盆腔可視化系統(tǒng)在肛腸外科臨床教學中的應用

樓 征，張 衛(wèi)，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

盆腔可視化系統(tǒng)在肛腸外科臨床教學中的應用

樓 征，張 衛(wèi)，卓冬蘭，李 麗，劉 佳，趙志青，沈洪興

（第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

利用盆腔可視化教學系統(tǒng)，以學員為中心，采取分層次、多方法教學模式講授臨床教學中的重點、難點，以滿足不同年資、來源的進修醫(yī)師、研究生和本科生學習需求，取得了很好的效果。

盆腔；可視化系統(tǒng)；肛腸外科；臨床教學

當前，外科學“精準外科”核心理念已形成，掌握盆腔解剖結構和毗鄰組織臟器關系對提高肛腸外科手術技能成功率具有關鍵作用。由于盆腔解剖部位的特殊性（深、窄、緊）及組織臟器（包括直腸、泌尿生殖器官、髂血管及其分支、盆腔肌肉神經系統(tǒng)等）的多樣性，一旦稍有偏差，就有可能導致術中大出血[1]、術后泌尿生殖功能障礙等嚴重后果。在以往臨床教學中，學員只能通過術前CT或MRI觀察、手術錄像觀看或現場參觀來學習盆腔手術。但這種傳統(tǒng)臨床教學模式僅僅只能提供給學員二維信息，一些低年資肛腸外科?？漆t(yī)師很難在短時間內對盆腔手術有一個較為全面的認識。我們采用單機版的盆腔可視化軟件，通過CT薄層掃描后獲得數據進行骨盆三維重建，便于術前準確了解骨盆形態(tài)特征及大小，評估手術難度，進行虛擬手術操作，使學員能從任意方位動態(tài)立體地觀察盆腔內臟器分布、腫瘤部位及相應毗鄰關系，具有事半功倍的教學效果。同時，還可以準確測量骨盆各徑線，得到傳統(tǒng)骨盆測量學沒有提出的解剖徑線和空間測量數據[2，3]。

1 盆腔可視化教學平臺構建

資料來源于我院肛腸外科收治患者，如直腸癌、骶前腫瘤、骶尾部藏毛竇等，所選病例能表現出盆腔大致正常的解剖結構及病變結構。將患者盆腔CT數據輸入三維重建系統(tǒng)，通過預處理排除圖像干擾，優(yōu)化圖像后形成三維圖形，使操作者體會到逼真的個體化盆腔結構。三維圖形可旋轉、改變視角、進行任一平面切割，并可隨意放大以使盆腔結構更清晰，同時還可模擬手術操作。盆腔模型建成后，組織學員分析討論，教員講解病情、臨床解剖和擬施行術式，并指導學員輪流進行操作。同時，利用重建圖像測量8個與臨床手術密切相關的骨盆徑線參數：骨盆入口前后徑、中骨盆前后徑、骨盆出口前后徑、恥骨聯合上下徑、坐骨棘間徑、坐骨結節(jié)間徑、骶尾徑、骶尾曲徑，便于術前準確了解骨盆形態(tài)特征及大小，評估手術難度，制定恰當的手術方案。

2 以學員為中心，采取分層次、多方法教學模式

2.1 提高本科生學習興趣和教學效果

在傳統(tǒng)臨床教學中，本科生認為抽象地講解盆腔外科的臨床解剖、手術方式比較枯燥，也沒有直觀印象，因此學習主動性不強、教學效果不理想。當我們把盆腔三維重建圖及相關臨床解剖結構展現出來時，學生的學習興趣得到激發(fā)，主動性明顯增強。針對這一特點，在隨后的教學中，我們把盆腔解剖內容和臨床相關手術結合起來講解，使學生不再感到枯燥，同時又能滿足其想了解臨床手術方法的愿望，因而學習興趣和積極性得到極大提高。

2.2 培養(yǎng)研究生理論聯系實踐的能力

目前臨床研究生盡管具備一定理論基礎，但手術操作能力不強。通過三維重建圖形，研究生在術前即可了解盆腔解剖結構、病變情況以及與周圍臟器、結構的關系，可以在手術過程中根據術前模擬手術方案進行現場學習，這樣在辨識各盆腔解剖結構的同時，又熟悉了手術方法，為提高臨床診療水平奠定基礎。

2.3 提高進修醫(yī)生業(yè)務水平

盡管我院進修醫(yī)師一般為高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，但由于來自不同醫(yī)院、不同專業(yè)，因此，對盆腔外科臨床教學的要求也常常不同。從事肛腸外科工作時間不長的醫(yī)師希望能從基礎臨床解剖學起；而多年從事肛腸外科工作的醫(yī)師則要求學習疑難手術或復雜情況的處理，傳統(tǒng)臨床教學模式無法滿足這一需求。我們通過三維重建系統(tǒng)，不僅可以展現出清晰、真實的解剖圖像，在術前制定更合理的手術方案，還可反復模擬、排練手術過程，同時滿足不同層次進修醫(yī)師的臨床學習需求。更為重要的是，術后還可以根據術中探查結果與術前模型分析結果進行對比，評判術前和術后結果是否一致，如果不一致問題出在哪里、如何解決等，便于進修醫(yī)師不斷提高臨床診療水平，具有很強的實用性。

3 問題和展望

以三維數字模型為基礎的虛擬技術與盆腔外科的融合，推動了學科診斷、治療和教學的發(fā)展，已展現出極好的應用前景。本研究中的盆腔可視化教學方案以學員為中心，采取分層次、多方法教學模式講授臨床教學中的重點、難點，滿足了不同年資、來源的進修醫(yī)師、研究生和本科生學習需求，在我院盆腔外科臨床教學中取得很好的效果。但目前，該研究僅跨越了提供有限交互性的第一代“幾何學仿真”，正處在發(fā)展框架的第二代，即考慮器官物理特性的“物理學仿真”，鮮有達到第三代“生理學仿真”，因而大部分臨床教員當前接觸到的僅是針對模型的簡單仿真功能。相信在不久的將來，數字模型能夠普遍達到“生理學仿真”階段并得到進一步完善，能充分利用虛擬技術并挖掘其在臨床教學活動中的價值，從而進行推廣應用[4]。

[1]Lou Z，Zhang W，Meng R G，et al.Massive presacral bleeding during rectal surgery：from anatomy to clinical practice[J].World J Gastroenterol， 2013，19（25）：4039－4044.

[2]顏惠華，樓征，張衛(wèi)，等.骨盆徑線CT測量方法[J].中華胃腸外科，2011，14（4）：291－292.

[3]顏惠華，樓征，生晶，等.CT三維重建骨盆測量預測全直腸系膜切除術的困難程度[J].中華胃腸外科，2011，14（11）：846－850.

[4]張彬，王東文.腹膜后及盆腔三維數字化模型的構建與應用[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2012，1（1）：46－49.

G434

B

1671-1246（2015）07-0036-02

注：本文系第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院1255專項課題（CH125542500）