微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用分析*

田維云， 黃安翠

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院， 四川 攀枝花 617000)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用分析*

田維云， 黃安翠

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院， 四川 攀枝花 617000)

目的:評價微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPC－NL)治療腎結(jié)石可行性與安全性。方法:選取腎結(jié)石患者143例，其中行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石(SPCNL)治療62例納入標(biāo)準(zhǔn)組，行MPC－NL治療81例納入微創(chuàng)組，對比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果:兩組患者結(jié)石一次清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);微創(chuàng)組患者人均住院時間(4.00±1.00)d、人均下床活動時間(30.50±5.00)h低于標(biāo)準(zhǔn)組(4.50±1.50)d、(43.50 ±6.0)h，術(shù)后Scr(140.00±20.03)μmoL/l高于標(biāo)準(zhǔn)組(103.45±19.79)μmoL/l，微創(chuàng)組患者出血率12.35%、合計(jì)并發(fā)例次率75.31%低于標(biāo)準(zhǔn)組29.03%、96.77%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:MPC－NL治療腎結(jié)石相較于SPCNL，創(chuàng)傷小、出血少且并發(fā)癥少，患者術(shù)后恢復(fù)快，但并不能降低手術(shù)時間、提高結(jié)石一次清除率。

微 創(chuàng); 經(jīng)皮腎鏡; 取石術(shù); 腎結(jié)石

泌尿系結(jié)石是臨床常見病、多發(fā)病，在我國是最常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%，約25%患者需住院治療［1］。近年來，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率有上升趨勢。腎結(jié)石是常見的泌尿系結(jié)石，腎是結(jié)石高發(fā)部位，約占結(jié)石比例5%～10%，多數(shù)腎結(jié)石預(yù)后良好，并無嚴(yán)重后果，但少部分腎結(jié)石可伴有梗阻、感染、腎積水等并發(fā)癥，致腎損害，甚至繼發(fā)腫瘤，嚴(yán)重威脅患者生命健康。經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)(PCNL)因具有創(chuàng)傷小、取凈率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸取代開放手術(shù)，開展率約為70%～90%。據(jù)取石通道大小，PCNL可分為標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石(SPCNL)與微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPC－NL)，兩者治療腎結(jié)石療效與安全性尚存在爭議，本次研究就此進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2011年3月至2014年1月收治腎結(jié)石行手術(shù)治療患者143例，其中男89例、女54例;年齡:23～72歲，平均(45.9±4.5)歲。單側(cè)81例、雙側(cè)62例，單側(cè)中左側(cè)40例、右側(cè)41例;單發(fā)92例、多發(fā)51例，結(jié)石數(shù)目1～44枚，平均(2.0±0.1)枚;結(jié)石長徑0.6～6.5cm;不同程度腎積水42例?；颊咝g(shù)前均行B超、腹部平片(KUP)+靜脈尿路造影(IVU)診斷確診，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、凝血功能障礙性疾病，獨(dú)腎、馬蹄腎等腎功能明顯異常伴有嚴(yán)重腎損害者，既往相關(guān)手術(shù)史;②年齡＜14歲;③患者均知情同意。接受SPCNL患者62例為標(biāo)準(zhǔn)組，接受MPC－NL患者81例為微創(chuàng)組，兩組患者年齡、性別、病情等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法:選用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、超聲儀或C臂X光機(jī)、輸尿管鏡等設(shè)備，所有患者均行持續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，用輸尿管鏡在直視下插入F5輸尿管導(dǎo)管于患腎側(cè)輸尿管內(nèi)，退鏡，留置導(dǎo)管及尿管。換俯臥位，于患者上腹下墊一小枕，使軀體呈“拱橋狀”，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向腎盂注入生理鹽水或造影劑形成人工“腎積水”。超聲或C臂X光機(jī)定位，選取12肋下、肩胛下角線與腋后線之間范圍，據(jù)結(jié)石分布確定穿刺點(diǎn)，多向腎中、下盞穿刺，拔除針芯，見尿液或造影液流出提示穿刺成功，置入斑馬導(dǎo)絲。微創(chuàng)組:以穿刺點(diǎn)為中心，以筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F18，建立經(jīng)皮腎通道，留置工作鞘，置入F8/9.8輸尿管鏡;標(biāo)準(zhǔn)組:以筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至F22或F24，留置鞘管，置入輸尿管鏡或腎鏡。兩組患者均采用輸尿管鏡或腎鏡，經(jīng)電視攝像系統(tǒng)直視，沿鏡體以鈥激光碎石或EMS氣壓彈道碎石，針對長徑＞2cm結(jié)石，通常分步碎石，從結(jié)石邊緣處開始，逐層剝落，對嵌頓嚴(yán)重、密度較大清理不易結(jié)石，可先進(jìn)行分割，一般來說經(jīng)處理后結(jié)石直徑≤2mm，以脈沖式高壓水流或灌注水流沖洗，部分碎石以取石鉗夾出。術(shù)畢，從經(jīng)皮腎通道置引流管達(dá)腎盂，定期行X線復(fù)查，評估療效，擬定二期手術(shù)或ESWL計(jì)劃，若結(jié)石取凈率高，術(shù)后2～10d可拔除。

1.3 觀察指標(biāo):手術(shù)時間、碎石取石時間、術(shù)中出血量、住院時間;一期碎石取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥、腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以SPSS18.0軟件包處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較:微創(chuàng)組與標(biāo)準(zhǔn)組單發(fā)或多發(fā)、單側(cè)或雙側(cè)、鹿角結(jié)石一次清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表1)。

表1 微創(chuàng)組與標(biāo)準(zhǔn)組解除清除率比較 n(%)

2.2 兩組患者手術(shù)情況與預(yù)后比較:兩組患者手術(shù)時間、碎石取石時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);微創(chuàng)組住院時間、下床活動時間低于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)后腎功能Scr指標(biāo)水平高于標(biāo)準(zhǔn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

表2 微創(chuàng)組與標(biāo)準(zhǔn)組手術(shù)情況與預(yù)后對比(±s)

表2 微創(chuàng)組與標(biāo)準(zhǔn)組手術(shù)情況與預(yù)后對比(±s)

注:與微創(chuàng)組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)碎石取石時間(min)術(shù)后住院時間(d)下床活動(h)術(shù)后腎功能Scr (μmoL/l)微創(chuàng)組 81 129.33±20.03 98.75±23.39 4.00±1.00 30.50±5.00 140.00±20.03標(biāo)準(zhǔn)組 62 120.18±28.09 95.28±29.16 4.50±1.50* 43.50±6.0* 103.45±19.79*

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較:微創(chuàng)組并發(fā)出血率、合計(jì)并發(fā)例次率低于標(biāo)準(zhǔn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0. 05);微創(chuàng)組與對照組其它并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表3)。

表3 兩組患者并發(fā)情況比較 n(%)

3 討 論

隨著經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，皮腎鏡穿刺碎石取石術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，已可應(yīng)運(yùn)用于多數(shù)腎結(jié)石治療，已徹底改變了上尿路結(jié)石傳統(tǒng)的需要開放手術(shù)處理的外科治療方式［2］。皮腎鏡穿刺碎石取石術(shù)關(guān)鍵步驟是建立碎石通道，目前常用的術(shù)式包括SPCNL (標(biāo)準(zhǔn))、MPC－NL(微創(chuàng))，本次研究就兩種術(shù)式治療腎結(jié)石臨床療效與安全性進(jìn)行比較。本次研究中，兩種術(shù)式均未見死亡例、中轉(zhuǎn)率，較為安全可靠，兩組中單發(fā)與多發(fā)、單側(cè)與雙側(cè)、鹿角結(jié)石患者一次取石率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果基本相同，這也是影響MPC－NL普及重要原因之一，也有學(xué)者認(rèn)為SPCNL在清除難治性腎結(jié)石上具有一定優(yōu)勢，擴(kuò)大的通道為體內(nèi)碎石提供了便利，但隨著激光碎石等體內(nèi)碎石技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，MPC－NL體內(nèi)碎石效率得到極大提高，且相較于傳統(tǒng)腎鏡，輸尿管鏡種類更豐富、可操作性更強(qiáng)。

本次研究中，兩組患者手術(shù)時間、碎石取石時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，提示兩者手術(shù)路徑幾無差異，有學(xué)者認(rèn)為置管是影響手術(shù)時間的主要因素，但有學(xué)者進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，放置D－J管并不能明顯縮短手術(shù)時間。微創(chuàng)組患者住院時間、下床活動時間低于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)后腎功能Scr指標(biāo)水平高于標(biāo)準(zhǔn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示建立微創(chuàng)通道對患者影響更小，有利于患者術(shù)后早期恢復(fù)，對患處腎臟組織影響更小。國內(nèi)李遜等報道，近幾年實(shí)際操作中，經(jīng)皮腎通道多擴(kuò)張至18～20F［3］。SPCNL在擴(kuò)張通道過程中，一般擴(kuò)張至22～26F，創(chuàng)面更大、手術(shù)所需麻醉藥物劑量也更多、出血量更大，不利于術(shù)后恢復(fù)，本次研究中微創(chuàng)組出血率低于標(biāo)準(zhǔn)組也證實(shí)了這一點(diǎn)［4］。

關(guān)于SPCNL與MPC－NL手術(shù)并發(fā)癥研究較多，但不同學(xué)者間觀點(diǎn)差異較大，有學(xué)者認(rèn)為MPC－NL置管護(hù)理難度更大，客觀上增加了感染、通道丟失等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率，但尚未得到大規(guī)模臨床研究證實(shí)，本次研究中微創(chuàng)組感染發(fā)生率高于標(biāo)準(zhǔn)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。值得注意的是，本次研究中標(biāo)準(zhǔn)組發(fā)生液體滲漏幾率高于微創(chuàng)組(P=0.09)，筆者認(rèn)為可能SPCNL穿刺與撕裂傷發(fā)生率較高有關(guān)。近年來，為預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥、降低藥物需要量、改善預(yù)后，部分醫(yī)院嘗試應(yīng)用無管化微創(chuàng)治療腎結(jié)石，但無管可能增加滲漏發(fā)生幾率，該技術(shù)尚未取得突破性進(jìn)展。

［1］吳階平，主編.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.745～746.

［2］曾國華，李遜，主編.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.1～3.

［3］曾國華，李遜，主編.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.1～3.

［4］黃禎.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較分析［J］.河北醫(yī)學(xué)，2014，20(12):2095～2098.

Application Value of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotripsy in Treatting Kidney Stones

TIAN Weiyun， HUANG Ancui
(The Second People＇s Hospital of Panzhihua，Sichuan Panzhihua617000，China)

Objective:To evaluate the feasibility and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy(MPCNL)in treating kidney stones(KS).Method:143 patients with KS were selected and 62 cases of the patients treated with standard percutaneous nephrolithotripsy were included into standard group，while 81 cases of the patients treated with MPCNL were included in minimally invasive group.Related indicators of the 2 groups were compared.Result:Calculi clearance rate of two groups had no statistical significant difference(P＞0.05);Average hospital stay length and ambulation time of minimally invasive group were(4.00±1.00)days and(30.50±5.00)hans respectively，which were lower than the(4.50±1.50)days and(43.50±6.0)hans of the standard group;postoperative serum Scr level of minimally invasive group［(140.00±20.03)μmoL/L］was higher than that of the standard group［(103.45±19.79)μmoL/L］;hemorrhage rate and total concurrent cases rate of minimally invasive group were 12.35%and 75.31%respectively，which were lower than the 29.03%and 75.31%of the standard group，and the difference were statistically significant(P＜0.05).Conclusion:SPCNL，MPCNL treating kidney stones has small trauma，less bleeding and less concurrency and fast postoperative recovery，but MPCNL in does not reduce the operation time or improve the calculi clearance rate.

Minimally invasive; Percutaonceneous nephrolithotomy; Kidney stones

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.05.021

1006－6233(2015)05－0771－04

四川省教育廳項(xiàng)目，(編號:川教函［2011］538號11ZB130)