淺談在藥學(xué)教育中傳遞正能量

閆冬良，高 平

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，河南 南陽 473000）

淺談在藥學(xué)教育中傳遞正能量

閆冬良，高 平

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽 473000）

在藥學(xué)教育中，針對藥學(xué)服務(wù)、單劑量配方制和個體化用藥等基本概念，剖析其在我國藥學(xué)實踐中的起源、發(fā)展和現(xiàn)狀，探討我國藥學(xué)發(fā)展的制約因素，激發(fā)學(xué)生發(fā)奮學(xué)習(xí)、獻(xiàn)身藥學(xué)事業(yè)的熱情。

藥學(xué)服務(wù)；單劑量配方制；個體化用藥

用藥的安全有效是我國政府最為關(guān)注的民生問題之一。隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，人們的健康意識和法律意識普遍增強(qiáng)，越來越多的患者開始要求享有用藥的知情權(quán)、選擇權(quán)。藥學(xué)已經(jīng)從單純的以藥品供應(yīng)為中心的階段，發(fā)展到藥師參與臨床用藥實踐、促進(jìn)藥物合理利用的臨床藥學(xué)階段，逐步達(dá)到以患者為中心、改善和提高患者生命質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)階段。作為醫(yī)學(xué)教育工作者，應(yīng)該在藥學(xué)教育中緊密結(jié)合文獻(xiàn)資料與藥學(xué)實踐，端正學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，培養(yǎng)學(xué)生理性思維能力和崇尚科學(xué)意識，增強(qiáng)民族自信心和自豪感，激發(fā)學(xué)生追求真理、獻(xiàn)身藥學(xué)事業(yè)的熱情。

1 理性審視藥學(xué)文獻(xiàn)中的某些學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

1.1 關(guān)于藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical Care），稱為全程化藥學(xué)服務(wù)，又稱為藥學(xué)保健或藥療保健，是指藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識向醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬提供直接的、負(fù)責(zé)的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù)，既為患者個人服務(wù)，又為整個社會的國民健康教育服務(wù)，其核心思想是藥師要對患者用藥結(jié)果負(fù)責(zé)，降低治療成本，改善預(yù)后，最終提高患者的生命質(zhì)量。

李淑媛[1]認(rèn)為，全程化藥學(xué)服務(wù)理念是由美國Hepler等人在1987年首次提出來的。我們在教學(xué)中沒有盲從李淑媛的觀點(diǎn)，而是發(fā)動學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)資料、訪談等形式，對全程化藥學(xué)服務(wù)理念追根溯源。師生普遍認(rèn)為，在我國醫(yī)藥實踐的歷史長河中，早就出現(xiàn)了全程化藥學(xué)服務(wù)理念。我國歷代醫(yī)、藥名人都是醫(yī)藥學(xué)家，集診療、康復(fù)、保健于一體，既能診斷病因、開列處方、調(diào)劑藥品，還能指導(dǎo)患者掌握藥品的煎法服法和飲食起居的注意事項等。例如，春秋戰(zhàn)國時期的“神醫(yī)”扁鵲，東漢末年的“醫(yī)圣”張仲景，唐代“藥王”孫思邈，明代名醫(yī)李時珍等。

通過上述的探究式教學(xué)活動，學(xué)生清楚地認(rèn)識到：我國的醫(yī)藥學(xué)家自古以來都是全程化藥學(xué)服務(wù)理念的實踐者，全程化藥學(xué)服務(wù)理念起源于中國，藥食一體的說法起源于中國。國人之所以沒有最早明確提出來，是因為習(xí)以為常了。

1.2 關(guān)于單劑量配方制

單劑量配方制（Unit Dose Dispensing System，UDDS），又稱為單元調(diào)劑或單劑量配發(fā)藥品，即調(diào)劑人員把患者所服用的各種固體制劑（沒有配伍變化）按照一次使用劑量，借助分包機(jī)用鋁箔或加熱密封后單獨(dú)包裝，上面標(biāo)有患者個人信息、藥名、劑量、劑型、適應(yīng)證、用量、注意事項等，便于藥師、護(hù)士及患者進(jìn)行核對，避免了散片無法識別、無法核對的缺點(diǎn)，方便患者服用，防止服錯藥或重復(fù)服藥，提高了用藥依從性，減少了浪費(fèi)，保證藥品使用的正確性、安全性。

王曉麗等[2～4]將美國20世紀(jì)60年代實行的單劑量配方制引入我國并付諸實踐。趙衛(wèi)紅等學(xué)者認(rèn)為我國部分醫(yī)院藥房開始逐步實施單劑量配方制是借鑒國外經(jīng)驗。我們認(rèn)為，單劑量配方制是我國醫(yī)學(xué)的傳承。眾所周知，中藥飲片處方的書寫一直是按照“君、臣、佐、使”順序排列，并在藥品名稱右上方用括號注明調(diào)劑、煎煮的特殊要求，如無特殊要求，藥師在調(diào)劑時按照單劑量將所有飲片包裝在一起交給患者，這種做法是名符其實的單劑量配方制。毫不夸張地講，單劑量配方制與中醫(yī)藥的歷史同樣悠久。從另一個角度看，當(dāng)西醫(yī)傳入我國之后，由于藥品種類比較少，一般采用大包裝，且沒有特殊的儲藏要求，藥師按照醫(yī)師處方調(diào)劑時，也是沿用這一傳統(tǒng)做法，即用紙袋將患者所使用的所有片劑按照一次服用劑量單獨(dú)包裝，并在紙袋上注明患者姓名和服用方法，經(jīng)核對后交給患者，這種調(diào)劑方法一直持續(xù)到20世紀(jì)90年代。之后，由于多數(shù)化學(xué)藥品的生產(chǎn)廠家對很多藥品實行小包裝，藥師的調(diào)劑方法才隨之改變?yōu)槟壳盃顟B(tài)，即藥師依據(jù)醫(yī)師處方，以藥品小包裝為單位，把所有應(yīng)該使用的藥品交給患者。由于各種小包裝的藥品數(shù)量不能完全匹配，往往造成使用不便和浪費(fèi)。這也從另一方面說明我國藥師調(diào)劑藥品方法的轉(zhuǎn)變，是由西藥包裝形式的轉(zhuǎn)變引起的。

1.3 關(guān)于個體化用藥

個體化用藥（Personalized Medicine），就是藥物治療因人而異、量體裁衣，即在充分考慮患者的遺傳因素（藥物代謝基因類型）、性別、年齡、體重、生理病理特征以及正在服用的其他藥物等綜合情況的基礎(chǔ)上制定安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物治療方案。

李清等[5～7]認(rèn)為，1999年4月19日，美國《華爾街日報》頭版題為《開創(chuàng)個體化藥物治療新紀(jì)元——依據(jù)個體基因型確定藥物類別和藥物刺壁》的報道，向全世界宣告了基因?qū)蛐詡€體化藥物治療新時代的到來。據(jù)普華永道報告，1998年美國基因泰克公司推出了治療乳腺癌的新藥“赫賽汀”（Herceptin），標(biāo)志著個體化用藥時代的來臨。我國引入個體化用藥這一理念雖然也有一段時間，但直到2004年，中國工程院院士周宏灝教授在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院成立了個體化藥物治療咨詢中心，才標(biāo)志著我國個體化藥物治療正式啟動。

毋庸置疑，專門針對具有某種遺傳特征的患者設(shè)計藥物，是基因?qū)蛐詡€體化藥物治療新時代的到來，但是，我國醫(yī)學(xué)自古以來都是實行個體化用藥的。東漢末年三國初期的“神醫(yī)”華佗，在多年的醫(yī)療實踐中，善于區(qū)分不同病情和臟腑病位，對癥施治，開創(chuàng)了個體化用藥的先河。據(jù)史書記載，一日，有軍吏二人，俱身熱頭痛，癥狀相同，但華佗的處方卻大不一樣，一用發(fā)汗藥，一用瀉下藥，二人頗感奇怪，但服藥后均告痊愈。原來華倫診視后，已知一為表征，用發(fā)汗法可解；一為里熱證，非瀉下難于為治。這也許可以看做最早的臨床個體化用藥例證。

自古以來，完全相同的中醫(yī)處方并不多見，這是中醫(yī)師在成方的基礎(chǔ)之上，根據(jù)患者的具體情況，對成方中藥品種類進(jìn)行調(diào)整，或?qū)Τ煞街心承﹩挝端幤返牧窟M(jìn)行增減的結(jié)果。眾所周知，新中國成立以來，各級衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院更加注重個體化治療與個性化用藥，強(qiáng)調(diào)因病施治。目前，人類基因組的解碼、藥物基因組的發(fā)展也為個體化用藥的發(fā)展提供了一定的理論支持，臨床個體化用藥的意義可能更加深遠(yuǎn)。

2 辨證思考我國藥學(xué)發(fā)展的制約因素

2.1 自身特點(diǎn)的制約

我國藥學(xué)包括本土的中藥學(xué)和引進(jìn)的西藥學(xué)兩大塊。

中藥學(xué)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，同時也是中醫(yī)學(xué)的一個分支學(xué)科，其獨(dú)特的理論體系是以“人與萬物同稟天地之氣，同氣相感，故可相求”為基礎(chǔ)而形成的。中藥以植物、動物、礦物為主體，具有以下特點(diǎn)：（1）用藥起效慢，作用時間長/（2）藥物成分復(fù)雜，藥理作用多效，如人參全藥能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、物質(zhì)代謝等產(chǎn)生影響，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)既可產(chǎn)生興奮效應(yīng)，也可產(chǎn)生抑制效應(yīng)，能使過度的興奮或抑制兩種過程得以平衡（雙向調(diào)節(jié)），使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能趨于正常。（3）量效關(guān)系復(fù)雜，如木香總生物堿在小劑量時使離體兔耳血管擴(kuò)張，大劑量時卻引起收縮反應(yīng)，再如枳實對腸平滑肌的作用，低濃度時在短時間抑制后呈興奮作用，而高濃度時卻呈抑制作用；又如硫酸鎂溶液，外敷可消除水腫，口服可導(dǎo)瀉（50%）或利膽（33%），注射可降壓和抗驚厥等（注釋：2010年版《中華人民共和國藥典》[8]對此的敘述有誤）。（4）藥效不穩(wěn)定，這種相對不穩(wěn)定性與中藥產(chǎn)地、采收季節(jié)、貯藏條件、炮制加工方法及工藝等因素有關(guān)。馬克思曾經(jīng)指出，“一種科學(xué)，只有當(dāng)它達(dá)到了能夠運(yùn)用數(shù)學(xué)時，才算達(dá)到了完善的地步”。沒有量標(biāo)體系，無法評估藥品的效價。對于中藥學(xué)的研究，必須加快實驗實證、科學(xué)精確的步伐，盡快進(jìn)入定量階段才堪稱臻于成熟。只有解決了這一問題，中藥學(xué)才能得到長足發(fā)展。

西藥學(xué)是一門相對獨(dú)立的學(xué)科，其理論體系的基礎(chǔ)是化學(xué)、藥理學(xué)、生理學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)。西藥以化學(xué)藥品、抗生素、生化藥品和放射性藥品為主體，成分單一，藥理作用和量效關(guān)系明確，專屬性強(qiáng)。

可見，在理論體系和藥物作用等方面，中藥學(xué)和西藥學(xué)之間存在非常大的差別，但二者并非水火不容。它們同時存在，時而相互促進(jìn)，時而彼此牽絆，從而構(gòu)成了我國藥學(xué)的自身獨(dú)特，致使我國藥學(xué)的發(fā)展相對滯后。

2.2 醫(yī)藥體制的制約

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求重點(diǎn)抓好5項改革：（1）加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；（2）初步建立國家基本藥物制度；（3）健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；（4）促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化；（5）推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。其中醫(yī)藥體制改革就是在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域引入市場機(jī)制，實現(xiàn)市場機(jī)制和政府調(diào)節(jié)的優(yōu)化組合，以合理利用有限的衛(wèi)生資源。由于市場機(jī)制是供求、價格、競爭等要素之間的相互聯(lián)系和制約，有人在追求競爭與效率的過程中，忽視了藥品的質(zhì)量特性，淡化了對我國藥學(xué)的深入研究。所以，在藥學(xué)服務(wù)、單劑量配方制、個體化用藥等方面缺乏總結(jié)和創(chuàng)新，在藥學(xué)監(jiān)護(hù)、治療藥物監(jiān)測等方面，則是實實在在明顯落后于西方發(fā)達(dá)國家。

由于我國知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)體系不完善以及監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)工作不到位等，醫(yī)藥科研工作者相互保密，導(dǎo)致研究課題重復(fù)，缺乏交流。很多醫(yī)藥企業(yè)鉆國家政策的“空子”，相互無償仿制、重復(fù)生產(chǎn)同一品種的藥品。其后果是不能有效利用有限的人力、財力和醫(yī)藥衛(wèi)生資源，嚴(yán)重影響科研單位、科研人員的積極性和創(chuàng)造性。

2.3 功利化思想的制約

我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項基本原則是以人為本，把維護(hù)人民健康利益放在第一位。有些人的功利化思想比較嚴(yán)重，唯利是圖，甚至圖財害命，不把藥學(xué)研究當(dāng)成一回事。例如，2013年8月29日中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》報道，他巴唑（甲巰咪唑片）對甲狀腺亢進(jìn)療效好、費(fèi)用低，但市場價格低，無人愿意生產(chǎn)，市場斷藥，“救命藥”喊“救命”。又如，2013年12月19日中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》報道，因盛傳四川某企業(yè)生產(chǎn)的“泰利旺”飲料對白血病兒童具有神奇療效，使該品牌飲料在廣州市南方醫(yī)院的售價約為市場價190倍，該院醫(yī)護(hù)人員卻佯裝不知。再如，2013年8月6日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在官方網(wǎng)站上通報了陜西省富平產(chǎn)科副主任張叔俠等6名醫(yī)護(hù)人員涉嫌拐賣新生嬰兒事件的處理結(jié)果。

醫(yī)院原本是救死扶傷的重要場所，是患者獲得健康體魄的神圣殿堂，卻因醫(yī)護(hù)人員的功利思想變成“傷天害理”的“地獄”。藥品原本是用于預(yù)防、治療疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能，規(guī)定有適應(yīng)證、功能與主治、用法和用量的特殊商品，但某些醫(yī)藥科研人員卻片面、過分夸大其保健作用。如前一時期，有“專家”稱六味地黃丸和逍遙丸是由純天然藥材精制而成，無任何毒副作用，致使部分不明真相的群眾把這些藥品當(dāng)做禮品送人。

上述種種現(xiàn)象或事件充分表明，制約我國藥學(xué)發(fā)展的主要因素不是資金不足、技術(shù)落后，而是缺乏具有社會主義核心價值觀的藥學(xué)人才。

3 清醒認(rèn)識我國藥學(xué)的發(fā)展方向

在醫(yī)藥科技飛速發(fā)展的今天，既不能固步自封、夜郎自大，也不能崇洋媚外，而應(yīng)崇尚科學(xué)、尊重人才、開拓創(chuàng)新。發(fā)展我國藥學(xué)，人才是關(guān)鍵，制度是保障。

3.1 培養(yǎng)藥學(xué)人才

在藥學(xué)教育中，一定要緊密結(jié)合我國實際，不斷深化教育改革[9]，正視我國藥學(xué)自身的特點(diǎn)，揚(yáng)長避短，樹立民族自信心，不斷優(yōu)化課程體系和知識結(jié)構(gòu)。比如中藥院校加強(qiáng)基礎(chǔ)化學(xué)、中藥成分分離與檢測、中藥主成分藥理等知識的學(xué)習(xí)；西藥院校增加遺傳藥理、藥物遺傳、人類基因組、人類遺傳多態(tài)性、藥物基因組、治療藥物檢測、個體化用藥、整體藥學(xué)監(jiān)護(hù)等知識的學(xué)習(xí)。

在藥學(xué)實踐中，要破除功利化思想，樹立以人為本的思想，消除醫(yī)藥界金錢主義、醫(yī)風(fēng)腐化等現(xiàn)象；構(gòu)建產(chǎn)、學(xué)、研一體化教學(xué)體系，縮短藥學(xué)教育與實踐之間的距離，加大科技攻關(guān)力度[10]。例如，在經(jīng)典的CYP450、轉(zhuǎn)運(yùn)體、受體等方面的研究基礎(chǔ)上，爭取在離子通道分子、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路分子、細(xì)胞周期與生長因子、轉(zhuǎn)錄因子等方面的研究能夠乘勢跟進(jìn)。再如，將現(xiàn)代科技手段用于中藥及其制劑的深層次研究，改變“中醫(yī)藥不重視實驗、不利于傳播、難以復(fù)制”的局面，為全面推動我國藥學(xué)的快速發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

3.2 完善醫(yī)藥管理制度

我國已出臺了七十余部涉及醫(yī)藥領(lǐng)域的法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《中華人民共和國藥品管理法》《中華人民共和國廣告法》《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》《中國執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)道德準(zhǔn)則》等，但效果不盡如人意，這就要求我們進(jìn)一步完善醫(yī)藥制度，如加大對醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)人員教育管理力度等。

[1]李淑媛.藥學(xué)綜合知識與技能[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

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[4]趙衛(wèi)紅，黃玉鳳，劉敏.我院住院藥房實行單劑量配方制的幾點(diǎn)體會[J].藥學(xué)實踐雜志，2007，25（4）：247-249.

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[6]張馨月.個體化用藥的發(fā)展現(xiàn)狀、存在問題及解決路徑探析[J].齊魯藥事，2012，31（12）：719-721.

[7]周淦，郭棟，周宏灝.醫(yī)科院?！盎?qū)颉眰€體化用藥教學(xué)現(xiàn)狀經(jīng)驗及發(fā)展策略[J].中南藥學(xué)，2011，9（9）：716-717.

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