小兒腹部手術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理進(jìn)展

楊愛(ài)玲，楊雪梅，豆欣蔓，魏志紅，李彥俊，馮雅敏

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

小兒腹部手術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理進(jìn)展

楊愛(ài)玲，楊雪梅，豆欣蔓，魏志紅，李彥俊，馮雅敏

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

腹部手術(shù)后患兒由于各種因素的影響，胃腸功能受到一定抑制，易發(fā)生腹脹、惡心、嘔吐，甚至腸梗阻，影響術(shù)后恢復(fù)。本文就小兒腹部手術(shù)后促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的護(hù)理方法做一綜述，以期對(duì)臨床醫(yī)護(hù)工作有一定的借鑒作用。

小兒；腹部手術(shù)；胃腸功能；護(hù)理進(jìn)展

腹部手術(shù)患兒由于麻醉藥物的作用、手術(shù)器械的物理刺激以及恐懼心理等原因，胃腸功能減弱或消失，術(shù)后易發(fā)生腹脹[1]，引起不適，導(dǎo)致惡心、嘔吐，甚至腸梗阻，是臨床上常見(jiàn)且比較棘手的并發(fā)癥。因此，術(shù)后盡快恢復(fù)胃腸功能，預(yù)防或減輕腹脹，對(duì)保障手術(shù)成功、減輕患兒痛苦、促進(jìn)康復(fù)十分重要。為此，筆者查閱了近年來(lái)以小兒作為研究對(duì)象促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的文獻(xiàn)，綜合分析各種方法的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 腹部手術(shù)后胃腸功能減弱或消失的原因

1.1 自主神經(jīng)功能失調(diào)

胃腸道運(yùn)動(dòng)受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，交感神經(jīng)起抑制作用，而副交感神經(jīng)促進(jìn)腸蠕動(dòng)。通常術(shù)后早期以交感神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位。Smiddy[2]提出，術(shù)后胃腸動(dòng)力的抑制狀態(tài)是由于交感神經(jīng)機(jī)能亢進(jìn)以及血液循環(huán)中兒茶酚胺濃度增加所致。

1.2 胃腸激素

近年來(lái)研究焦點(diǎn)集中于體液因素上。手術(shù)能抑制各種激素的釋放，如GAS、神經(jīng)降壓素（neurotransmitter，NT）及胰多肽（pancreatic polytheistic，PP）[3]。血管活性腸肽（radioactive intestinal pep tide，VIP）直接抑制腸道平滑肌收縮，其水平在術(shù)后顯著增高[4]。另外，疼痛刺激產(chǎn)生的P物質(zhì)（substance，P）也是已知的能夠抑制胃腸動(dòng)力的重要體液因素[5]。

1.3 電解質(zhì)紊亂

腹部手術(shù)患者由于鉀攝入減少和丟失增加，術(shù)后24 h內(nèi)普遍存在低血鉀。低鉀血癥時(shí)，肌肉興奮性降低，使胃腸道蠕動(dòng)減慢，所以血鉀濃度與胃腸功能的恢復(fù)有密切關(guān)系[6]。

1.4 麻醉方式

腹部手術(shù)一般采取氣管插管全身麻醉或硬膜外復(fù)合全身麻醉，這也在一定程度上抑制了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[7]。

1.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛

阿片類藥物對(duì)胃腸功能的抑制作用早已為人們熟知，嗎啡可作用于脊髓和中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，直接通過(guò)外周神經(jīng)作用于小腸，抑制腸蠕動(dòng)。但良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可有效抑制兒茶酚胺濃度的增高，降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，而且可減少由此引起的各種并發(fā)癥，利于胃腸功能恢復(fù)[7]。

1.6 腹腔感染

患兒腹腔感染也是抑制胃腸功能恢復(fù)的原因[8]。由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，以及術(shù)前患兒哭鬧而吞入大量氣體導(dǎo)致胃腸積氣，均會(huì)導(dǎo)致胃腸動(dòng)力性功能障礙。

2 促進(jìn)小兒腹部手術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)的方法

2.1 手術(shù)方式

有研究表明，腹腔鏡手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較開(kāi)腹手術(shù)后早。陳永革[9]報(bào)道，腹腔鏡治療小兒急性闌尾炎胃腸功能恢復(fù)較開(kāi)腹手術(shù)早；彭永輝等[10]將小兒腸套疊腹腔鏡復(fù)位與傳統(tǒng)開(kāi)腹復(fù)位的胃腸功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果表明，腹腔鏡組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間較開(kāi)腹組明顯縮短，可能與前者手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。

2.2 藥物治療

2.2.1 開(kāi)塞露納肛 張?bào)w平等[11]報(bào)道，開(kāi)腹手術(shù)后患兒早期使用開(kāi)塞露，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥，且開(kāi)塞露經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，使用方便，已在臨床中被廣泛使用。開(kāi)塞露是高濃度液，具有高滲作用，且不易被吸收，經(jīng)肛門(mén)注入后，可直接刺激直腸壁感受器，引起排便反射，從而促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

2.2.2 小劑量紅霉素靜脈滴注 王立勇[8]報(bào)道，小兒腹部手術(shù)后使用小劑量紅霉素靜脈滴注治療胃腸道動(dòng)力性功能障礙效果良好，顯效率高，未出現(xiàn)明顯副作用。近年來(lái)許多學(xué)者對(duì)紅霉素促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)的作用機(jī)理進(jìn)行了研究，認(rèn)為紅霉素能有效刺激胃竇、十二指腸和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，其機(jī)制可能是通過(guò)刺激神經(jīng)叢中乙酰膽堿釋放以及P物質(zhì)合成，刺激胃腸道胃動(dòng)素細(xì)胞釋放，使血漿中胃動(dòng)素水平升高，進(jìn)而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.3 穴位按摩、穴位敷貼及推拿治療

2.2.1 穴位按摩 梁偉姬等[1]采用按摩中脘、神闕、足三里穴位的方法治療小兒腹部手術(shù)后腹脹，結(jié)果表明，可有效促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腹脹的發(fā)生，增加患兒舒適感。經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，人體內(nèi)存在一個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，通過(guò)按摩穴位，使經(jīng)絡(luò)得以疏通，血?dú)膺\(yùn)行得以通暢，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.2.2 足三里敷貼 賈利輝等[12]報(bào)道，足三里中藥敷貼治療術(shù)后腹脹效果顯著。中藥敷貼處方：大黃、木香、桃仁各9 g，牽牛子、赤芍各6 g，冰片3 g。上藥研成細(xì)末，用香油調(diào)成稠糊狀，以不流淌為度，外敷雙側(cè)足三里，以塑料薄膜封包外固定。每8 h更換一次，3次為一個(gè)療程?，F(xiàn)代藥理已證實(shí)大黃、牽牛子、木香中的有效成分具有增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的作用；桃仁、赤芍能夠擴(kuò)張血管，改善腸壁微循環(huán)，從而保持胃腸活力。

2.2.3 推拿療法 雷霆等[13]報(bào)道，推拿療法在促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，緩解無(wú)規(guī)則性腹痛及食欲改善方面具有顯著作用，目前的研究及文獻(xiàn)報(bào)道均未發(fā)現(xiàn)毒副作用。小兒推拿的特定穴多集中在手部，正所謂“小兒百脈匯于兩掌”，通過(guò)經(jīng)脈系統(tǒng)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)發(fā)揮作用，有利于術(shù)后恢復(fù)，并且小兒多能配合治療，家長(zhǎng)也容易接受。

2.4 頻譜照射

吳翩等[14]報(bào)道，頻譜照射治療對(duì)于闌尾炎術(shù)后患兒胃腸功能恢復(fù)及腹腔炎癥吸收均有促進(jìn)作用。并且頻譜照射有著無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，患兒及家長(zhǎng)易于接受。頻譜照射利用電磁波輻射原理，使局部血液循環(huán)改善、代謝增強(qiáng)，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)、炎癥吸收的作用，同時(shí)還可收斂創(chuàng)面，使創(chuàng)面干燥，減少滲出，避免細(xì)菌繁殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2.5 咀嚼口香糖

趙萍等[15]報(bào)道，腹部手術(shù)后患兒咀嚼口香糖有利于胃腸功能恢復(fù)。咀嚼口香糖是根據(jù)假飼原理促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，即食物未入胃便引起胃液分泌?？谙闾潜徽J(rèn)為能夠引起通常是由食物而引發(fā)的迷走神經(jīng)反射，增加與腸動(dòng)力有關(guān)的胃腸激素分泌[16]，從而增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。由于沒(méi)有食物進(jìn)入胃腸道，不會(huì)加重胃腸道的負(fù)擔(dān)[17]，也避免了部分患兒不能耐受早期進(jìn)食的情況。同時(shí)，咀嚼口香糖可以使患兒心情放松，轉(zhuǎn)移注意力，使之在放松的狀態(tài)下配合治療[18]。咀嚼口香糖還可以清潔口腔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，保持口腔無(wú)異味。

2.6 術(shù)后早期下床活動(dòng)

梁虹等[19]通過(guò)分析小兒闌尾切除術(shù)后不愿早期下床活動(dòng)而致使術(shù)后肛門(mén)排氣延遲的原因，并采取針對(duì)性護(hù)理措施，促進(jìn)患兒術(shù)后早期下床活動(dòng)，有利于胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后肺部、腸道并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)，能促進(jìn)身體各個(gè)系統(tǒng)代謝增強(qiáng)，改善支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能，降低交感神經(jīng)興奮性，提高副交感神經(jīng)張力，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[20]，減輕腹脹，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收及傷口愈合?；顒?dòng)時(shí)間與肛門(mén)排氣呈正相關(guān)，即活動(dòng)越早排氣越早[21]。

2.7 術(shù)后早期吸吮棒棒糖

為尋求一種較為理想且無(wú)創(chuàng)的治療方法，改革傳統(tǒng)治療方式，筆者在多年的小兒臨床護(hù)理工作中，不斷探索，經(jīng)過(guò)前期的理論研究，將棒棒糖用于腹部手術(shù)后患兒。結(jié)果顯示，腹部手術(shù)后患兒早期吸吮棒棒糖有助于緩解術(shù)后腹脹，縮短術(shù)后肛門(mén)排氣、排便時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2.7.1 吸吮棒棒糖促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的理論依據(jù) 一般認(rèn)為味覺(jué)刺激能引起唾液大量分泌，其中最有效者為酸刺激，其余依次為甜、咸和苦[22]。唾液在口腔消化的過(guò)程中可反射性引進(jìn)胃、胰、膽囊活動(dòng)，促進(jìn)消化液如促胃液素、胃泌素和促胃動(dòng)素的分泌，從而增強(qiáng)腸蠕動(dòng)[23]。此外，進(jìn)食還能刺激腸蠕動(dòng)，小腸的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)在空腹時(shí)減少，進(jìn)食后增強(qiáng)，并呈周期性增強(qiáng)[24]。

2.7.2 吸吮棒棒糖的其他優(yōu)點(diǎn) 患兒吸吮棒棒糖時(shí)糖分緩慢融化后進(jìn)入腸管，在一定程度上為患兒補(bǔ)充了能量，又不會(huì)加重胃腸道負(fù)擔(dān)、違背“禁食水”醫(yī)囑要求；吸吮棒棒糖還可安撫術(shù)后不能進(jìn)食而處于饑餓狀態(tài)的患兒，避免其因哭鬧加重腹脹或影響腹部切口愈合。還有研究顯示吸吮棒棒糖能有效緩解嬰幼兒術(shù)后疼痛，保持血氧飽和度和心率平穩(wěn)，減少哭鬧[25]，有利于保存患兒體力，促進(jìn)康復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，腹脹是小兒腹部手術(shù)后常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥，腹部手術(shù)后由于多種因素的影響，使胃腸功能受到一定抑制，若術(shù)后數(shù)天肛門(mén)不能自主排氣，則引起腹脹，甚至可能發(fā)展成麻痹性腸梗阻，進(jìn)而導(dǎo)致水電質(zhì)及酸堿平衡紊亂[26]，直接影響預(yù)后。故術(shù)后早期促進(jìn)排氣是腹部手術(shù)患兒順利度過(guò)恢復(fù)期的關(guān)鍵。作為兒科醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)根據(jù)患兒病情綜合使用各種促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的方法，并不斷尋求新的護(hù)理方法，使腹部手術(shù)后患兒盡快恢復(fù)胃腸功能，盡早進(jìn)食，降低腸粘連的幾率及程度，進(jìn)而達(dá)到控制感染、增加營(yíng)養(yǎng)、促進(jìn)切口愈合的目的，使腹部手術(shù)患兒早日康復(fù)出院。

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