現(xiàn)有醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)存在的問題探究

楊慧

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 邢臺(tái) 054000）

現(xiàn)有醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)存在的問題探究

楊慧

（邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河北 邢臺(tái) 054000）

醫(yī)學(xué)生；實(shí)習(xí)；問題

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育至關(guān)重要的一個(gè)階段，是將所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合的關(guān)鍵時(shí)期，并將影響到醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)的興趣以及未來從事臨床工作的能力。目前我國(guó)五年制本科醫(yī)學(xué)生和三年制專科生臨床實(shí)習(xí)時(shí)間一般為一年。在這一年中，經(jīng)過各科室實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床工作有了初步認(rèn)識(shí)，并掌握了臨床基本操作技能。但是，由于缺乏系統(tǒng)安排和規(guī)范化制度，目前我國(guó)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中仍存在諸多問題。

1 醫(yī)學(xué)理論教育與臨床實(shí)習(xí)銜接不合理

在我國(guó)，大部分高等醫(yī)學(xué)院校都遵循基礎(chǔ)理論課學(xué)習(xí)—臨床課學(xué)習(xí)+臨床見習(xí)—臨床實(shí)習(xí)模式。其中，臨床課學(xué)習(xí)+臨床見習(xí)是最重要的銜接階段[1]。但對(duì)于這個(gè)階段具體的安排不夠合理，被動(dòng)填鴨式的課時(shí)安排，使醫(yī)學(xué)生尚未消化抽象的知識(shí)又得接受新的灌輸，如此周而復(fù)始的循環(huán)使部分醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床課程學(xué)習(xí)產(chǎn)生厭倦甚至抵觸情緒。最重要的是，臨床課程學(xué)習(xí)與見習(xí)時(shí)間間隔過久，使見習(xí)達(dá)不到應(yīng)有效果，而接下來的臨床實(shí)習(xí)效果也會(huì)大打折扣。在國(guó)外，醫(yī)學(xué)生學(xué)制一般為8～11年，從第四學(xué)年開始臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，學(xué)生上午在教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)，參加醫(yī)生查房、書寫病例，并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行基本臨床操作訓(xùn)練，下午則返回學(xué)校上課。這樣的教學(xué)計(jì)劃強(qiáng)調(diào)了理論與臨床結(jié)合的緊密性，保證了教學(xué)質(zhì)量。由于國(guó)情不同，我國(guó)無法像國(guó)外那樣有充足的時(shí)間和完善的設(shè)備進(jìn)行實(shí)習(xí)生培訓(xùn)，但理論課程教學(xué)和臨床見習(xí)穿插進(jìn)行的方式還是可行的。一方面，學(xué)生經(jīng)過臨床感性認(rèn)識(shí)后，理論知識(shí)將得到鞏固；另一方面，能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。

2 實(shí)習(xí)側(cè)重點(diǎn)有偏差

實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的初步階段。這個(gè)階段涉及對(duì)以往所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的系統(tǒng)整理、臨床思維能力的培養(yǎng)、基本臨床操作技能的熟悉等。明確實(shí)習(xí)的側(cè)重點(diǎn)對(duì)醫(yī)學(xué)生至關(guān)重要。但目前大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院實(shí)習(xí)側(cè)重點(diǎn)都存在偏差。很多帶教醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中只需要了解一般臨床工作程序，初步掌握與病人交流的技巧，對(duì)于臨床疾病只需有概念性了解即可，并不要求學(xué)生熟練掌握臨床操作技能。

目前我國(guó)實(shí)際情況是，大量醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后將進(jìn)入中、小型醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)缺乏正規(guī)、系統(tǒng)的低年資醫(yī)師培訓(xùn)和計(jì)劃，卻要面對(duì)最基層的病人和最常見的疾病，顯然這樣的實(shí)習(xí)安排根本無法滿足醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的工作需要。所以，實(shí)習(xí)階段應(yīng)使醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床工作有系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，并能掌握一些基本的臨床操作技能。但具體實(shí)施起來卻容易出現(xiàn)偏差，比如實(shí)習(xí)生應(yīng)掌握的基本臨床操作技能究竟包括哪些內(nèi)容，應(yīng)該掌握到何種程度，技能培養(yǎng)如何與理論知識(shí)充分融合。這些類似問題在實(shí)習(xí)教學(xué)階段并無明確的安排和解決方案。所以部分實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)結(jié)束后，感覺收獲不大，更談不上進(jìn)入臨床獨(dú)立工作了。醫(yī)學(xué)生要在最短的時(shí)間內(nèi)完成向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變是實(shí)習(xí)階段最重要的一個(gè)目的[2]。其中，常見疾病的診斷、治療和常用技術(shù)的熟練掌握十分重要，尤其是各種急救技術(shù)。而實(shí)習(xí)階段針對(duì)基本操作的訓(xùn)練往往是零散的、不成功的。原因一方面在于實(shí)習(xí)醫(yī)院缺乏必要設(shè)備、系統(tǒng)的訓(xùn)練安排和嚴(yán)格的考核制度；另一方面在于實(shí)習(xí)生將很多基本臨床技術(shù)視為“打雜”，存在好高騖遠(yuǎn)心理，而面對(duì)各種基本病種時(shí)卻無法應(yīng)付。

3 對(duì)實(shí)習(xí)成效缺乏有效的考核評(píng)價(jià)機(jī)制

關(guān)于實(shí)習(xí)效果的評(píng)價(jià)，對(duì)實(shí)習(xí)生來說作用非常重要，醫(yī)院也可通過這些評(píng)價(jià)找出實(shí)習(xí)教學(xué)和管理工作中的漏洞及不足，為進(jìn)一步完善實(shí)習(xí)教學(xué)工作提供參考。目前，我國(guó)大部分實(shí)習(xí)醫(yī)院，對(duì)于實(shí)習(xí)生的評(píng)價(jià)只停留在各科帶教醫(yī)師填寫的實(shí)習(xí)鑒定表上，缺乏規(guī)范的實(shí)習(xí)考核制度。這種評(píng)價(jià)對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)院來說只能是感性認(rèn)識(shí)，無法上升為系統(tǒng)分析，也無法作為改進(jìn)依據(jù)。因此，建立一套完善的考核和評(píng)價(jià)制度對(duì)于實(shí)習(xí)教學(xué)工作至關(guān)重要。由于大部分實(shí)習(xí)醫(yī)院遠(yuǎn)離學(xué)校，學(xué)生脫離了學(xué)校管理和課程考試，很容易出現(xiàn)一盤散沙的情況。定期考核可形成有效約束力，防止以上情況出現(xiàn)。

4 臨床實(shí)習(xí)過程中存在的問題

（1）實(shí)習(xí)生缺乏主動(dòng)性。在我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)教學(xué)中，學(xué)生仍處于被動(dòng)接受知識(shí)的地位。在實(shí)習(xí)生看來，臨床工作既陌生又繁雜，所以一切都聽命于帶教醫(yī)師，缺乏主動(dòng)性。在實(shí)習(xí)過程中，很少有學(xué)生能夠得到有意識(shí)的系統(tǒng)引導(dǎo)，以激發(fā)其主動(dòng)探究的動(dòng)力。可以想象，失去主動(dòng)性的臨床實(shí)踐將很難有大的收獲。

（2）缺乏規(guī)范的實(shí)習(xí)指導(dǎo)。在很多醫(yī)生看來，實(shí)習(xí)的兩大內(nèi)容是傷口換藥、寫病歷。為避免醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)院減少了學(xué)生有創(chuàng)檢查及手術(shù)穿刺等項(xiàng)目操作的機(jī)會(huì)，這無疑對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床操作能力的培養(yǎng)帶來很大影響。另外，隨著病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高，對(duì)于安排的實(shí)習(xí)醫(yī)生心理上有著本能的排斥，會(huì)表現(xiàn)出不滿甚至拒絕，嚴(yán)重打擊了實(shí)習(xí)生的自尊心和自信心。沒有臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)療過程中就會(huì)產(chǎn)生局外人的感覺，進(jìn)而對(duì)臨床實(shí)習(xí)失去興趣，喪失學(xué)習(xí)積極性。因此，積極為實(shí)習(xí)生尋找臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)尤為重要。指導(dǎo)如何實(shí)習(xí)生換藥和寫病歷也很關(guān)鍵。寫病歷并不只是對(duì)病人癥狀體征的描述，還應(yīng)體現(xiàn)與病人的交流能力、對(duì)相關(guān)疾病的鑒別診斷能力和對(duì)于特定疾病的分析、判斷與表達(dá)能力。能夠?qū)懞靡环N疾病的病歷，往往意味著對(duì)于這種疾病的臨床表現(xiàn)和診斷已有全面、系統(tǒng)的掌握。而目前大多數(shù)實(shí)習(xí)生所面對(duì)的是已經(jīng)確診無誤的病人，他們只是根據(jù)所學(xué)書本知識(shí)將臨床表現(xiàn)記錄下來，并盡力向已知診斷靠攏，談不上分析判斷、鑒別診斷。在這個(gè)過程中，學(xué)生學(xué)到的只是如何將病人病情描述出來，而失去了對(duì)其臨床思維能力的培養(yǎng)意義。即使是病情描述，許多學(xué)生為了完成繁重的病歷書寫任務(wù)，能抄就抄，癥狀體征千篇一律，病程記錄如流水賬，使病歷書寫的意義根本無法體現(xiàn)[3]。再如傷口更換敷料，其中包含了外科最基本的無菌技術(shù)和包扎技巧。很多帶教醫(yī)師在帶實(shí)習(xí)生進(jìn)行一、兩次操作后，便完全放手。對(duì)于為什么要換藥、如何換藥、不同傷口的換藥要求等并不解釋或一言帶過，實(shí)習(xí)生也只能“依葫蘆畫瓢”進(jìn)行。這樣，很多重要的操作程序和細(xì)節(jié)很容易被忽略。

（3）法律意識(shí)和人文精神教育失缺。實(shí)習(xí)階段意味著真正開始接觸病人。當(dāng)前我國(guó)各種醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)和人民群眾法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)生法律意識(shí)和人文精神教育提出了新的要求。在大部分醫(yī)院，實(shí)習(xí)生要從事大量的臨床一線工作。對(duì)于病人來說，很多時(shí)候?qū)嵙?xí)生與醫(yī)生并無本質(zhì)區(qū)別。因而實(shí)習(xí)生的一言一行，要體現(xiàn)對(duì)病人的關(guān)愛和負(fù)責(zé)，同樣也要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)。而目前，很多醫(yī)院和實(shí)習(xí)生，這些方面似乎并未給予應(yīng)有的重視，更無規(guī)范化培訓(xùn)，使實(shí)習(xí)生在與病人交流時(shí)不得要領(lǐng)，進(jìn)而引起病人反感。其結(jié)果是，病人對(duì)實(shí)習(xí)生普遍不信任甚至拒絕其治療操作，進(jìn)而妨礙了整個(gè)實(shí)習(xí)工作的順利進(jìn)行。

5 關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化病人的爭(zhēng)議

所謂標(biāo)準(zhǔn)化病人，又稱專業(yè)化模擬病人，是指沒有醫(yī)學(xué)知識(shí)、但經(jīng)過訓(xùn)練能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床癥狀的健康人，可以根據(jù)自己感受在專門設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能。標(biāo)準(zhǔn)化病人最早產(chǎn)生于二十多年前的美國(guó)，是一種針對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生和年輕醫(yī)生的培訓(xùn)和考核手段，目前在國(guó)外開展較為廣泛。但在我國(guó)只有北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)和沈陽醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)單位采用，且備受爭(zhēng)議。有專家質(zhì)疑，標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模仿主觀癥狀，很多的客觀體征無法模仿；只能進(jìn)行模仿疾病的典型臨床表現(xiàn)，而現(xiàn)實(shí)中很多病癥的表現(xiàn)是不典型的；長(zhǎng)期的模仿病人，是否會(huì)對(duì)個(gè)體造成不良影響等。總之，標(biāo)準(zhǔn)化病人并不能很好地滿足醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)需要[4]。盡管標(biāo)準(zhǔn)化病人存在各種缺點(diǎn)，但目前我國(guó)越來越多的病人拒絕實(shí)習(xí)生的檢查治療甚至觀摩教學(xué)卻是不爭(zhēng)的事實(shí)，特別是在婦產(chǎn)科、泌尿外科等涉及病人隱私疾病的科室。新出臺(tái)的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也嚴(yán)格禁止了在臨床教學(xué)中利用病人來做“道具”。因此，推廣標(biāo)準(zhǔn)化病人作為醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)的輔助手段，是必要的、可行的，問題的關(guān)鍵在于如何合理運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人。

病癥的千差萬別使得對(duì)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)師的臨床考核無法實(shí)現(xiàn)規(guī)范、公平，同一個(gè)病人顯然無法忍受被反復(fù)當(dāng)做“教材”，而運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人可以很好地解決這個(gè)問題，也容易得出相對(duì)公平的評(píng)判結(jié)果。若在經(jīng)得病人知情同意后，能進(jìn)行真正的臨床教學(xué)無疑是最好的，如果病人拒絕，標(biāo)準(zhǔn)化病人即可部分代替病人進(jìn)行教學(xué)，這樣就有效避免了“實(shí)習(xí)生拒絕入內(nèi)”的尷尬情況和醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。因此，在病人自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)的今天，標(biāo)準(zhǔn)化病人的出現(xiàn)可以極大地緩解教學(xué)資源短缺的現(xiàn)狀，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式從單純生物模式向社會(huì)—心理—生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。在目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制下，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)既要完成醫(yī)學(xué)知識(shí)從理論到實(shí)踐的過渡，又要培養(yǎng)基本的臨床能力，還要盡快適應(yīng)新形勢(shì)醫(yī)療改革的需要，醫(yī)學(xué)院校必須和實(shí)習(xí)醫(yī)院密切協(xié)作，形成系統(tǒng)、規(guī)范的實(shí)習(xí)管理機(jī)制，使醫(yī)學(xué)生在向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的過程中邁好這關(guān)鍵的一步。

[1]賴亞寧，姚巡，卿平，等.新本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)下臨床實(shí)習(xí)教育改革[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（1）：8-11.

[2]王麗媛，謝詠梅，汪志凌，等.醫(yī)學(xué)生敷衍臨床實(shí)習(xí)的調(diào)查與探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：101-102.

[3]宋澤慶，朱艷芬，彭秋鳳，等.影響教學(xué)醫(yī)院OSCE成績(jī)因素分析與對(duì)策[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：106-107.

[4]張飛.醫(yī)學(xué)人文精神與科學(xué)精神培育模式探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010（7）：25-26.

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