肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病(附671例分析)

韓殿冰董家鴻河南汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科　汝州　467500　解放軍總醫(yī)院肝膽外科　北京　100853

肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病(附671例分析)

韓殿冰1)董家鴻2)
1)河南汝州市第四人民醫(yī)院肝膽外科汝州4675002)解放軍總醫(yī)院肝膽外科北京100853

【摘要】目的探討肝葉切除在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病中的效果。方法回顧分析671例肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病的病變特點(diǎn)、治療方法和治療效果。結(jié)果根據(jù)不同的病變特點(diǎn)行不同的切除方法，所有671例肝內(nèi)膽管結(jié)石病治療效果良好。結(jié)論肝切除是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病非常有效的方法。

【關(guān)鍵詞】肝葉切除;肝內(nèi)膽管結(jié)石病

肝段切除以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效方法［1－2］。肝內(nèi)膽管結(jié)石往往沿病變膽管樹呈區(qū)域性或節(jié)段性分布，這使規(guī)則性肝切除治療肝內(nèi)膽管病成為可能。本文回顧性分析在1985－01—2014－11間在兩家醫(yī)院采用肝切除治療肝膽管結(jié)石病671例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組671例患者中男268例，女403例;年齡16～70歲，平均41.8歲。251例有1～6次膽道手術(shù)史，其中204例經(jīng)歷膽道探查術(shù)，35例經(jīng)歷膽腸吻合，10例經(jīng)歷肝葉切除。肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布:雙側(cè)肝內(nèi)膽管200例(28.8%)，局限于左外葉187例(27.9%)，左半肝197例(29.4%)，右前葉7例(1.0%)，右后葉17(2.5%)，右半肝31例(4.6%)。合并癥:本組413例合并有肝段或肝葉萎縮，其中左外葉萎縮212例(51.3%)，左內(nèi)葉萎縮10例(2.4%)，左半肝萎縮95例(22.1)，右前葉萎縮8例(1.9%)，右后葉萎縮15例(3.6%)，右半肝萎縮50例(12.1)。8例合并肝膿腫(1.9%)，8例合并膽管癌(1.9%)，7例合并膽瘺(1.7%)。

1.2手術(shù)方法肝切除范圍:應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石的分布及是否合并膽管狹窄、肝臟萎縮范圍等，決定肝段或聯(lián)合肝段切除的范圍。其中左肝葉切除372例，右肝葉切除143例，雙側(cè)肝葉切除156例。附加術(shù)式: 253例區(qū)域性肝膽管結(jié)石只作規(guī)則性病肝切除，其余418例同時(shí)加做肝實(shí)質(zhì)切開取石19例，肝門部膽管切開整形88例，經(jīng)肝門部膽管切開取石326例，膽管空腸Rouxen－Y吻合312例，膽總管十二指腸吻合9例，U管引流9例。

2　結(jié)果

本組患者均獲隨訪6個(gè)月～26 a，隨訪率81.07% (544例)，優(yōu)良率90.10%。62.00%完全無癥狀，21.00%偶發(fā)膽管炎。9.10%的病例因反復(fù)發(fā)作膽道感染而需進(jìn)一步手術(shù)處理，主要原因是肝臟切除范圍不夠充分而遺留病變的肝膽管，其中包括右肝內(nèi)膽管結(jié)石作不規(guī)則右肝部分切除16例、對左肝管結(jié)石只行左外葉切除20例。隨訪期間患者發(fā)生膽漏19例，膽道出血4例，急性膽管炎5例，肺部感染5例，腹腔出血1例，切口感染40例，上消化道出血13例，胃癱1例，腹腔感染27例。均經(jīng)對癥處理后緩解，無手術(shù)死亡病例。

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則是“解除梗阻，去除病灶，通暢引流”?！叭コ≡睢笔鞘中g(shù)治療的核心。

3.1肝切除治療肝膽管結(jié)石的適應(yīng)證［3］(1)局限型:即結(jié)石局限于某一肝段或亞肝段膽管內(nèi)，在肝管內(nèi)呈散在分布，受累肝臟及膽管病變輕微。臨床表現(xiàn)多屬于靜止型。(2)區(qū)域型:即結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹呈區(qū)域性分布，充滿一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，通常合并病變肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。(3)彌漫型且伴肝實(shí)質(zhì)區(qū)域性毀損:該類型結(jié)石遍布各肝段膽管內(nèi)，伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)萎縮和纖維化，通常合并萎縮肝段膽管的狹窄。

3.2規(guī)則性肝段切除在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中的重要性肝膽管結(jié)石的肝切除范圍取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此與治療肝癌時(shí)以腫瘤為中心的不規(guī)則肝部分切除術(shù)不同，肝膽管結(jié)石時(shí)的肝葉切除要求以肝段為單位作嚴(yán)格的規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管及所引流的肝臟區(qū)域，這是取得良好療效的基本條件和關(guān)鍵［4－5］。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。

3.3針對肝膽管結(jié)石的病肝切除的技術(shù)要點(diǎn)

3.3.1肝左葉病變肝段手術(shù)方法選擇對于左肝管開口或其橫部狹窄引起的肝左葉的病變，手術(shù)切除的范圍應(yīng)該是完整的左半肝。但是臨床上常發(fā)現(xiàn)肝左外葉的病變更為顯著，其肝實(shí)質(zhì)萎縮，內(nèi)含大量結(jié)石，而左內(nèi)葉病變常較輕，因而往往只施肝左外葉切除，如此必然遺留左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級肝管內(nèi)的結(jié)石，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)則難以避免。我院收治的197例左半肝內(nèi)膽管結(jié)石僅行左半肝切除者有149例，其余病例大多僅行左外葉切除，這些病例的結(jié)石殘留率、癥狀復(fù)發(fā)率均高于前者。因此，作者主張對左肝管的區(qū)域性結(jié)石，應(yīng)該首選規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。

3.3.2肝右葉病變肝段的手術(shù)處理(1)充分游離右肝與腹后壁及下腔靜脈間的粘連。沿肝包膜及腔靜脈壁尋找解剖間隙作耐心細(xì)致的解剖。盡可能充分分離病變右后葉與下腔靜脈右側(cè)壁及前壁之間的粘連，使整個(gè)右肝完全游離以便于病灶的完整切除。(2)解剖切斷右肝或右后葉肝蒂，依據(jù)不規(guī)則的病變范圍作規(guī)則性肝葉或肝段切除。右肝萎縮左肝代償性肥大時(shí)，常合并門脈高壓，肝門區(qū)側(cè)支血管增加，易出血致解剖不清，操作時(shí)應(yīng)耐心細(xì)致［6］。雖然纖維化萎縮的肝段與代償增生的肝段之間分界明顯，但在肝葉或肝段不對稱萎縮及增生而變形移位的肝臟內(nèi)準(zhǔn)確判定肝中裂的走向及選擇恰當(dāng)?shù)那懈纹矫娉Ｓ幸欢ɡщy，特別是萎縮的右后葉，其中密集的病變肝管深藏于肝臟右后方，貼下腔靜脈及脊柱右側(cè)旁，可被轉(zhuǎn)位的右前葉完全掩蓋，手術(shù)時(shí)極易遺漏［7］。手術(shù)時(shí)需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍。

4　參考文獻(xiàn)

［1］Huang CC.Partial resection of liver in treatment of intrahepatic stones［J］.Chin Med J，1959，70(3) : 40－45.

［2］Chijiiwa K，Kaweoka N，Komura M，et al.Hepatic resection for hepatolithiasis and long term results［J］.J Am Coll Surg，1995.18(2) : 43－48.

［3］韓殿冰，董家鴻，郭光金.對1259例肝膽管結(jié)石病臨床病理分型評價(jià)［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28(12) : 1 337－1 338.

［4］董家鴻.肝膽管結(jié)石的臨床病理類型與手術(shù)方式的選［J］.外科理論與實(shí)踐，2003，8(2) : 99－100.

［5］石小舉，王廣義，劉亞輝.肝膽管結(jié)石病的治療進(jìn)展［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(5) : 437－438.

［6］Chen DW，Tung－Ping－Poon R，Liu CL，et al.Immediate and long－term outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis［J］.Surg.2004，135(4) : 386－93.

［7］何小東，劉喬飛.肝膽管結(jié)石病的診斷與治療［J］.中華消化外科雜志，2015，14(4) : 275－279.

(收稿2015－05－23 )

Effect Of Hepatectomy In Hepatolithiasis

Han Dianbing，Dong Jiahong.
Department of Hepatobiliary surgery，the Fourth People’sHospital of Ruzhou City，Ruzhou 467500，China

【Abstract】Objective To explore the effect of hepatectomy in the hepatolithiasis.Methods Retrospectively analyze the pathological changes，treatment methods and therapeutic efficacy of hepatolithiasis treated by hepatectomy.Results Based on defferent pathological changes，several operation were performed.671 cases get satisfactory therapeutic efficacy.Conclusion Hepatectomy is extremely effective for the hepatectomy.

【Key words】Hepatectomy; Hepatolithiasis

【中圖分類號】R657.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1077－8991(2015) 05－0006－02