切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的效果觀察

田社聚

河南南樂縣人民醫(yī)院 南樂 457400

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是常見的骨科疾病。采用傳統(tǒng)手法整復(fù)石膏或小夾板外固定等保守治療，固定及關(guān)節(jié)面復(fù)位穩(wěn)定性差，容易引起關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮、畸形愈合等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥，影響關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)［1］。2013 －01—2014 －01 間，我們切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療40例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中男18例，女22例，年齡32～76歲，平均49.65歲。致傷原因:交通車禍傷24例，暴力擊打傷9例，高處墜落傷7例。其中左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折23例，無合并其他部位骨折及神經(jīng)血管受損、慢性全身性疾病無法耐受手術(shù)的患者。按照AO/ASIF 分型，B 型18例，C 型22例。均為閉合性骨折。

1.2 方法 采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。臂叢或全身麻醉。利用“C”型臂X 線機(jī)輔助手術(shù)，患者取仰臥，準(zhǔn)備好止血帶以及消毒鋪巾。根據(jù)骨折位置和骨折塊的移位方向選擇入路方式。(1)掌側(cè)入路:取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌做縱弧形切口行骨折切開復(fù)位，自橈側(cè)腕屈肌腱和正中神經(jīng)間進(jìn)入。依次切開皮膚和皮下組織后，鈍性分離橈側(cè)腕屈肌、橈動脈和正中神經(jīng)，避免正中神經(jīng)掌皮支受損，尺側(cè)方向牽引正中神經(jīng)及橈側(cè)腕屈肌腱，顯露旋前方肌，充分暴露骨折端及移位骨塊。在C臂機(jī)X 線機(jī)下進(jìn)行骨折復(fù)位，采用自體骨或異體骨對骨缺損或塌陷者填充固定。以克氏針輔助牽引臨時固定骨折端，恢復(fù)橈骨長度掌傾角、橈骨長度等在正常范圍。選擇長度適宜鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面，先固定近端后固定遠(yuǎn)端，保證鋼板與骨面緊貼，鋼板邊緣不可超過關(guān)節(jié)。維持解剖復(fù)位和鋼板位置后，用2～3 枚螺釘固定鋼板遠(yuǎn)端，在C 臂機(jī)X 線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意后，將其他螺釘擰緊。(2)背側(cè)入路:取腕部橈背側(cè)做縱弧形切口，向近端延長至橈骨莖突以上約6～8 cm，向遠(yuǎn)端延長至橈腕關(guān)節(jié)，逐層切開。將橈側(cè)腕長伸肌、短伸肌肌腱牽向橈側(cè)，將拇長伸肌肌腱牽向尺側(cè)，充分暴露橈骨背側(cè)的骨折斷端和掌側(cè)面的碎骨塊。復(fù)位滿意后按先近端后遠(yuǎn)端的順序，將適宜長度鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)面，固定方法同掌側(cè)入路，沖洗切口并逐層縫合［2］。

1.3 療效評價 優(yōu):骨折愈合滿意，腕關(guān)節(jié)無疼痛，夾持力和握力恢復(fù)正常，活動無受限，外觀及關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)正常，掌屈或背伸減少＜15°。良:外觀基本正常，腕關(guān)節(jié)無疼痛或偶爾疼痛，活動基本正?；蜉p微受限，功能恢復(fù)正常，夾持力和握力與健側(cè)比較基本正?；蜉p微減退，掌屈或背伸減少15°～30°。一般:外觀輕度畸形，腕關(guān)節(jié)輕度疼痛，活動輕度受限，伴隨輕度功能障礙。夾持力和握力與健側(cè)相比減少16%～30%，掌屈或背伸減少30°～50°。差:外觀明顯畸形，腕關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，活動明顯受限，伴隨明顯功能障礙。夾持力和握力與健側(cè)相比減少＞30%，掌屈或背伸減少＞50°?？傆行閮?yōu)、良和一般的總和。

2 結(jié)果

本組40例順利完成手術(shù)，術(shù)后均獲得6～18個月隨訪，骨折均愈合。優(yōu)17例，良20例，一般3例，差0例，優(yōu)良率92.50%。未出現(xiàn)切口感染。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)正中神經(jīng)和橈神經(jīng)返支支配區(qū)感覺麻木，經(jīng)保守治療后癥狀消失。3例遺留腕關(guān)節(jié)疼痛及功能輕度障礙，日?；顒虞p度受限。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療目的是在減少骨折塊血運(yùn)受損和支持韌帶破壞的基礎(chǔ)上，盡可能恢復(fù)解剖復(fù)位并維持牢靠固定，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有效降低對腕關(guān)節(jié)功能的不利影響［3］。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能在直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，提高醫(yī)師的可操作性，固定效果好，穩(wěn)定性高，骨折斷端不作廣泛剝離，血運(yùn)破壞少，可避免反復(fù)整復(fù)對軟組織的損傷，減少諸多醫(yī)源性并發(fā)癥，早期進(jìn)行適當(dāng)主動及被動功能鍛煉。還可通過植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整與穩(wěn)定，提高骨折的愈合率［4］。術(shù)前仔細(xì)復(fù)習(xí)X 線片，全面了解骨折粉碎的程度、骨折塊移位的方向和骨折塊的大小等。必要時行CT 掃描和三維圖像重建。熟悉手術(shù)入路和局部解剖，制定最佳手術(shù)方案。手術(shù)切口多選擇掌側(cè)，因橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，骨面較平坦，有利于鋼板置放。而背側(cè)入口其側(cè)骨面不平整，鋼板預(yù)彎塑型的質(zhì)量要求較高，且伸拇長肌腱斜跨于鋼板之上，易導(dǎo)致伸拇長肌腱炎或伸拇長肌腱斷裂，并且容易易發(fā)生腫脹等軟組織反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后功能訓(xùn)練受到影響。對背側(cè)粉碎性骨折者，明顯的骨質(zhì)缺損易導(dǎo)致橈骨莖突游離，掌側(cè)受肱橈肌腱牽拉，橈骨莖突旋轉(zhuǎn)而引起復(fù)位困難不滿意，故采用背側(cè)入路。

［1］夏聰，屈路強(qiáng)，史建勇.切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折［J］. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15(2):208 －209.

［2］樊金全，范大禮，周躍. 前臂外固定支架結(jié)合“T”形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］. 中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(3):242 －243.

［3］李紹良，汞小英，安貴生，等. 對保守治療橈骨遠(yuǎn)端骨折穩(wěn)定性的評價［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(11):759 －762.

［4］鄭銀駒，樊回生，陳均，等. 掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折臨床探析［J］. 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7(3Z):180 －181.