一例脫細胞異體真皮加自體薄皮片修復(fù)陰莖陰囊完全脫套傷的護理

黃海玲 肖麗玲 佘文莉 劉暉 曹鳳

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科，廣東 廣州510630）

陰莖陰囊皮膚撕脫傷較多采用皮瓣或皮瓣加植皮方法進行修復(fù)［1-2］，我院2010年10月成功采用脫細胞異體真皮加自體薄皮片修復(fù)陰莖陰囊完全脫套傷1例。術(shù)后經(jīng)3年隨訪發(fā)現(xiàn)，該患者陰囊、陰莖外形和性生活均滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，29歲，因陰莖及陰囊處皮膚完全撕脫傷4h，于2010年10月9日入院。入院查體：血壓16.0／10.0kPa（120／75mmHg），急性病容，心肺未見異常，距離冠狀溝1.5cm處至陰莖根部及陰囊處皮膚和部分筋膜組織全部缺失，雙側(cè)睪丸存在，恥骨上區(qū)約4cm×1.5cm皮膚缺失，陰莖海綿體、尿道海綿體完整。在硬膜外麻醉加靜脈麻醉下行陰莖陰囊部清創(chuàng)加原位皮片回植修復(fù)術(shù)。術(shù)后予加壓固定、抗炎、止血等處理。于術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)陰莖及部分陰囊回植皮膚壞死，給予清除壞死組織、高壓氧治療、紅外線燈局部照射等處理后，于10月26日在腰硬麻下行右大腿取皮、陰莖陰囊創(chuàng)面清創(chuàng)、脫細胞異體真皮加自體薄皮片植皮術(shù)。術(shù)后移植皮片成活，創(chuàng)傷痊愈，患者于2010年11月29日出院。術(shù)后經(jīng)3年隨訪，發(fā)現(xiàn)患者陰莖陰囊皮膚平坦無攣縮，陰囊皮膚對陰莖勃起無牽拉。勃起時陰莖無彎曲，勃起時對比手術(shù)前陰莖稍左傾但對射精無影響。早期性生活時陰莖有牽拉疼痛不適，術(shù)后半年逐漸改善，術(shù)后一年半性生活較滿意。取皮區(qū)局部皮膚色素脫失，無疤痕增生。術(shù)后3年，患者對陰莖陰囊外形和性生活較滿意。

2 護理

2.1 圍手術(shù)期心理護理

2.1.1 術(shù)前心理護理 由于 期手術(shù)原位皮植皮不能完全修復(fù)創(chuàng)面，患者思想負擔(dān)很重，主要擔(dān)心將來性生活能力，擔(dān)心性生活不良影響夫妻感情，表現(xiàn)為焦慮、急躁及情緒不穩(wěn)定。針對這些現(xiàn)象，我們采取了針對性的心理護理：認真傾聽患者訴說，了解其心理狀態(tài)；針對患者已婚、已育1子的家庭情況，向患者及配偶做好對疾病的解釋工作，說明陰莖陰囊表皮損傷并不影響勃起功能；介紹相同疾病患者的恢復(fù)情況，及時解除心理負擔(dān)，消除思想顧慮；鼓勵患者面對現(xiàn)實，保持積極樂觀的心態(tài)，積極配合治療和護理。

2.1.2 術(shù)中心理護理 進入手術(shù)室是患者心理最緊張的時刻，應(yīng)為患者提供良好的手術(shù)環(huán)境，使患者感到安全舒適。關(guān)心患者的感受，及時回答患者提出的問題，注意消毒前后傷口的遮擋，保護患者隱私，手術(shù)人員避免談及與手術(shù)無關(guān)話題，減輕患者的恐懼心理，盡可能保證患者的預(yù)后。

2.1.3 術(shù)后心理疏導(dǎo) 創(chuàng)造一個和諧的環(huán)境，分別單獨聽取患者和配偶的傾訴，鼓勵患者和配偶無顧慮地講出真實情況。針對患者早期訴說性生活時陰莖牽拉不適等問題，認真做好心理疏導(dǎo)，說明術(shù)后三個月內(nèi)創(chuàng)面下疤痕都會有牽拉疼痛不適，疤痕會軟化但需要時間，三個月后情況會開始慢慢好轉(zhuǎn)，既能較好地保持陰莖外形結(jié)構(gòu)，性生活能力亦能很好地恢復(fù)。教導(dǎo)患者與配偶要互相理解、體貼、關(guān)心對方，將其消極情緒反應(yīng)活動疏導(dǎo)到正常的心理活動中來。隨訪一年半后，患者訴性生活逐漸滿意。

2.2 創(chuàng)面準備 患者需行二期植皮手術(shù)，術(shù)前需做好創(chuàng)面準備［3］。

2.2.1 控制炎癥、減輕感染 創(chuàng)面分泌物送細菌培養(yǎng)，行菌落計數(shù)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素，控制創(chuàng)面感染。

2.2.2 創(chuàng)面清創(chuàng)換藥 創(chuàng)面每天清創(chuàng)換藥一次，用生理鹽水和0.05%洗必泰液清洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織，然后用我院配制的外用中藥八濕膏（成分：鉛丹，密陀僧等，）外敷創(chuàng)面。換藥至肉眼觀察創(chuàng)面清潔、有新鮮肉芽再行手術(shù)。術(shù)前3d改用生理鹽水濕敷創(chuàng)面，2次／d。

2.2.3 半導(dǎo)體激光燈照射創(chuàng)面 每日清洗創(chuàng)面后用半導(dǎo)體激光燈照射創(chuàng)面20min，減少滲出。

2.2.4 會陰、肛門部的清潔 由于創(chuàng)面距肛門較近，易受糞便污染而引起感染，每次便后應(yīng)及時清洗。術(shù)前3d給予無渣流食并口服腸道抗生素，術(shù)前晚及術(shù)日晨予清潔灌腸，以清潔腸道，防止術(shù)中、術(shù)后糞便污染傷口。術(shù)后早期給予全流質(zhì)飲食，口服抑制腸道蠕動藥物，盡量控制術(shù)后5d內(nèi)不排大便。如有大便，及時清洗，必要時更換傷口敷料。

2.2.5 留置導(dǎo)尿管 遵醫(yī)囑為患者留置導(dǎo)尿管。陰莖敷料外層用自粘繃帶加固，讓陰莖盡量處于拉直狀態(tài)。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 傷口護理（1）陰莖陰囊植皮區(qū)加壓固定一周。外包紗布、棉墊覆蓋，用自粘繃帶加壓包扎陰莖部分，陰囊部分用3M加壓膠布固定，再外用3M加壓膠布交叉法將陰莖挺直固定。嚴密觀察包扎敷料的滲血滲液情況及有無松脫。敷料包扎松緊適宜，既要保持真皮與創(chuàng)面的緊密粘附，又要防止創(chuàng)面過度受壓。加強巡視，防止敷料松脫、移位及大小便污染。本例患者敷料較干潔，滲出較少，術(shù)后7d拆除加壓固定敷料。（2）高壓氧治療，1次／d，提高動脈血氧分壓，改善傷口局部的供血供氧，促進愈合。（3）植皮區(qū)術(shù)后1周拆包后，每天換藥清洗傷口后，用半導(dǎo)體激光燈照射傷口20min，保持傷口干燥，減少滲液，減輕組織間隙水腫。（4）取皮區(qū)予生長因子、凡士林、紗布和棉墊覆蓋，彈力繃帶加壓固定一周。一周后換藥時去除加壓，予紗布覆蓋，至凡士林自然脫落。（5）密切觀察陰莖的顏色及溫度變化，防止包扎過緊或松脫引起的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥及時報告醫(yī)生做出處理。本例患者沒有出現(xiàn)植皮區(qū)血腫等并發(fā)癥。

2.3.2 基礎(chǔ)護理（1）術(shù)后觀察生命體征及全身情況，監(jiān)測 T、P、BP。（2）尿管護理。留置尿管7d，保持尿管通暢，并注意保持陰莖挺直固定狀態(tài)。會陰清洗每天2次，囑患者每天飲水2 500mL。（3）體位護理。平臥位，絕對臥床7d，以便陰莖陰囊靜脈血及淋巴液回流，促進水腫消退。

2.3.3 疾病的特殊護理 口服乙烯雌酚2mg，1次／晚，抑制陰莖勃起，避免其可能導(dǎo)致的繼發(fā)性出血進而導(dǎo)致植皮失活。術(shù)后3d疼痛明顯，及時給予對癥處理。

2.4 預(yù)防疤痕攣縮和增生

2.4.1 功能鍛煉 術(shù)后2周開始進行陰莖勃起功能鍛煉，預(yù)防陰莖疤痕攣縮，但需注意時間不宜過長。每天4次，每次2min，1個月后可延長至5min。

2.4.2 預(yù)防疤痕增生 縫線傷口處疤痕膏外涂，2次／d；待疤痕膏形成干膜后使用陰莖自制彈力套，用含20%氨綸彈性纖維縫合圓柱形套子，使用過程中根據(jù)患者舒適度調(diào)節(jié)彈力套的大小和松緊度，起到加壓作用又不致影響血運。

2.4.3 音頻治療 大腿取皮區(qū)予音頻治療，術(shù)后2周開始，每天1次，至出院。疤痕膏外涂每天2次，并穿上醫(yī)用康復(fù)大腿套，持續(xù)2年。

2.5 出院指導(dǎo)及隨訪（1）向患者解釋堅持進行陰莖勃起功能鍛煉和預(yù)防疤痕攣縮、疤痕增生的重要性，教會患者陰莖勃起功能鍛煉的方法及疤痕膏、彈力套的使用方法，彈力套使用一段時間后會變松，要及時更換成松緊適度的彈力套。不適隨診，按時復(fù)查。（2）患者術(shù)后1個月、3個月、6個月、11個月回院復(fù)診，1年后接受電話隨訪，每半年1次，至術(shù)后3年。隨訪內(nèi)容包括植皮區(qū)創(chuàng)面修復(fù)情況、有無疤痕攣縮、增生、陰囊皮膚對陰莖勃起有無牽拉、勃起時陰莖有無彎曲、射精情況怎樣、取皮區(qū)有無疤痕增生、患者有無堅持使用預(yù)防疤痕用物、患者及患者配偶心理狀況及性生活情況，并做好心理疏導(dǎo)。

3 討論

陰莖陰囊部的皮膚薄、皺襞多、伸縮性大。陰莖皮膚缺損，若用中厚皮片移植修復(fù)，收縮度大并缺乏彈性，常因皮片攣縮而影響陰莖勃起功能。若采用一般的帶蒂皮瓣移植的方法治療，需行二期斷蒂手術(shù)，且移植的皮瓣較臃腫，彈性差，外觀欠佳，無法適應(yīng)陰莖勃起時皮膚充分舒展的需要［4］。脫細胞異體真皮基質(zhì)是通過物理、化學(xué)及生物免疫等手段去除異體真皮組織中能引起宿主識別的外來物質(zhì)，即在保留細胞外基質(zhì)的同時，去除了抗原，因此可永久性存留于宿主機體。脫細胞異體真皮在移植修復(fù)陰莖陰囊完全撕脫傷的過程中，發(fā)揮了支架和誘導(dǎo)作用，不僅與人體皮膚的正常結(jié)構(gòu)相符，且修復(fù)后皮膚美觀和功能都能達到理想的狀態(tài)。它與自體表皮復(fù)合移植，從而形成完整的表皮真皮復(fù)合組織，為創(chuàng)面的修復(fù)提供了一條新途徑［5］。

本例患者，護理重點是做好圍手術(shù)期的心理護理。要注意患者心理反應(yīng)，做好針對性心理護理，同時做好患者家屬特別是配偶的心理護理，因為家屬是患者重要的陪伴和社會支持者。在進行治療和護理時，注意拉好窗簾、關(guān)好門，做好傷口的遮擋，同時不在病區(qū)傳播患者的病情。保護患者隱私，保護患者的自尊心，讓患者以積極的心態(tài)配合治療。由于陰莖的特殊生理功能，所以預(yù)防植皮區(qū)疤痕攣縮和增生顯得尤為重要。術(shù)前術(shù)后留置尿管，除了排尿，還可起到一個支架的作用，利于讓陰莖伸直；傷口的包扎方法及陰莖的挺直固定方法，以及術(shù)后陰莖的勃起訓(xùn)練，都是為了避免創(chuàng)面疤痕攣縮和增生。同時做好術(shù)前創(chuàng)面準備，術(shù)后加強傷口護理及對癥處理，促進移植皮成活，也是配合手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］王淑杰，郭杰，高玉梅，等.臍旁島狀皮瓣修復(fù)陰莖、陰囊皮膚完全撕脫傷一例［J］.中華整形外科雜志，2002，18（5）：287.

［2］于海易，王希友，韓家盛，等.陰莖皮膚及陰囊完全撕脫傷的一期急診修復(fù)［J］.實用醫(yī)藥雜志，2013，30（1）：5-7.

［3］黃海玲，何金愛，佘文莉，等.會陰部周圍慢性創(chuàng)面的護理［J］.護士進修雜志，2012，27（4）：328-329.

［4］江川，馮登超，張恒術(shù)，等.陰囊皮瓣修復(fù)陰莖皮膚完全缺損一例［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（2）：191.

［5］楊建民，王配合，李建全，等.脫細胞異體真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植在功能部位深度燒傷中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2014，26（5）：45-47.