頸前路手術(shù)切口定位工具的臨床應(yīng)用

洪瑛 安晶晶 劉浩 王貝宇 鄧宇驍 石銳 趙小丹 戎鑫 姜馬嬌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

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頸前路手術(shù)切口定位工具的臨床應(yīng)用

洪瑛 安晶晶 劉浩 王貝宇 鄧宇驍 石銳 趙小丹 戎鑫 姜馬嬌

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的 評估透視下手術(shù)切口定位工具在頸前路手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧分析我院手術(shù)室2011年1-12月121例頸椎退變性疾病需經(jīng)頸椎前入路手術(shù)病例的臨床資料，患者全麻并擺放好體位后，放置手術(shù)切口定位工具于患者頸部表面。使用C臂透視1次，并根據(jù)透視圖像畫定手術(shù)切口線。若通過手術(shù)切口線所作手術(shù)切口與手術(shù)目標(biāo)節(jié)段匹配，則認(rèn)為定位準(zhǔn)確。記錄確定手術(shù)切口定位線所用時間，目標(biāo)節(jié)段暴露時間及手術(shù)總時間。結(jié)果 通過1次透視確定手術(shù)切口線的總體準(zhǔn)確率為95.63%，其中單節(jié)段手術(shù)定位的準(zhǔn)確率為100%，雙節(jié)段及多節(jié)段手術(shù)定位的準(zhǔn)確率為92.56%(多為術(shù)者術(shù)前為了照顧患者頸部皮紋人為將切口線定偏高或偏低，導(dǎo)致切口與節(jié)段有2～5 mm的誤差所致)。術(shù)前C臂透視定位確定手術(shù)切口線時間為(1.5±2)min，目標(biāo)節(jié)段暴露時間為(8±11)min，總手術(shù)時間為(78±85)min。結(jié)論 手術(shù)切口定位工具可方便術(shù)前定位目標(biāo)節(jié)段，可準(zhǔn)確、簡單無創(chuàng)的確定手術(shù)切口線，避免了術(shù)前多次C臂透視給患者及手術(shù)相關(guān)人員帶來的不必要傷害，還可以縮短定位、暴露節(jié)段及手術(shù)時間。

頸椎前路； 手術(shù)切口； 定位工具； 臨床應(yīng)用

Anterior cervical； Operation incision； Positioning tool； Clinical application

頸椎前路手術(shù)術(shù)前切口定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟之一。目前采用的“金標(biāo)準(zhǔn)”是術(shù)前利用放置克氏針C臂透視定位[1]，了解克氏針與頸椎各節(jié)段間的相對位置關(guān)系，術(shù)者再根據(jù)該克氏針?biāo)隗w表位置設(shè)計手術(shù)切口。該方法需要術(shù)前反復(fù)調(diào)整透視直至該克氏針的X線影像位于目標(biāo)節(jié)段內(nèi)，不僅浪費(fèi)時間，放射劑量也較大[2]。由于克氏針硬、直，不能直接貼附在頸部皮膚上，使定位不準(zhǔn)確，手術(shù)切口大，增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷，延長術(shù)后愈合時間。我院骨科和手術(shù)室于2010年1月聯(lián)合自制了一種結(jié)合透視用于手術(shù)切口定位的工具， 于2012年5月獲國家發(fā)明專利(專利號：201110058438.1)。該工具含有X線下顯影的定位標(biāo)記，貼附在預(yù)手術(shù)部位皮膚上進(jìn)行單次X線成像，利用X線影像中定位標(biāo)記與手術(shù)目標(biāo)部位的相對位置關(guān)系，實(shí)現(xiàn)手術(shù)切口的精確定位?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 頸椎退變性疾病需經(jīng)頸椎前入路包括頸椎間盤切除椎體開槽植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定，頸3～7椎間盤置換，頸椎間盤半限制DCI假體植入的手術(shù)病例。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 頸椎退變性疾病需做頸椎前路椎間盤置換聯(lián)合融合或半限制DCI假體植入，頸椎創(chuàng)傷需做頸椎前后入路復(fù)位內(nèi)固定和前后前入路復(fù)位內(nèi)固定，頸椎病理性疾病如結(jié)核、腫瘤等需經(jīng)頸椎前入路的手術(shù)病例。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇本院2011年1-12月頸椎前入路手術(shù)患者121例。其中男性64例，女性57例；年齡18～72歲，平均年齡43.59歲。經(jīng)前路頸椎融合術(shù)67例，人工頸椎間盤置換術(shù)45例，DCI植入術(shù)9例。單節(jié)段手術(shù)50例，包括頸3/4節(jié)段4例，頸4/5節(jié)段14例，頸5/6節(jié)段25例，頸6/7節(jié)段7例；雙節(jié)段及多節(jié)段手術(shù)71例，包括頸3/4、頸4/5節(jié)段21例，頸4/5、頸5/6節(jié)段34例，頸5/6、頸6/7節(jié)段14例，三節(jié)段2例，均為頸4/5、頸5/6、頸6/7節(jié)段。1.2 定位工具使用方法 安置好患者手術(shù)體位后，去除工具的襯墊層，將該工具通過粘性層(類似于現(xiàn)用的手術(shù)薄膜)粘貼于擬行手術(shù)切口體表。通過一次透視，確定體內(nèi)相關(guān)結(jié)構(gòu)或病變與定位標(biāo)記的關(guān)系。頸椎間盤置換手術(shù)體位除了觀察確定頸椎無側(cè)偏及旋轉(zhuǎn)，還需觀察頸椎矢狀面的軸線是否接近生理性前弓，如果沒有達(dá)到要求則需改變圓柱型頸枕的直徑重新試體位。用標(biāo)記筆通過定點(diǎn)孔在患者皮膚上標(biāo)記切口的關(guān)鍵點(diǎn)，去除工具后，通過關(guān)鍵點(diǎn)確定手術(shù)切口。

1.3 手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥中立位，根據(jù)其頸長和粗細(xì)自制不同直徑的圓柱型頸枕于患者頸后部，該頸枕支撐著頸后部而患者的枕部又能夠接觸床面，使頸椎保持原有的前弓；寬膠帶適度牽拉固定雙肩及上臂，中號膠帶牽拉固定下頜以獲得術(shù)中更好的暴露，中號膠帶固定額部，防止患者術(shù)中頭部左右晃動(頸椎融合可將患者頭部旋向?qū)?cè)20°～30°)。安放定位工具后，C臂正側(cè)位透視觀察頸椎序列正常后通過定位工具的關(guān)鍵點(diǎn)確定手術(shù)切口線，通過標(biāo)準(zhǔn)的Smith-Robinson頸前入路[1]充分暴露手術(shù)節(jié)段，再次C臂透視核實(shí)目標(biāo)椎間隙無誤后，切開椎間盤前方纖維環(huán)，清除髓核組織，刮除椎間隙上下的軟骨板；撐開目標(biāo)椎間隙，磨除椎體前方骨贅，刮除后方殘余纖維環(huán)組織后切開后縱韌帶，咬除上下椎體后緣、鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨贅，見硬脊膜膨起良好，雙側(cè)神經(jīng)根出口處無壓迫；根據(jù)術(shù)前計劃及術(shù)中情況選擇椎間盤專用試模器確定植入假體的大小。也可根據(jù)患者自身費(fèi)用或其它原因選擇取自體髂骨或Cage做相應(yīng)節(jié)段的融合內(nèi)固定；傳統(tǒng)融合方式還可選作頸椎體次全切除，鈦網(wǎng)支撐植骨融合鋼板螺釘內(nèi)固定。創(chuàng)面徹底止血，沖洗傷口并放置引流管，清點(diǎn)器械無誤后，逐層縫合傷口。

2 結(jié)果

本組患者通過1次透視確定手術(shù)切口線的總體準(zhǔn)確率為95.63%，其中單節(jié)段手術(shù)定位的準(zhǔn)確率為100%，雙節(jié)段及多節(jié)段手術(shù)定位的準(zhǔn)確率為92.56%(多為術(shù)者術(shù)前為了照顧患者頸部皮紋人為將切口線定偏高或偏低，導(dǎo)致切口與節(jié)段有2～5 mm 的誤差所致)。術(shù)前C臂透視定位確定手術(shù)切口線時間為(1.5±2)min，目標(biāo)節(jié)段暴露時間為(8±11)min，總手術(shù)時間為(78±85)min。

3 討論

3.1 手術(shù)切口工具的優(yōu)點(diǎn) 該工具粘附于患者頸部皮膚后，借助常規(guī)X線檢查，只需1次透視，便可輔助術(shù)者根據(jù)工具上顯影出的線條精確地標(biāo)記出手術(shù)節(jié)段的切口位置，設(shè)計最佳手術(shù)入路，從而避免克氏針術(shù)前手術(shù)切口定位需反復(fù)調(diào)整透視多次的問題，又節(jié)省了定位、暴露目標(biāo)節(jié)段及手術(shù)時間，減少了患者和手術(shù)人員接觸射線的危害，對促進(jìn)手術(shù)切口及組織的愈合、降低有創(chuàng)操作的感染率等有很好的作用。

3.2 原有手術(shù)切口工具與現(xiàn)有方法和技術(shù)比較

3.2.1 與美國專利10/689，123(Mark，2003)比較 美國該專利是在透視和直視下均可見的卡迪爾坐標(biāo)網(wǎng)格的薄膜，貼附于患者消毒后的手術(shù)區(qū)域身體表面，用于手術(shù)切口定位。行手術(shù)切口時直接切割薄膜及皮膚。該專利申請公開的定位方法采用縱橫坐標(biāo)定位，需要在透視上測量目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置的X軸值和Y軸值，再在患者體表按測量結(jié)果標(biāo)定位置，操作繁瑣。測得的值為透視投影的直線距離，而患者體表多為非平面結(jié)構(gòu)，難以確保準(zhǔn)確性，應(yīng)用范圍有限。薄膜直接貼附在消毒的皮膚上，在手術(shù)中并不去除，對術(shù)中透視影像形成干擾。手術(shù)需要切開該薄膜進(jìn)入體內(nèi)，薄膜中夾雜的透視顯影物質(zhì)可能直接進(jìn)入體內(nèi)，存在安全隱患。本研究的手術(shù)切口定位工具能夠通過工具上散在分布的定位孔，在透視輔助下直接于體表進(jìn)行切口標(biāo)記。定位方式直接，無須二次測量，定位精度高。完成定位標(biāo)記后，工具從體表去除，不會對術(shù)中透視形成干擾，也不存在透視顯影物質(zhì)通過切口進(jìn)入體內(nèi)的可能。

3.2.2 與實(shí)用新型專利ZL200520021836.0(曲彥隆，2006)比較 該專利通過一面帶有的不干膠層，粘貼于體表，在透視下用于脊柱的精確定位。這種裝置僅能在一個軸向(X軸或Y軸)上確定位置，另一軸向的測量仍需要憑借經(jīng)驗(yàn)或粗略估計，定位精度差。僅適用于脊柱后正中切口的定位，無法進(jìn)行區(qū)域內(nèi)的切口定位，在其他部位的切口并不適用，應(yīng)用范圍限制較大。本研究的手術(shù)切口定位工具，能夠通過工具上散在分布的定位孔，在透視輔助下，進(jìn)行直接、精確的切口定位。適用于人體表面的不同部位，應(yīng)用范圍廣泛。

總之，自制的手術(shù)切口定位工具，能夠?qū)?biāo)記范圍內(nèi)的區(qū)域進(jìn)行直接的精確定位；透視定位和標(biāo)記一次完成，高效方便；適用于人體不同部位；定位后標(biāo)記層脫離體表，不與手術(shù)切口直接接觸，不干擾和影響手術(shù)透視效果，安全性高；生產(chǎn)工藝和方法簡單，成本低廉，用途廣泛。

[1] 高國起.頸椎前路手術(shù)術(shù)中體位又有準(zhǔn)確快捷方法[J].中華醫(yī)學(xué)信息報，2003(2)：15.

[2] 王峰，張佐倫，袁澤農(nóng)，等.頸椎橫突前結(jié)節(jié)解剖觀測和術(shù)中定位的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2001(4)：12-14.

[3] 姜恒，單建林，郭光金，等.頸椎前路手術(shù)中椎動脈定位的相關(guān)解剖研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，27(2)：157-159.

[4] 張功林，章鳴，蔡國榮，等.介紹一種頸椎前路手術(shù)定位器[J].生物骨科材料于臨床研究，2008，5(1)：53-54.

洪瑛(1967-)，女，重慶，本科，副主任護(hù)師，研究方向：脊柱外科

劉浩，E-mail：liuhao6304@163.com

R472

B

1002-6975(2015)13-1225-02

2014-10-19)

國家專利：國家發(fā)明專利(專利號：201110058438.1)