郭亮 劉書文 賈明選 馬文杰
河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院心胸外科 三門峽 472000
肺泡胸膜瘺是膿胸患者行胸膜纖維板剝脫術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,常導(dǎo)致術(shù)后胸腔引流管延期拔管,住院時(shí)間延長(zhǎng)等。若從胸腔引流管倒吸入感染性液體易導(dǎo)致殘肺炎、敗血癥等,病死率為23.6%~71.2%[1]。2008 -07—2012 -05 間,我科采用碘伏胸腔灌注治療術(shù)后肺泡胸膜瘺患者,效果明顯,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組24例患者術(shù)前均診斷為膿胸,行胸腔鏡輔助小切口膿胸清除并胸膜剝脫術(shù)。術(shù)后病理:結(jié)核性膿胸10例,感染性膿胸14例?;颊咝g(shù)后5~7 d 后仍表現(xiàn)為低熱、胸悶氣短、呼氣時(shí)胸管內(nèi)有氣泡逸出,咳嗽時(shí)明顯,患側(cè)呼吸音降低。胸片提示肺膨脹不全,患側(cè)胸腔有少量積液。診斷為術(shù)后肺泡胸膜瘺。隨機(jī)分為2組,對(duì)照組13例,男8例,女5例;年齡41~62歲。觀察組11例,男7例,女4例;年齡45~58歲。2組性別、年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
1.2 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)抗生素及(或)抗結(jié)核藥物應(yīng)用,同時(shí)加用化痰藥物及超聲霧化等一般常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用碘伏消毒液50 mL(河南省華龍藥業(yè)有限公司生產(chǎn),有效碘含量為4.5~5.5 g/L)經(jīng)胸管注入胸腔,采用高壓蒸汽滅菌。夾閉胸管后囑患者變換體位,使碘伏與肺表面充分接觸,30 min 后開放胸管。比較兩組瘺口愈合及胸管拔除時(shí)間。
2.1 2組愈合時(shí)間 治療組胸管漏氣均明顯減少,2~4 d 后漏氣停止。夾閉胸管1 d 后開放未見漏氣,體溫降至正常,患側(cè)呼吸音恢復(fù),復(fù)查胸片顯示肺復(fù)張良好,拔除胸管,臨床治愈,愈合時(shí)間(9.40 ±2.50)d。對(duì)照組術(shù)后愈合時(shí)間(12.60 ±3.20)d。2兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032,<0.05)。
2.2 2組隨訪情況 患者術(shù)后均獲隨訪1~3個(gè)月,復(fù)查胸片顯示:肺膨脹良好,均未再出現(xiàn)氣胸或者胸腔積液病例。
膿胸行胸膜纖維板剝脫術(shù)后,肺表面部分臟層胸膜缺失及部分肺泡壁破損,導(dǎo)致肺泡及細(xì)小支氣管與胸膜腔之間相互交通而形成肺泡胸膜瘺。肺泡胸膜瘺一旦產(chǎn)生,就會(huì)有不同程度的胸腔感染而使破損的肺組織修復(fù)受阻。表現(xiàn)為低熱、患側(cè)呼吸音降低,呼氣時(shí)胸管內(nèi)有氣泡逸出,咳嗽時(shí)明顯。胸片示肺膨脹不全,胸膜腔滲液增多。另外,胸管長(zhǎng)期留置,增加患者痛苦和胸腔感染機(jī)會(huì),延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加患者醫(yī)療費(fèi)用。
小的肺泡胸膜瘺由于漏氣少,肺膨脹良好,胸膜腔粘連較快,通常在術(shù)后5~7 d 內(nèi)自行愈合,無需特殊處理。如果有較大量的漏氣者,應(yīng)考慮可能有支氣管胸膜瘺,單純行碘伏胸膜腔灌注治療常效果不佳,通常需纖維支氣管鏡或胸腔鏡輔助下纖維蛋白膠封堵瘺口或者手術(shù)治療[2]。
碘伏是一種常用的無毒、無味、無刺激性的外用消毒殺菌劑,可通過釋放碘離子而迅速殺滅細(xì)菌(包括結(jié)核桿菌)、真菌、病毒等病原微生物。碘伏可殺滅結(jié)核桿菌,亦可經(jīng)胸腔鏡用于治療膿胸,療效迅速可靠[3]。因此采用碘伏灌注胸腔,可迅速殺滅致病菌,使胸腔內(nèi)感染迅速得到有效控制,特別是碘離子碘化蛋白后可形成凝固的碘化蛋白,起到收縮微小血管的作用,使胸膜滲出減少,因而有利于肺膨脹[4]。此外,胸膜腔內(nèi)給藥可增加淋巴細(xì)胞局部浸潤(rùn)及其活性,產(chǎn)生非特異性炎癥,引起臟層胸膜粘連、閉合,促進(jìn)受損的肺泡、細(xì)支氣管閉合,從而縮短療程[5]。
我們?cè)谥委熯^程中強(qiáng)調(diào)患者多次變換體位,以利于藥物廣泛與肺表面和胸膜接觸,充分發(fā)揮藥物功效。如果患者在夾閉胸管過程中出現(xiàn)胸悶氣短加重,不能耐受,應(yīng)考慮氣胸可能,必要時(shí)需提前開放胸管引流,保證患者安全。治療過程中雖有輕微不良反應(yīng),如疼痛、發(fā)熱等,通過對(duì)癥處理均能緩解。相對(duì)于傳統(tǒng)使用的四環(huán)素、滑石粉等利用自身刺激造成胸膜粘連,碘伏的不良反應(yīng)較輕,患者更易于接受。另外,肺萎陷的情況下,肺泡漏的孔隙大,修復(fù)難。因而只有在肺部分膨脹時(shí)使用碘伏治療才會(huì)更有效。
[1]Walser EM,Gomez G,Zwischenberger JB,et al. Combined transthoracic and transtracheal closure of large bron chopleural fistulae[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004,14(2):97 -101.
[2]葛棣,王群,馮明祥,等. 經(jīng)內(nèi)鏡支氣管黏膜下注射硬化劑治療肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2006,13(3):384 -385.
[3]張黎明,高憲成,白雪瑩,等. 經(jīng)胸腔鏡局部用藥治療難治性慢性膿胸[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1996,19(6):377.
[4]蔣惠仙.0.25%碘伏胸腔沖洗治療膿胸的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(9):683 -684.
[5]趙國(guó)紅,抑碩巖. 高聚金葡素治療胸部腫瘤術(shù)后淋巴瘺或胸膜瘺36例分析[J].福建醫(yī)藥雜志.2008,30(12):180.