賁門癌根治術(shù)入路分析

徐啟良，薛江楠

（濱州醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，山東煙臺264003）

賁門癌根治術(shù)入路分析

徐啟良，薛江楠

（濱州醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，山東煙臺264003）

目的探討適合賁門癌根治術(shù)的手術(shù)入路。方法將428例賁門癌患者分為3組：經(jīng)胸組(60例)、經(jīng)腹組(150例)和胸腹聯(lián)合組(218例)，回顧分析3組資料。結(jié)果全組無死亡病例，3種手術(shù)徑路手術(shù)切緣陽性率等差異無顯著性(P>0.05)，但3年生存率差異有顯著性(P<0.05)，胸腹聯(lián)合組3年生存率顯著高于其他兩組。結(jié)論胸腹聯(lián)合切口下行賁門癌根治術(shù)效果較理想。

賁門癌；根治術(shù)；胸腹聯(lián)合切口

賁門癌是消化道常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率亦在逐年升高。我院2002年7月～2011年11月行賁門癌手術(shù)428例，關(guān)于手術(shù)方式和其各自臨床特點分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料賁門癌患者資料428例，男267例，女161例，年齡32～78歲。所有患者術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢，病理檢查均明確診斷為腺癌。術(shù)后病理學(xué)分級為高、中、低，分化及未分化腺癌分別為81例、130例、217例。

1.2 治療方式及觀察指標(biāo)經(jīng)左胸手術(shù)60例；經(jīng)腹部正中切口手術(shù)150例，其中100例行近端胃大部切除術(shù)，50例行全胃切除術(shù)(脾臟及胰尾聯(lián)合切除7例)；218例經(jīng)腹胸聯(lián)合賁門癌切除術(shù)，通過左上腹部切口進(jìn)入腹腔，開腹后探查病變，可根治者再后延長切口至胸下部。其中190例行近端胃大部加部分下段食管切除、行全胃加部分下段食管切除患者28例，聯(lián)合脾臟或/（和）胰尾切除7例。

1.3 方法分別從3種手術(shù)入路的切緣陽性率，手術(shù)切除距腫瘤邊緣長度，切緣癌殘留，吻合口瘺，對肺功能的影響，3年生存率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0軟件，對所獲資料采用單因素分析和χ2檢驗。

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.5～4.5 h，平均3.0 h。經(jīng)腹上切緣陽性7例，經(jīng)胸下切緣陽性1例。術(shù)后住院時間13～35 d，平均16.8 d。全組共出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥36例，其中發(fā)生吻合口瘺8例，經(jīng)左胸3例、經(jīng)腹2例及胸腹聯(lián)合切口3例，合并有外部切口感染或不愈合28例；切緣癌殘留陽性率：經(jīng)左胸1.6%、經(jīng)腹5.7%，胸部聯(lián)合切口無陽性殘留。3組比較有顯著性差異(P< 0.01)；3年生存共164例：經(jīng)左胸20例、經(jīng)腹55例及胸腹聯(lián)合切口89例，3組間差異有顯著性，χ2=8.533，P<0.05。術(shù)后第3天VC Max（L）：經(jīng)左胸（1.68± 0.41）L、經(jīng)腹（1.71±0.39）L及胸腹聯(lián)合切口（1.63± 0.38）L。3組比較無顯著性差異。

3 討論

賁門癌為常見惡性腫瘤，隨著生活方式及生活節(jié)奏不斷改變，賁門癌在我國發(fā)病率明顯升高[1]，在老年人中賁門癌發(fā)病率更高[2]。外科手術(shù)是治療賁門癌主要方法，在手術(shù)中有多種手術(shù)切口可以選擇，如何合理選擇切口，提高腫瘤的切除率，降低手術(shù)后風(fēng)險及并發(fā)癥，是目前面臨的一個重要課題。

對于賁門的范圍和概念，世界上不同的國家有著不同的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)的定義。日本專家將食管及胃交界線上下各2 cm范圍內(nèi)定義為賁門；美國學(xué)者則將食管下段1 cm、胃近端2 cm區(qū)域界定為賁門[1]；我國學(xué)者則習(xí)慣上把發(fā)生于食管胃交界2 cm范圍內(nèi)惡性腫瘤定為賁門癌。臨床上，多數(shù)醫(yī)生把賁門癌作為一個單獨的疾病來看待，與胃癌及食管癌區(qū)別開來，部分學(xué)者把賁門部惡性腫瘤合并歸于食管癌或者胃癌的范圍之內(nèi)[2]。實際上賁門癌與食管癌和胃癌的生物學(xué)特性差別很大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率以賁門癌為高，淋巴引流廣泛，轉(zhuǎn)移途徑多，往往向胸腔和腹腔兩個方向發(fā)展，且最先出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；因為其與肝、橫結(jié)腸、胰腺、脾、后腹膜等臟器相鄰，淋巴引流豐富，向上容易擴(kuò)散至縱隔，向下容易轉(zhuǎn)移到胃大彎及胃小彎[3]。

根治性手術(shù)是賁門癌的主要治療手段之一，手術(shù)中一個最為重要步驟則是系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃[4]。從淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律看，很多研究主張賁門癌行胸腹二野淋巴結(jié)清掃術(shù)。選擇一個能充分暴露腫瘤的切口是賁門癌根治術(shù)的最基本要求，通過合適的切口，術(shù)中可以徹底切除腫瘤及根治性清掃相關(guān)淋巴結(jié)，提高患者術(shù)后生存率[5]。經(jīng)左側(cè)開胸，患者取右側(cè)位，以右胸外側(cè)第七肋間進(jìn)入胸腔，經(jīng)胸弧形膈肌行腹腔手術(shù)操作，胸腔內(nèi)手術(shù)野空間大，食管、胃的相關(guān)操作均能兼顧到，并能得到徹底切除，能游刃有余的切除病變及行食管下段及賁門周圍的淋巴結(jié)清掃，對胸部中段食管旁、隆突下、肺門的淋巴結(jié)亦能行清除。即能保證足夠切除病變食管的切緣，又使得食管胃弓下吻合簡便易行。但因腹腔術(shù)野較深，脾周圍和胃遠(yuǎn)端暴露較差，腹腔清掃淋巴結(jié)不宜進(jìn)行，聯(lián)合臟器的切除困難更大。經(jīng)腹手術(shù)損傷小、失血少，最大優(yōu)點是仔細(xì)暴露并清掃腹腔內(nèi)賁門旁相關(guān)淋巴結(jié)，腫物外侵及周圍臟器時，亦可以行相關(guān)臟器的聯(lián)合或部分切除，不進(jìn)入胸腔，對心肺功能影響小，使心肺功能較差患者手術(shù)風(fēng)險大大減小，但由于手術(shù)野范圍小，暴露差，對部分侵及食管下端的病例，切除范圍往往不夠，容易出現(xiàn)切緣癌殘留。同時手術(shù)野顯露差，對下縱隔食管旁的淋巴結(jié)無法清掃，部分病例往往無法真正徹底切除病變。

胸腹聯(lián)合切口可提高賁門癌的手術(shù)切除率及淋巴結(jié)的根治性清除率，能同時兼顧經(jīng)胸及經(jīng)腹手術(shù)的優(yōu)點，有利于提高患者生存率。本報告中，術(shù)后3年共123例患者獲得生存，其中經(jīng)左胸手術(shù)20例、經(jīng)腹手術(shù)44例、采用胸腹聯(lián)合入路89例。3組間生存差異具有顯著性差異，P<0.05。胸腹聯(lián)合切口行賁門癌根治術(shù)術(shù)后生存明顯優(yōu)于另外兩組。

手術(shù)當(dāng)中有更好的操作視野，使胸腹聯(lián)合切口便于胸腹部淋巴結(jié)清掃，同時可行腹腔受累臟器的切除，同時具有經(jīng)胸和經(jīng)腹切口的優(yōu)點，保證手術(shù)的無瘤原則及癌腫的根治[6]。賁門癌具有很高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，容易轉(zhuǎn)移至腹腔和胸腔，且腹部轉(zhuǎn)移更為常見。因此，必須同時行腹腔和胸腔兩個方面的淋巴結(jié)清掃[7]，而左經(jīng)胸手術(shù)患者，聯(lián)合臟器切除及腹部深處淋巴結(jié)清除困難。經(jīng)腹入路患者，對侵及下段食管的病例則很難徹底切除，更無法行胸腔淋巴結(jié)清掃。術(shù)中操作更具安全性，胸腹聯(lián)合切口解剖心或二次骨化中心。次級骨化中心開始時常為卵圓形，又稱化骨核。隨化骨核出現(xiàn)骺軟骨細(xì)胞重新排列，在化骨核表層形成骺板樣細(xì)胞分層結(jié)構(gòu)，開始了自中心向外連續(xù)不斷的成骨活動，使化骨核增大。另一方面，緊靠干骺的軟骨層也進(jìn)行著方向相反的軟骨增殖與成骨活動，使骨干長度增加，在化骨核與干骺端間軟骨層形成雙極性軟骨生長區(qū)。當(dāng)次級骨化中心發(fā)育到一定程度，形態(tài)已近似骨端輪廓時，其面向干骺骨壁變平直，形成與骺板平行的致密骨板。進(jìn)入青春期，骺板開始生理性融合，骺板骨化，干骺端形成一致密骨板，與骨骺的骨終板靠近，最后融合為一體[1-2]。在此過程中，如果骺板因某些因素未被骨化，二者發(fā)生融合障礙而形成永存骨骺[3]；關(guān)于四肢發(fā)生永存骨骺發(fā)生機(jī)理學(xué)術(shù)界較為一致。但對椎體前緣的游離骨塊的發(fā)生機(jī)制學(xué)說不一。國內(nèi)影像界較為接受曹來賓[4]的觀點，認(rèn)為椎體前緣骨邊緣性軟骨結(jié)節(jié)的一種特殊類型，病理可能是先有椎體發(fā)育上的缺陷，而后在其他因素影響下，而誘發(fā)髓核突出。髓核進(jìn)入缺陷區(qū)后而進(jìn)入椎體骨板，形成成椎緣骨。另一觀點為永存骨骺學(xué)說，臨床較為公認(rèn)，脊柱“永存骨骺”是椎緣環(huán)狀骨骺（二次骨化中心）在發(fā)育過程中，未能與椎體發(fā)生骨性愈合骨化而制成，常見于椎體前上緣。

撕脫骨折是起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然快速猛力的牽拉而造成的附著處小塊骨骼的撕脫。第五跖骨基底部撕脫骨折Dameron[5]通過尸體實驗證實只有腓骨短肌腱才有足夠的力量在前足受內(nèi)翻內(nèi)收暴力導(dǎo)致跖骨粗隆部撕脫骨折，尺骨莖突單獨撕脫骨折發(fā)生機(jī)會較少，多為橈骨骨折并發(fā)，其發(fā)生原因為尺側(cè)韌帶損傷，張力增高、撕裂引起。椎體前緣撕脫骨折亦十分少見，發(fā)生原因為外傷致前縱韌帶、纖維環(huán)損傷所致，而多數(shù)是在暴力作用下，椎體壓縮或爆裂骨折合并前緣撕脫。

永存骨骺的影像學(xué)特征：1）永存骨骺的形狀固定，多呈三角形。2）永存骨骺內(nèi)斜面與主體斜面相對立，呈平行直線型，間隙均勻一致。3)與相對立的主體斜面均有完整連續(xù)的骨皮質(zhì)硬化邊[6]。4）MRI可顯示主體骨和永存骨骺二者信號一致性。5）CT示周圍軟組織無異常密度改變，無腫脹，MRI示局部軟組織無出血、水腫異常信號影。6)經(jīng)動態(tài)觀察骨塊及軟組織無變化，病程長，多無急性病史。

撕脫骨折的影像學(xué)特征：1）撕脫骨塊可完全游離或部分游離，形狀大小不固定，多是不規(guī)則狀，后移方向不固定。2）骨折線與骨干多是橫行或斜行。3）具有典型的好發(fā)部位，多為肌腱的附著處，比如第五跖骨粗隆為腓骨短肌腱附著處。4）撕脫骨塊及所對應(yīng)的受損骨，骨皮質(zhì)不連續(xù)或缺損。5）撕脫骨塊與受損骨間隙寬窄不一。6）MRI可顯示受損骨髓水腫信號，局部軟組織腫脹[7]，CT顯示密度不均，增厚；7）撕脫骨折病程多較短，起病急。

綜上所述，永存骨骺與撕脫性骨折在影像學(xué)上均具游離骨塊的征象，但二者還是有以下幾點不同之處。1）骨塊的形態(tài)，三角形或是不規(guī)則。2）是否有完整的骨皮質(zhì)硬化邊。3）游離骨塊內(nèi)斜面與對立斜面是平行直線還是橫行、斜行。4）游離骨塊與所對立的骨干間隙是否寬窄一致。5）MRI顯示骨質(zhì)有無水腫。6）局部軟組織有無厚，CT有密度有無異常，MRI有無出血水腫等改變。7）X線復(fù)查有無骨痂形成。我們在臨床工作實踐中，遇到類似病例，只要我們對二者影像特點及臨床有足夠的認(rèn)識，合理應(yīng)用CT、DR、MRI等輔助檢查手段，密切結(jié)合臨床仔細(xì)鑒別等，就能夠減少漏診，誤診，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高臨床診斷符合率。

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The Op tim a l A pp roach for Resec ting Card ia Cancer

Xu Qiliang，Xue Jiangnan
(Binzhou MedicalUniversity,Yantai264003,Shandong)

ObjectiveTo explore theoptimalsurgical approach for carcinoma in the gastric cardia.MethodsOp?erational 186 cases of cardia cancer were analyzed retrospectively.The caseswere divided into three groups according to the surgicalapproachesadopted，transthoracic(60 cases),transabdom inal(150 cases)and thoracoabdominal(218 cases)ap?proaches.ResultsThe operationswere accomp lished w ithout death in all patients.No significant difference w as detected in terms of the average volume of positive surgicalmargins,but therewas an significant difference between transabdom i?nalapproach group and thoracic and thoraeoabdom inalapproach group in terms of the3-year survival rate.The 3-year sur?vival rate of thoracoabdom inal significantly higher than the other two groups.ConclusionsThe effectsof thoracoabdom?inal incision downstream carcinoma in thegastric cardia isbetter，whose preoperativehavehigh security．

Carcinomaof gastric cardia；Padical correction；Thoracoabdominal incision

R735.1

A

1008-4118(2015)01-0008-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2015.01.004

2014-12-21

徐啟良（1977-），男，現(xiàn)在菏澤市立醫(yī)院胸外科工作。研究方向：臨床免疫學(xué)。

薛江楠。E-mail:xuejinagnan@263.net。