膽囊結石合并門脈高壓癥腹腔鏡膽囊切除術的護理

諸葛燕紅 徐仙女 周正輝

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100)

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膽囊結石合并門脈高壓癥腹腔鏡膽囊切除術的護理

諸葛燕紅 徐仙女 周正輝

(浙江省蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100)

目的 總結26例肝硬化門脈高壓癥患者行腹腔鏡膽囊切除術的護理體會。方法 充分做好術前準備，術后嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥以及個性化飲食指導。結果 26例患者均痊愈出院，平均住院5.7 d，無并發(fā)癥發(fā)生。結論 術前正確評估，做好術前準備，術后及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥及合理的飲食指導是膽囊結石合并門脈高壓癥患者行腹腔鏡膽囊切除術后順利康復的保證。

肝硬化門脈高壓癥； 腹腔鏡膽囊切除術； 護理

Cirrhotic portal hypertention； Laparoscopic cholecystectomy； Nursing

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊良性疾病的金標準。合并有肝硬化門脈高壓癥的患者，長期以來被視為LC的禁忌癥。我科2013年1月—2014年12月共行LC 1 329例，其中合并肝硬化門脈高壓癥26例，術后恢復良好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組膽囊疾病合并肝硬化門脈高壓癥患者26例，男21例，女5例，年齡36～78歲，平均年齡55.5歲，其中19例為膽囊結石伴慢性膽囊炎，7例合并急性膽囊炎。有慢性乙型肝炎病史22例，血吸蟲性肝硬化3例，酒精性肝硬化1例，入院肝功能Child-Pugh分級:A級21例，B級5例。B超提示肝臟萎縮，表面呈鋸齒狀、不均質回聲增粗、門靜脈增寬、脾腫大。

1.2 手術方法 在全麻下行LC，氣腹壓力設定為1.6～2.0 kPa(12～15 mmHg),三孔法，11例術中增加右側腋前線戳孔。3例因嚴重肝硬化，膽囊后壁廣泛壞疽，行膽囊次全切除術，膽囊床殘余粘膜電灼處理，5例患者因膽囊周圍組織水腫顯著、創(chuàng)面滲血滲液較多放置右肝下引流管以利于壞死組織及滲液引流，避免炎癥介質吸收而加重肝功能的損害，于術后48～72 h拔除。

1.3 結果 26例患者經充分術前準備，嚴密術后觀察，及相關護理后均痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 正確評估 術前詳細詢問病史，常規(guī)B超檢查，肝腎功能、血糖值、凝血功能、血常規(guī)檢查，注意是否存在出血風險，肝功能Child-Pugh分級A級或B級方可進行手術治療。Child-Pugh C級被列為手術禁忌癥。膽囊結石膽囊炎急性發(fā)作24～48 h行LC，Child-Pugh分級C級急性膽囊炎控制后轉肝病科護肝治療待肝功能達到Child-Pugh分級B級考慮擇期手術。

2.1.2 心理護理 (1)與患者充分溝通，針對性地對患者進行一對一的輔導[1]。讓患者認識到LC的操作方法及優(yōu)越性。增強治療信心。(2)做好用藥宣教，說明各項檢查的目的及重要性，使患者配合檢查及治療。(3)利用放松療法，保證夜間睡眠充足，使患者以良好的精神狀態(tài)接受手術。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 全麻術后給予吸氧3～4 L/min，全麻清醒后即開始指導床上活動，指導深呼吸及四肢活動，術后6 h指導下床活動，放置肝下引流管者，無菌操作下每日更換引流袋，嚴防逆流，每班擠捏引流管，以確保引流通暢，密切觀察引流液的顏色及性狀，及時發(fā)現(xiàn)出血及膽瘺。本組5例患者術后放置引流管，無非計劃性拔管及腹腔繼發(fā)感染發(fā)生。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.2.1 出血 嚴密觀察生命體征及腹部體征，術后給予心電監(jiān)護，每小時巡視病房，留置腹腔引流管者，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀，未置引流管者，應注意觀察面色、脈率、血壓、腹部體征，及時發(fā)現(xiàn)出血征象。如出現(xiàn)面色蒼白，脈率快，腹部脹痛，皮膚濕冷，引流管有較多血性液體流出，及時報告醫(yī)師進行處理。本組1例患者術后第5天出現(xiàn)右上腹痛，急診B超提示：右肝下不均質回聲團塊，右下腹少量液性暗區(qū)，腹腔穿刺見少量暗紅色液體，予以超聲下放置腹腔引流管，保守治療11 d后出院。

2.2.2.2 肝功能異常 麻醉或手術氣腹均可導致肝血流量減少，加重肝功能的損害[2-3]。本組9例患者出現(xiàn)不同程度的肝功能損害。注意觀察患者精神狀況、神志、面色及生命體征，及時遵醫(yī)囑檢查肝功能及凝血功能，如有異常及時處理。做好口腔護理，觀察口腔黏膜有無出血，口腔有無異味等。本組無肝性腦病、肝昏迷等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.2.3 膽瘺 觀察患者有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動性濁音，觀察引流液的顏色性狀和量，如持續(xù)引流出或穿刺出膽汁樣液即提示膽瘺發(fā)生。本組無膽瘺發(fā)生。2.2.3 飲食護理 術后1 d給予流質飲食，如無腹脹、惡心等可逐步進食半流質飲食，給予適量蛋白質、熱量、富含維生素、低脂肪、易消化的清淡飲食。少量多餐。如肝功能明顯損害，應限制或禁食蛋白質飲食，待病情好轉后逐漸攝入以植物蛋白為主的蛋白質飲食，嚴格控制脂肪的攝入，以減輕肝臟負擔，同時預防因吸收不良而導致脂肪痢。一般碳水化合物應占總能量60%～65%，充足的碳水化合物能使體內充分貯備肝糖元，保護和改善肝功能，有利于肝臟的修復，并可糾正肝功能不良時引起的低血糖[4]。

3 小結

膽石癥合并肝硬化門脈高壓腹腔鏡膽囊切除術，手術難度大，術后易并發(fā)出血、肝功能衰竭等并發(fā)癥，術前正確評估肝功能分級，嚴格掌握手術適應癥，做好心理疏導，術后及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，同時合理的個性化飲食護理均能促進患者順利康復。

[1] 李向榮，王正英，李英姿，等.術前心理護理對術中知曉相關創(chuàng)傷后應激障礙的防治作用研究[J].護士進修雜志,2014,29(16):1457.

[2] 鄭寶珍，陳中，倪家連，等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的外科治療[J].中國現(xiàn)代普通外科進展，2011,14(11):915-916.

[3] 顧奇云,趙軍，周國慶,等.膽石癥合并肝硬化門靜脈高壓癥的治療經驗[J] ．中華普通外科雜志 ，2014, 29(4)： 292-294．

[4] 史曉芬，朱亭立.肝硬化門脈高壓患者飲食營養(yǎng)進展[J].現(xiàn)代臨床護理，2013,12(2):81-82.

諸葛燕紅(1972-)，女，浙江，本科，副主任護師，護士長，從事臨床護理及管理工作

R473.6,R657.4+2

B

1002-6975(2015)13-1239-02

2015-01-19)