后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療腎囊腫療效分析

于民

河南駐馬店市第一人民醫(yī)院 駐馬店 463000

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病之一，對無癥狀的單純性腎囊腫盡量不進(jìn)行處理，對已出現(xiàn)癥狀的腎囊腫應(yīng)給予積極治療［1］。2011 -11—2013 -12 間，我們采用后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療腎囊腫42例，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，其中男30例，女12例;年齡30～64 歲，平均38.26 歲。左側(cè)28例，右側(cè)14例。腎上極14例，中部18例，下極10例。囊腫直徑4～9 cm。患者均出現(xiàn)不同程度腰痛。鏡下血尿20例，輕度腎臟功能損害12例，高血壓病6例。均經(jīng)過超聲、CT 等影像學(xué)以及實(shí)驗(yàn)室等檢查，符合單純性腎囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除心、肺等功能異常及腎盂憩室、重復(fù)腎等其他腎臟疾病和手術(shù)禁忌證患者。

1.2 手術(shù)方法 氣管內(nèi)插管全身麻醉，取健側(cè)90°臥位，墊高腰部。常規(guī)消毒鋪巾。于腋后線與第十二肋下緣交點(diǎn)處作1.5～2.0 cm切口為第一穿刺點(diǎn)。應(yīng)用血管鉗將其分離且提起所切筋膜，游離肌層一直到腰背筋膜。采用血管鉗將腰背筋膜進(jìn)行分離。用血管鉗鈍性分離肌層至腹膜后間隙。手指擴(kuò)大腹膜后間隙并將腹膜前推。用自制的水囊放入腹膜后間隙，充水450～800 mL，放置約3～5 min，取出氣囊。放入10 mm 30°腹腔鏡，充入CO2氣體，氣壓維持在10～15 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。在手指引導(dǎo)下，取腋中線髂嵴上方2 cm 處皮膚為第二穿刺點(diǎn)，置入10 mm Troca作為觀察通道。取腋前線與肋緣下皮膚為第三穿刺點(diǎn)，置入5 mm Troca，腰部切口處置入10 mm Troca。封閉切口并建立完整的后腹腔操作空間。進(jìn)入后腹腔間隙后，仔細(xì)仔細(xì)辨認(rèn)腰大肌、腹膜返折、膈肌角和腎周脂肪囊等標(biāo)志及腎被膜的位置關(guān)系。用彎形電分離鉗或超聲刀進(jìn)一步分離暴露囊腫。在囊腫中心部位電鉤切開囊壁，吸盡囊液后明確囊壁位置，提起囊壁去頂并電凝止血。距腎實(shí)質(zhì)約5 mm切除囊壁。邊緣徹底止血，仔細(xì)觀察囊腫底部是否有液體溢出，證實(shí)囊腫與集合系統(tǒng)不相通，囊腫殘腔用碘酒、酒精處理。將橡皮引流管經(jīng)腋后線切口放入并妥善固定，切除囊腫壁送病理檢查。

2 結(jié)果

全部病例囊腫均順利去頂，無中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均39.26 min，術(shù)中出血量10～80 mL，平均46.48 mL。術(shù)中腹膜損傷2例，用結(jié)扎鎖夾閉。無術(shù)中大出血、腹腔感染、尿漏等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均6.28 d，隨訪12～36個(gè)月，均未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

臨床腎囊腫直徑＞4 cm，多數(shù)可壓迫腎盂腎盞出現(xiàn)輸尿管引流不通暢，患者可出現(xiàn)血尿、高血壓、腰痛等癥狀，需盡早手術(shù)治療達(dá)到囊腫體積縮小，減少并發(fā)癥和緩解癥狀的目的。傳統(tǒng)應(yīng)用開放手術(shù)治療雖效果肯定，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)慢。超聲、CT 引導(dǎo)下腎囊腫穿刺硬化劑注入治療創(chuàng)傷小，簡單易行，尤其適用于高齡、體弱、不愿手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者。但報(bào)道使用硬化劑僅有33%～44%囊腫消失，同時(shí)復(fù)發(fā)率較高;不僅出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率高，同時(shí)受囊腫位置限制，對于腎中部及靠近集合系統(tǒng)囊腫有硬化劑滲入腎實(shí)質(zhì)引起嚴(yán)重?fù)p傷的危險(xiǎn)［2］。隨臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)日趨完善和成熟，腹腔鏡手術(shù)泌尿外科治療中得到廣泛應(yīng)用。腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)在治療單純性腎囊腫手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，恢復(fù)迅速，治療效果明顯等［3］。本組42例患者實(shí)施后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)均順利完成，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者，效果滿意。我們實(shí)施中體會如下:(1)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，對于囊腫直徑＞4 cm，并伴有臨床癥狀如腰痛、發(fā)熱、血尿、高血壓、反復(fù)尿路感染或疑有惡變者等可實(shí)施后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。對于囊腫直徑＜4 cm，臨床癥狀不明顯且腎功能無損害者，凝血功能障礙者，有嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者，急性腹膜炎癥狀者，囊腫存在感染或局部粘連較重者，腎囊腫繼發(fā)惡變者及腎囊腫針吸細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞者應(yīng)避免應(yīng)用后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。(2)后腹膜腔空間小，缺乏明顯標(biāo)志及立體感。術(shù)前根據(jù)彩超、IVU、雙腎CT 掃描及增強(qiáng)等檢查結(jié)果，明確囊腫位置、大小、數(shù)量及與周圍血管、腎集合系統(tǒng)關(guān)系。(3)術(shù)中游離腎囊腫時(shí)動作要輕柔，避免囊腫破裂影響分離操作，同時(shí)注意勿損傷周圍的正常組織及血管。(4)盡量去除游離的囊壁，去除囊壁后一定要徹底止血，，以免出現(xiàn)難以控制的出血。(5)以電鉤進(jìn)行操作，電凝切除，助于止血，但囊底部不宜電灼或分離，以免損傷集合系統(tǒng)導(dǎo)致漏尿。

［1］王國新，夏昕輝，夏利，等.腹膜后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫(附23例報(bào)告)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(6):661-662.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1 718.

［3］王榮江.后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫80例［J］. 中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4):327 -328.