DSA輔助下行胃左靜脈-頸靜脈人工血管分流術的手術配合

王 波，陳 英，卓青娥

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學湘雅醫(yī)學院附屬海口醫(yī)院手術室，海南 海口570208)

DSA輔助下行胃左靜脈-頸靜脈人工血管分流術的手術配合

王 波，陳 英，卓青娥

(?？谑腥嗣襻t(yī)院中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院手術室，海南 ?？?70208)

數(shù)字減影血管造影；胃左靜脈；頸靜脈；分流術：手術配合

數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography)簡稱DSA，作為一種微創(chuàng)、簡便、較安全的血管成像技術，不僅用于心血管疾病的診斷和鑒別診斷，而且用于手術療效觀察和介入治療[1]。將DSA與常規(guī)外科手術結合，有助于實現(xiàn)一些創(chuàng)新的手術設計。2013年1～12月我院在DSA輔助下成功為6例門靜脈高壓患者實施胃左靜脈-頸靜脈人工血管分流術，效果良好，現(xiàn)將手術配合報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6例，其中男性4例，女性2例，年齡37～75歲，平均58歲。主要臨床表現(xiàn)為消化道出血伴肝硬化，門脈高壓形成5例，布加綜合征1例。其中1例患者因腎切除加脾腎靜脈分流手術失敗后其腹部CT增強掃描顯示整個門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈血栓，形成只剩下胃左靜脈(LGV)開放。胃鏡顯示一個巨大的靜脈曲張，導致視野受限影響治療。全部患者均行螺旋CT及血管成像MRI檢查。

1.2 手術方法 手術時患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，腹部正中切口自劍突下至臍上，長約10cm，逐層分離進入腹腔，將肝左葉向上牽拉，尋找到肝胃韌帶，可見粗大的胃左靜脈。穿刺網(wǎng)膜靜脈行門靜脈測壓，門靜脈壓力為35cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)。游離一段胃左靜脈主干，套帶備用。在右側頸根部行斜行切口，逐層分離，暴露頸部血管鞘；打開血管鞘，游離左頸總靜脈并套帶控制。半阻斷鉗阻斷胃左靜脈，尖刀打開胃左靜脈長約1.0cm，使用5-0 Prolene縫線將聚四氟乙烯人工血管(直徑8mm)與胃左靜脈行端側吻合，使用隧道探條自劍突下至頸根部切口行胸骨后隧道。將呼吸機潮氣量調(diào)小至400ml后，將人工血管引入胸骨后隧道內(nèi)穿出進入頸根部切口內(nèi)。半阻斷鉗控制右側頸總靜脈，尖刀打開頸靜脈前壁長約1.0cm，將人工血管修剪至合適長度后，使用5-0 Prolene縫線將聚四氟乙烯人工血管(直徑8mm)與右側頸總靜脈行端側吻合。人工血管內(nèi)排氣后，開放血管。開放血管后復測門靜脈壓力為25cmH2O，檢查吻合口無明顯滲血后，留置腹腔引流管1根，留置右側頸部潘氏引流管1根，逐層關閉腹腔及右側頸根部切口。

2 護理配合

2.1 患者準備 術前1 d巡回護士到病房查閱病歷了解手術方案，訪視患者；了解患者體重(kg)，以便術中準確計算肝素用量；詢問有無過敏史，是否對照影劑過敏；介紹手術室環(huán)境及手術體位，讓其了解術前注意事項，增加患者對手術的認知程度、以減輕患者的心理壓力，穩(wěn)定情緒，增強信心。

2.2 用物準備 除血管外科手術器械、顯微器械、測壓尺、測壓管5-0和6-0 Prolene縫線、肝素鹽水外，還應準備(8mm的聚四氟乙烯材料)血管、造影劑等特殊用物。

2.3 設備準備 (1)確保Artis Zee Floor落地式血管造影系統(tǒng)包括：數(shù)字化血管造影(DSA)設備、高壓注射器、影像處理工作站等性能良好，可正常使用；(2)確保麻醉、外科吊塔、無影燈、手術床及吸引瓶等擺放在手術間內(nèi)適當位置，避免操作使用時相互干擾影響。

2.4 術中配合

2.4.1 巡回護士配合

2.4.1.1 術前準備 由手術醫(yī)生、護士、麻醉師共同進行安全核查，確認患者身份無誤，檢查術前備皮是否合格、手術部位標識及受壓部位皮膚情況(因手術時間較長3.75 h)，給予心理支持及壓瘡防護。

2.4.1.2 輸液管理 建立兩條通道，穿刺部位以健側上肢或單側下肢大隱靜脈為主，禁止使用輸液下肢做造影檢查，以免影響造影劑濃度，導致檢查結果準確性；必要時建立深靜脈通道，禁止使用鎖骨下靜脈及頸靜脈穿刺，避免影響手術部位操作；進行有創(chuàng)動脈穿刺，隨時血壓監(jiān)測。

2.4.1.3 術中準備 協(xié)助醫(yī)生、麻醉師安置體位，頭稍向左側偏20°～30°，以充分暴露手術部位，未輸液上肢放置身側“L”型手板固定，避免患者皮膚與金屬部分相互接觸，保證電外科使用的安全性。在患者骨突受壓處粘貼美皮康減壓貼，防止壓瘡發(fā)生。準確連接各儀器線路，檢查各儀器狀態(tài)，并根據(jù)手術醫(yī)生需要調(diào)整儀器參數(shù)；確定外科塔位置不影響手術床使用，使之處于工作狀態(tài)。

2.4.1.4 手術管理 密切觀察手術進程，術前與器械護士清點用物，嚴密觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常情況立即向術者匯報；觀察液體滴數(shù)及穿刺部位是否移動及漏液，隨時調(diào)整滴數(shù)，控制手術間人數(shù)，監(jiān)督手術參與人員的無菌操作，預防感染的發(fā)生，以保證手術安全。

2.4.2 器械護士配合

2.4.2.1 合理利用手術空間 準備兩輛手術器械車，一輛放置常規(guī)手術器械，一輛放置介入手術用物。術中需要打開的布類包、手術衣等可利用打包臺打開，增加手術人員活動范圍，減少觸碰手術床周邊無菌區(qū)域的可能性。

2.4.2.2 器械使用 器械護士熟練掌握各種器械使用方法，準確、快速傳遞器械，配合工作積極主動，及時將不用的器械收回，注意無菌技術操作，保護手術操控臺的無菌及保護術野不被污染。

2.4.2.3 術中配合 (1)測壓：測壓管測量門靜脈壓力，用一根下端連接針頭的輸血管，管腔充滿生理鹽水，并排盡空氣，再將皮管夾住，將針頭刺入大網(wǎng)膜靜脈中，固定好針頭，開放測定管的止血鉗，待管內(nèi)水柱升降穩(wěn)定后，水柱高度的數(shù)值加上測定管下端0線至心房水平的距離，即為門靜脈壓力；(2)游離血管及建立胸骨后隧道：將胃左靜脈與頸靜脈先后顯露，使用隧道器自劍突下至頸根部切口行胸骨后隧道，將人工血管引入隧道內(nèi)與胃左靜脈吻合。保持近端移植處足夠的松弛，足以適應胃擴張，肝臟運動以及呼吸[2]；(3)人工血管與頸內(nèi)靜脈吻合：Satinsky鉗半阻斷胃左靜脈，在靜脈上切開長約1.0cm行人工血管與胃左靜脈端側5-0 Prolene縫線吻合，準備膠管紋氏鉗將一端縫線固定，肝素鹽水充分沖洗術者雙手；同樣游離頸靜脈后，Satinsky鉗半阻斷靜脈，將人工血管修剪合適長度用6-0 Prolene縫線與其吻合；(4)血管造影：遞20#開放套管針，術者在人工血管內(nèi)注射造影。DSA輔助下了解血管吻合口有無滲漏及血流情況，確保血管通暢。

2.4.2.4 術后處理 手術結束，協(xié)助手術醫(yī)生妥善包扎傷口，檢查患者皮膚是否完好無損，協(xié)助麻醉師送至麻醉恢復室，與麻醉恢復室護士交班。

3 結 果

本組病例手術時間2.5～3.75 h，術后患者食欲以及體重未減輕，并無再出血現(xiàn)象。增強腹部斷層掃描顯示，嫁接的血管開放并且沒有血栓形成，患者痊愈出院。

4 討 論

門靜脈高壓癥是門靜脈系統(tǒng)血流受阻或血流量增加導致壓力升高的一種病理狀態(tài)。臨床上應用門體靜脈分流術治療門靜脈高壓癥已有近半世紀的歷史，對降低門靜脈壓力、防止食管胃底靜脈曲張破裂出血有一定效果，但因手術操作較復雜，對門靜脈血流動力學影響較大，并發(fā)癥和死亡率均較高[3]。本組有1例患者腎切除加脾腎靜脈分流手術失敗后采取常規(guī)手術已無法治療。而胃左靜脈與頸靜脈人工血管分流術是一項新技術，更少的腹腔解剖、更小的切口減輕了術后腹膜粘連[2]。在提高手術療效、減輕患者痛苦和促進患者恢復方面有較大優(yōu)勢。

嚴格無菌技術操作是減少外科感染的重要措施。因器械護士位于操控臺側站立，根據(jù)手術需要隨時升降手術床，無菌范圍已超出腰以下，無菌器械臺下垂30cm以上已不適合手術室無菌技術規(guī)范，故要求器械護士器械車包布及手術患者鋪巾下垂范圍距離都適當延長，并及時、準確更換外科器械與介入器械之間的使用，減少護士來回轉身次數(shù)，保護好手術床操控臺與器械車之間的無菌范圍，是減少外科感染的重要措施。

保護好血管是手術成功的關鍵。操作者雙手認真做到“三嚴一禁”，戴無粉手套時仍應嚴格沖洗雙手，防止表面異物存留；接觸血管時保持雙手濕潤，嚴格術中沖洗雙手，減輕對血管的摩擦而導致?lián)p傷；嚴格滑線打結沖洗雙手，減輕與滑線摩擦力，順利完成外科手術基本操作。禁止用雙手直接接觸人工血管，盡量縮短人工血管停留在無菌器械臺上的時間，以免手上污染物污染血管。避免重壓人工血管或者與銳器接觸，截剪時應用銳利剪刀。錯誤地剪取人工血管，可能損傷外表加強層面，而導致動脈瘤樣擴張，并縮短其長度[4]。

綜上所述，護理人員不僅要對新技術術式充分了解以滿足外科手術需求，而且對普通血管解剖及血流動力學要有更深的認識，同時要適應從單一的手術配合到團隊配合，才能完成整個的DSA手術配合過程。

(志謝：本文承蒙該術式的設計者血管外科高峰副主任醫(yī)師指導，特此致謝！)

[1]汪忠鎬.汪忠鎬血管外科學[M].杭州:浙江科學技術出版社,2010:466-471.

[2]Feng G,Jing C,Qian Z,et al.Use of a gastrojugular shunt as a less invasive portal syste mic shunt before liver transplantation[J].Live Transpl,2014,20(7):864-866.

[3]朱維繼,吳汝舟.實用外科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:715-728.

[4]趙淑妹,甘志洪,劉永實,等.手術室護理人員手冊[M].長沙:湖南科學技術出版社,1999:128-130.

R473.6

B

1003—6350（2015）22—3431—02

2015-05-05)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.22.1245

王 波。E-mail：461309329@qq.com