xù)超過270 mm H2O時應(yīng)考慮手術(shù)治療[8]。
本研究經(jīng)過1 a隨訪,恢復(fù)良好23例,輕度殘疾15例,重度殘疾3例,植物生存1例,死亡1例。由此可見,盡早明確診斷雙額腦挫裂傷并發(fā)中央型腦疝,嚴密觀察患者情況,適當放寬手術(shù)適應(yīng)證,積極應(yīng)對,可以有效改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。
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